Rencana Kerja Tim Manajemen Mutu 4p1ht

RENCANA KERJA TIM MANAJEMEN MUTU 2017

UPT PUSKESMAS CARINGIN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR TAHUN 2017 0

BAB I

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan

yang

berkualitas

merupakan

cerminan

dari

sebuah

proses

yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi Puskesmas Caringin tahun 2017, yaitu “Terwujudnya Kecamatan Caringin, sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”, maka Puskesmas Caringin berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta keselamatan pasien dan pegawai Puskesmas Caringin. Pembentukan tim manajemen mutu merupakan usaha dari Puskesmas Caringin untuk mencapai visi Puskesmas Caringin tersebut. Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Caringin, baik dari segi pelayanan maupun istratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil rencana kerja tahunan kepada Kepala Puskesmas. Tahun 2017 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu Puskesmas Caringin, berupa pelaksanaan audit internal pada istrasi, pendaftaran dan program TB-Paru. Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim mutu melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2017 setiap 6 bulan. Tim PMKP menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang telah disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.

B. TUJUAN

1

Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas caringin, sehingga “Terwujudnya Kecamatan Caringin, sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”. Baik segi pelayanan maupun istrative

C. SASARAN 1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit Kesehatan Perorangan) 2. Petugas istratif ( Tata Usaha )

2

BAB II TIM AUDIT INTERNAL A. SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS CARINGIN 2017

II. Lingkup Audit NO 1

POKJA

UNIT

TAHAP YANG DIAUDIT

istrasi Kepegawaian dan Infrastruktur

2

UKP

LINGKUP PENILAIAN Kesesuaian dengan standar

Input

akreditasi Puskesmas

Puskesmas

Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2 dan

Caringin

Permenkes 75 tahun 2014

Pendaftaran

Proses

Pelayanan pendaftaran sesuai SOP Pendaftaran

3

UKM

TB Paru

Output

Capaian target 2017

III. Objek Audit -

Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

-

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

-

Capaian kinerja pelayanan

IV. Jadwal Pelaksanaan Audit 2017 dan Rencana Kegiatan Audit (lihat lampiran) V. Metoda Audit: Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen VI. Kriteria audit: -

Standar akreditasi Puskesmas (kriteria 2.1.2 dan 2.2.2)

-

Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014

-

SOP yang prioritas

-

SK PUSKESMAS CARINGIN NOMOR 445/27.

Prioritas Mutu dan Kinerja Puskesmas VII. Instrumen audit: a.

Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

/SK/PKM-CAR/2017 tentang Penetapan Indikator

B. MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2017 NO

KEGIATAN

1

2

BULAN 1

2

3

4

5

6

7

8

KET 9

10

Pembentukan TIM mutu Puskesmas

2

Membuat rencana kerja tahunan tim mutu

3

Menyusun pedoman mutu puskesmas

4

Pembuatan SK Kebijakan Mutu

V

5

Pembuatan SOP terkait Mutu

V

6

Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan Pedoman Mutu

V

7

Melakukan penggalangan komtmen mutu dan kinerja

4

V

V V

Dalam staff meeting

V

8

Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan dan merekap isinya ke buku umpan balik

v v v v v v v

9

Membuat Jadwal Audit Internal

v

10

Menyusun Instrumen Audit Internal

v

11

Melakukan Audit Internal Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL

12

3

1

12

11

v

v

v v

v

v

v v

v

v

Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu untuk dianalisa dan disusun RTL

NO

KEGIATAN

1

2

13 14

15

16

Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien * Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait keselamatan pasien*

21 22 23 24 25 26

5

6

7

8

KET 9

10

11

12

3

4

v v v v v v v

v V

*jika ada

v v v v v v v

v V

*jika ada

Analisa dan penyusunan rekomendasi tindak lanjut penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

v

V

Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan Survey kepuasan pelanggan

20

4

V

16

19

3

v

Pertemuan Tim Mutu

18

2

Penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis, sasaran keselamatan pasien dan perilaku petugas pemberi layanan klinis

