Resume Chf 5ldw

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA TN ”A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG IGD RSUD WATES KULON PROGO

Disusun Oleh : FITRIA PERMATA SARI NIM: PN.17.0075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Resume Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan Pada Tn ”A” Dengan Diagnosa Medis CHF (Congestive Heart Failure) Di Ruang Igd Rsud Wates Kulon Progo

Resume Asuhan Keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada Hari/tanggal: .................................................

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

........................................

FITRIA PERMATA SARI

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Nuryeti Syarifah, S.Kep, Ns., M.Med.E

IDENTITAS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT No. RM

: 5950XX

Diagnosa Medis

: CHF

Nama

: TN “A”

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 4-02-1997

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Sumber informasi

: Pasien&keluarga

Alamat

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

: Pengasih

P5

GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual muntah di sertai demam sejak 1 hari sebelum kerumah sakit. Pasien mengatakan sesak nafas, terengah engah. Riwat PPOK dan CHF Mekanisme Cedera : Tidak ada Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik tanpa keluhan Diagnosa Keperawatan 1.

AIRWAY Jalan Nafas : √ Paten Obstruksi

:  Lidah

 Tidak Paten

Kriteria Hasil :

 Cairan  Benda Asing √ N/A

Vesikuler Snoring Gurgling

Suara Nafas :

PRIMER SURVEY

Keluhan Lain : Tidak terdapat keluhan dibagian airway

Diagnosa Keperawatan 1. Inefektif pola nafas b/d

BREATHING Gerakan dada : √ Simetris

 Asimetris

Kriteria Hasil :

Irama Nafas

: √ Cepat

 Dangkal

Pola Nafas

:  Teratur

√ Tidak Teratur

Retraksi otot dada : √ Ada : √ Ada

Sesak Nafas

Stridor  N/A Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw

 Normal

 N/A

Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … …

 N/A

Keluhan Lain : RR : 26 x/mnt Pasien mengeluh sesak nafas, pernafasan cuping hidung, dispnea

CIRCULATION Nadi

: √ Teraba  Tidak teraba

Sianosis

:  Ya √ Tidak

CRT

: √ < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan

:  Ya √ Tidak ada

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan di bagian circulation

Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d nefektif perfusi jaringan b/ Kriteria Hasil :

Intervensi : 1.

Diagnosa Keperawatan 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …

PRIMER SURVEY

DISABILITY Respon

:  Alert  Verbal  Pain  Unrespon √Normal

Kesadaran

: √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS

: √ Eye 4

Pupil

: √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada

√ Verbal 5

√ Motorik 6

 Tidak Ada

Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat Periksa kesadaran dann GCS tiap

Keluhan Lain : Tidak terdapat keluhan dibagian disability

Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … …

EXPOSURE Deformitas :  Ya √ Tidak Contusio :  Ya √ Tidak Abrasi :  Ya √Tidak Penetrasi :  Ya √ Tidak Laserasi :  Ya √Tidak Edema :  Ya √Tidak Keluhan Lain: Tidak terdapat keluhan dibagian exposure

SECONDARY SURVEY

Kriteria Hasil :

Kriteria Hasil :

Intervensi : 1. Perawatan luka Heacting

ANAMNESA

Diagnosa Keperawatan 1. Regimen terapeutik inefektif b/d … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien datang ke RSUD dengan keluhan mual (+) muntah (+) di sertai demam sejak 1 hari sebelum kerumah sakit. Pasien mengatakan sesak nafas, terengah engah. Riwayat PPOK dan CHF

Kriteria Hasil :

Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman atau obat-obatan

Intervensi : 1.

Medikasi : Pasien mengatakan hanya minum obat PCT dan obat rutin yang diberikan ketika selesai mondok 5 hari kemaren. Nama obat yang diberikan saat mondok pasien mengatakan lupa. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga mengatakan pasien riwayat PPOK dan CHF Makan Minum Terakhir: Makan terakhir di rumah saat siang sebelum kerumah sakit tetapi di muntahkan kembali, minum terakhir sebelum ke RSUD. Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengatakan tidak tahu kenapa seperti ini, hanya saja yang ia rasaakan adalah kelelahan. Tanda Vital : BP : 109/75 mmHg HR : 120x/menit S: 36.50c RR : 26x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan 1.