17

17

BULAN 1

v v v v v v v v v

Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan pelanggan Pertemuan Tinjauan Manajemen Membuat Rencana Kaji Banding Melakukan Kaji banding Menganalisa hasil kaji banding Membuat RTL Hasil Kaji Banding Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding Mengevaluasi RTL yang dilakukan Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2017

v V

v v

v

v

V

v v v v v v c v

RTM 1 : Juni 2017 RTM 2 : Desember 2017

C. RENCANA KERJA TIM PMKP 2017 Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Caringin. Kegiatan tim PMKP meliputi kegiatan rutin dan kegiatan insidentil: 1. Kegiatan rutin - Penilaian kinerja mutu layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4 Desember -

2017. Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien tiap 6 bulanyang dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4

-

Desember 2017. Penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni

-

2017 dan 4 Desember 2017 Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis, capaian sasaran keselamatan pasien, dan penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis dilakukan pada tanggal 17 Jni 2017 dan 18 Desember 2017 sebelum tinjauan manajemen, untuk kemudian hasilnya dibawa pada Rapat Tinjauan Manajemen tanggal 21

2.

Juni 2017 dan 21 Desember 2017. Kegiatan insidentil - Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di Puskesmas -

Caringin yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien. Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan

-

pasien bersama dengan unit terkait Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di Puskesmas Caringin

I.

NO

MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2017

KEGIATAN

1

2

3

4

BULAN 5 6 7 8

9

10 11 12

1

Penilaian kinerja mutu layanan

V

V

2

klinis Penilaian capaian sasaran

V

V

3

keselamatan pasien Penilaian perilaku petugas

V

V

3

pemberi layanan klinis Pencatatan kejadian terkait

V V V V V

V V V V

V

V

4

keselamatan pasien* Pemantauan tindak lanjut

V V V V V

V V V V

V

V

kejadian terkait keselamatan pasien* *jika ada kejadian II.

INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN) terlampir

III.

FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL) terlampir

IV.

PELAPORAN KEGIATAN PMKP Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab manajemen mutu dalam pertemuan tim mutu. Setiap 6 bulan, ketua tim PMKP melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien yang ada kepada penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu. Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama dengan laporan tahunan kegiatan manajemen mutu Puskesmas Caringin.

BAB III PENUTUP

Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin memerlukan dukungan dan partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Caringin dalam pelaksanaannya. Melalui rencana kerja peningkatan mutu Puskesmas Caringin diharapkan Visi Puskesmas Caringin 2017 dapat tercapai. Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin 2017 disusun.

Caringin, 15 April 2017 Menyetujui, Kepala Puskesmas Caringin

Penanggung Jawab Manajemen

Mutu

dr. Tjetjep Surjana

drg. Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004

NIP. 198501062012112001

LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2017

Mengetahui,

Caringin, 15 April 2017

KepalaPuskesmas Caringin

Penanggung Jawab Manajemen Mutu JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017

UNIT KERJA YANG DIAUDIT

JAN FEB

MA AP R R

UKP

MEI

TIM AUDIT 196106121990031004

LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

JULI

PENDAFTARAN

UKM



JUNI

SARANA PRASARANA DAN KEPEGAWAIAN Ernawati, Dewi Purnamasari,Neng Yusi S.

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

drg. Tjetjep Surjana

PENDAFTARAN

R T M I

TB PARU

Neng Yusi S, Dewi Purnamasari

TB PARU

Ernawati, Neng Yusi S.

Neng Yusi S, Dewi Purnamasari

NIP. 198501062012112001

R T M II

drg.Retno Wulandari NIP.

UNIT

TUJUAN

SASARAN AUDITOR AUDIT (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) - Kelayakanba Ernawati ngunan puskesmas Neng Yusi S. - Kelengkapan sumber daya manusia

STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Standar akreditasi puskesmas 2.1.2 dan 2.2.2

Observasi dan Daftar pertanyaan Wawancara

22 Mei

Ketaatan pada Ernawati SOP Pendaftaran Dewi Purnamasari Menilai hasil Cakupan TB Neng Yusi S pelaksanaan Paru pelayanan TB Dewi Paru (UKM) Purnamasari

SOP Pendaftaran

Observasi, Daftar pertanyaan wawancara dan telusur dokumen

23 Mei

20 September

Target penilaian Wawancara dan Daftar pertanyaan kinerja telusur dokumen Puskesmas 2017