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil :

Inspeksi

: Jejas (-) edema (-)

Palpasi

: Pembesaran kelenjar tiroid (-) nyeri (-) Intervensi : 1.

SECONDARY SURVEY

Dada: Inspeksi

: Dada semetris, jejas -

Palpasi

: Otot bantu nafas (+), pernafasan cuping hidung

Perkusi

:

Auskultasi :Jjantung s1 s2 reguler, bunyi tambahan (murmur), paru dispnea Abdomen: Inspeksi

: Simetris, asites (-), jejas (-), ikuti gerakan nafas

Palpasi

: Nyeri (-)

Perkusi

: Tympani (+)

Auskultasi : Peristaltik (+) Pelvis: Inspeksi

: Jejas (-) edema (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi

: Jejas (-) edema (-), ekstermitas lengkap

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Punggung : Inspeksi

: Jejas (-) edema (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Neurologis : Kesadaran CM, Keadaan umum lemah, CRT < 2 detik, orientasi orang, tempat dan waktu baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosa Keperawatan 1.

EKG :

Kriteria Hasil :

Sinus takikardi Right Axis Deviation Biventricular Hypertrophy

Intervensi : 1.

ST abnormality possible subendocardial ischomia (inferior) S Wwave inversion possible myacrdial ischemia (inferior)

Tanggal Pengkajian : Jam

:

Keterangan

:

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG : Fitria Permata Sari

Informasi Tambahan 1.

2.

3.

Masalah Keperawatan yang ditemukan di UGD a.

Penurunan curah jantung

b.

Ketidakefektifan pola nafas b.d

Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif yang diberikan a.

Pemasangan o2 nasal 3lpm

b.

Pemberian nebulizer dengan 2 fentolin

c.

Pemasangan iv plag

d.

Injeksi ranitidine 1 amp

e.

Injeksi ondansentrom 1 ampl

f.

Injeksi furosemid 2 amp jam 00.30

g.

Injeksi furosemid 1 amp jam 07.02

h.

Injeksi ondansentrom 1 amp jam 07.02

Penyuluhan Kesehatan untuk pasien dan keluarga (jika pasien tidak dirawat) 1. Menyarankan untuk pasien istrahat cukup 2. Menyarankan untuk megurangi aktifitas berlebihan karena akan memperberat kerja jantung 3. Minum obat teratur sesuai arahan dokter 4. Kontrol rutin sesuai jadwal, jika sebelum jadwal kontrol terdapat keluhan segera periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. 5. Menyarankan keluarga untuk tetap menjaga kestabilan kondisi pasien untuk tetap dalam keadaan yang stabil dan menghindari reaksi kebahagian dan kesedihan yang berlebih ( jangan terlalu senang dan jangan terlalu sedih)

ANALISA MASALAH

No

Data Fokus DS: pasien mengatakan lemas, mual (+) muntah (+). Pasien mengatakan mungkin karena keletihan beraktifitas

Problem Penurunan curah jantung

Etiologi

Ketidakefektifan pola nafas

Hiperventilasi

DO: Nadi: 120x/menit, auskultasi terdengat murmur jantung, perubahan EKG (sinus takikardi), dipsneu, CRT >2 detik, pasien tampak pucat, akral dingin. DS: Pasien mengatakan sesak nafas, terengah engah DO: RR: 26x/menit, pola nafas tdk teratur, Spo2: 98%, dispnea, menggunakan otot bantu pernafasan, irama nafas cepat.

A. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Status jantung paru (0414)

Intervensi (NIC) Perawatan jantung (4040)

Setelah dilakaukan tindakan keperawatan selama 1. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik 1 kali pertemuan diharapkan kecukupan volume maupun psikologis sesuai kebijakan penyedia darah yang dipompakan dari ventrikel dan layanan kesehatan pertukaran karbondioksidaserta oksigen pada 2. Pastikan tingkat aktifitas yang tidak tingkat alveolar dapat teratasi dengan kriteria membahayakan curah jantung hasil: 3. Instruksikan pasien tentang pentingnya melaporkan bila merasakan nyeri dada No Indikator A T 4. Memonitor tanda tanda vital 1 Irama jantung 2 3 5. Memonitor EKG 2 Tekanan nadi 2 4 6. Monitor sesak nafas, kelelahan 3 Intoleransi aktivitas 2 4 7. Identifikasi pasien dan keluarga dalam mengelola stres klien 4 kelelahan 2 4

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Status Pernafasan (0415)

Intervensi (NIC) Monitoring Pernafasan (3350)

Setelah dilakaukan tindakan keperawatan 8. Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan selama 1 kali pertemuan diharapkan proses kesulitan bernafas. keluar masuknya udara keparu-paru serta 9. Monitoring suara nafas tambahan seperti ngorok pertukaran karbondioksida dan oksigen di atau mengi alveoli dapat teratasi dengan kriteria hasil: 10. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penirunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan. Indicator A T Frekuensi Pernafasan 3 4 Terapi Oksigen (3320) Irama Pernafasan 3 4 Saturasi oksigen 3 4 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan 3. Monitor aliran oksigen 4. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen

C. Implementasi & Evaluasi No Dx 1

Hari,Tanggal

Implementasi Perawatan jantung (4040) 1. 2. 3. 4.

Memonitor tanda tanda vital Memonitor EKG Memonitor sesak nafas, kelelahan Memastikan tingkat aktifitas yang tidak membahayakan curah jantung dengan cara menyarankan agar pasien lebih tenang dan rileks agar kerja jantung tidak berat 5. Menginstruksikan pasien tentang pentingnya melaporkan bila merasakan nyeri dada 6. Mengidentifikasi pasien dan keluarga dalam mengelola stres klien agar tidak memperparah kerja jantung 7. Menyarankan klien untuk secara rutin mengecek pasien baik secara fisik maupun psikologis sesuai kebijakan penyedia layanan kesehatan

Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga DS: Pasen mengatakan akan lebih menjaga emosi dan aktifitas nya. Dan keluarga ju mengatakan akan lebih menjaga anak nya agar tidak terjadi kekambuhan dengan menjaga ketabilan stres anak dan katifitas anak dengan membatsi aktifitas yang memberatkan si anak. DS: Nadi: 120x/menit, RR: 24x/menit, Spo2: 98%, auskultasi terdengat murmur jantung, perubahan EKG (sinus takikardi), dipsneu, CRT <2 detik, pasien tampak stabil, akral hangat, irama nafas normal

A: Tujuan Teratasi No Indikator 1 Irama jantung 2 Tekanan nadi 3 Intoleransi aktivitas 4 kelelahan P: Pertahankan Intervensi Hentikan intervensi

A 2 2 2 2

T 3 4 4 4

C 3 4 4 4

No Dx 1

Hari,Tanggal

Implementasi Monitoring Pernafasan (3350) 1. Memonitoring kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas pada pasien. 2. Memonitoring suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi 3. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penirunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan. Terapi Oksigen (3320)

DS: Pasen mengatakan sudah tidak sesak nafas setelah di berikan terapi selama beberapa jam di ruang IGD DS: Telah diberika posisi setengah duduk Telah diberikan terapi o2 3lpm RR: 24x/menit Spo2: 98% Dispnea (-), menggunakan otot bantu pernafasan (-), irama nafas normal, pola nafas teratur

1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan A: Tujuan Teratasi meninggikan posisi tempat tidur bagian atas. Indicator 2. Memberikan oksigen tambahan seperti yang Frekuensi Pernafasan diperintahkan (o2 nasal 3lpm) Irama Pernafasan 3. Memonitor aliran oksigen ( tambah jika diperlukan Saturasi oksigen sesuai anjuran dokter) 4. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi P: Pertahankan Intervensi oksigen Hentikan intervensi

TINDAK LANJUT Pulang / pindah ke

: Pulang

Transportasi pindah

: Kendaraan pribadi

Kondisi

: Membaik

Paraf Nama

Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga

A 3 3 3

T 4 4 4

C 4 4 4