19 Juli

18 Oktober

ISTRASI Menilai & persyaratan KEPEGAWAIAN gedung dan ketenagaan puskesmas sesuai standard penilaian akreditasi PENDAFTARAN

TB PARU (UKM)

Menilai proses pendaftaran

METODE

INSTRUMEN AUDIT

TGL TGL AUDIT I AUDIT II

Mengetahui,

Caringin, 15 April 2017

Kepala Puskesmas Caringin

Penanggung Jawab Manajemen Mutu

drg. Tjetjep Surjana

drg.Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004

NIP. 198501062012112001

KET

LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ISTRASI DAN MANAGEMAN 2017 KRITERIA Input

Proses

Output

INDIKATOR

TARGET

Adanya daftar urut kepangkatan karyawan

Ada

Adanya Pengaturan internal puskesmas

ada

Pengistrasian cuti lengkap

100%

Ketepatan kenaikan pangkat

85%

Ketepatan waktu pelaporan bulanan

100%

LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP 2017

NO 1

PELAYANAN Pendaftaran dan Rekam medis

KRITERIA Input

INDIKATOR Tersedia D3 rekam medis sebagai pemberi pelayanan rekam medis Penyampaian alur pelayanan jenis pelayanan dan hak kewajiban pasien

TARGET 100%

>70%

pada pasien baru Proses

Output

2

Input Rawat Jalan Umum

Proses Output

3

Input Rawat Jalan

Proses

Gigi Output

Waktu tunggu pendaftaran

< 10 menit

Waktu tunggu rekam medis

< 15 menit

Penggunaan kartu baru pada pasien lama Tersedia Dokter Dengan Sip Yang Berlaku Pelayanan dilakukan oleh dokter Waktu tunggu rawat jalan Peresepan obat sesuai formularium Tersedia Dokter Gigi Dengan SIP Berlaku Pelayanan Gigi Dilakukan Oleh Dokter Gigi Waktu tunggu rawat jalan Penanganan karies dentin sesuai SOP

0%

100% 90% <30 menit 100% 100% 90% < 30 menit 100%

Tersedia Bidan PONED Dan Dokter 4

Input

PONED Dengan Izin Praktek Yang

Proses

Berlaku Pelayanan Di Poned Dilakukan Oleh Bidan Yang Berkompeten

PONED Penatalaksanaan pasien pre-eklampsia

Output

dengan MgSO4 Kejadian kematian ibu karena persalinan

100%

100%

100% 0%

Tersedia Dokter Dan Perawat Yang Input

5

Memiliki Sertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS

100%

yang Berlaku Pelayanan dilakukan Oleh Dokter atau Gawat Darurat

Perawat yang Berkompeten

100%

Proses Jam buka pelayanan gawat darurat

Output

Input

6

Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka Pemberi pelayanan farmasi sesuai kompetensi, yaitu apoteker atau tenaga teknis kefarmasian. (permenkes 30

24 jam <1,5%

100%

tahun 2014) Ketersediaan formularium

Edisi terakhir 100%

Pemberian Informasi Obat Kepada Pasien

Farmasi Proses

Output

Waktu tunggu obat racikan

≤ 20 menit

Waktu tunggu obat non racikan

≤ 15 menit

Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Obat

Input

7

Tersedia Tenaga Analis atau Asisten Analis Pelayanan Laboratorium Dilakukan

Laboratorium

Proses

Output

Oleh Tenaga yang Berkompeten (Telah Dilatih) Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Hasil Lab

100%

100%

100%

100%

8

Input KIA

9 Layanan Gizi

Proses

yang Berlaku Deteksi ANC resiko tinggi Ibu hamil resiko tinggi yang terdeteksi

Output

tertangai cepat dengan konsultasi

Input

SPOG Tersedia Nutrisionis Sebagai Pemberi

Proses Output

10

Rawat Inap

Tersedia Tenaga Bidan Dengan Izin

Input Proses Output

Layanan Gizi Pasien gizi buruk dan gizi kurang tertangani di gizi klinik Pasien drop out gizi buruk Tersedia dokter penanggung jawab rawat inap Kejdian phlebitis Kejadian pulang atas permintaan sendiri

100% 90% 100%

100% >80% 0% 100% <2% <5 %

ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM PMKP

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ______________________________ 2017 No

Target yang tak tercapai

Analisa penyebab

Rekomendasi rencana tindak lanjut

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ______________________________ 2017 No

Target yang tak tercapai

Analisa penyebab

Rekomendasi rencana tindak lanjut

Caringin,

2017

Ketua Tim PMKP

LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2017 INSTRUMEN AUDIT ISTRASI Nama unit yang diaudit

: istrasi Puskesmas Caringin

Auditor

: Ernawati, Neng Yusi S

Auditee

: Wawan Purnamawan

Waktu pelaksanaan

: 22 Mei 2017

Instrumen Audit

: Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2

No 1

Kriteria audit 2.1.2

Daftar Pertanyaan Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan permanen? Apakah bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain? Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat?

2

2.2.2

Apakah dilakukanan alisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan? Apakah tenaga yang ada telah sesuai analisa kebutuhan tenaga?

Fakta

Temuan

Rekomendasi

lapangan

audit

audit

INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS Nama unit yang diaudit

: Pendaftaran dan Rekam Medis

Auditor

: Ernawati, Dewi Purnamasari

Auditee

: Eli Gustriani

Waktupelaksanaan

: 23 Mei 2017

Instrumen Audit

: SOP Pendaftaran

No 1

Kriteria audit

Dokumen Daftar Pertanyaan

Observasi

/ Rekam kegiatan

Prosedur

Apakah

pasien

Pendaftaran

mengambil

nomor

antrian berobat? Apakah pasien mengantri berdasarkan loket

umum,

anak,

Lansia/Bumil dan Gigi? Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien

dengan

memanggil

cara pasien

dengan cara memanggil nomor pendaftaran? Apakah

urut petugas

pendaftaran menanyakan kunjungan lama?

pasien baru

atau

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit

No

Kriteria audit

Dokumen Daftar Pertanyaan

Observasi

/ Rekam kegiatan

Apakah

petugas

meminta

pasien

menunjukkan Asuransi KIS/BPJS untuk pasien lama

dan

Identitas

Kartu

KTP

atau

kartu identitas lainnya untuk pasien baru? Apakah

petugas

pendaftaran

di

rawat

jalan membuatkan kartu kunjungan

baru

bagi

pasien

baru,

memasukkan

pada

computer e-puskesmas nama, jenis kelamin, umur,

tanggal

alamat,

lahir,

pendidikan,

pekerjaan, nama kepala keluarga

dan

telepon? Apakah

nomor petugas

memberikan penjelasan tentang

hak

dan

kewajiban pasien? Apakah pasien dengan TB lama

Paru

kunjungan

langsung

Pelayanan

TB

ke dan

petugas di Pelayanan TB

yang

akan

mendaftarkan

pasien

TB?

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit

No

Kriteria audit

Dokumen Daftar Pertanyaan

Observasi

/ Rekam kegiatan

Apakah petugas di unit gawat inap

darurat/rawat yang

bertugas

mendaftarkan

pasien

membuatkan

lembar

rekam medis baru untuk pasien baru, mencatat identitas pasien (nama, umur dan tanggal lahir, alamat dan nama kepala keluarga) pada lembar rekam medis pasien? Apakah

petugas

membuatkan

data

identitas pasien yang bersangkutan,nama, jenis kelamin, pasien umum/asuransi KIS dan nomor

Asuransi

KIS/BPJS? Apakah mencatat

petugas data

kunjungan pasien pada buku



jalan? Apakah

rawat petugas

mencatat nomor kartu KIS

dan

identitas

pasien yang terdaftar sebagai anggota pada lembar khusus KIS dan meminta tangannya? Apakah

tanda petugas

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit

No

Kriteria audit

Dokumen Daftar Pertanyaan

Observasi

/ Rekam kegiatan

menarik retribusi dari pasien

umum

sesuai

perda

yang

dengan berlaku? Apakah

mempersilakan

petugas pasien

menunggu di pelayanan yang dituju? Apakah

petugas

melaksanakan pelayanan dengan pelayanan berlaku?

sesuai standard yang

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit

INSTRUMEN AUDIT KESLING Nama unit yang diaudit

: UKM-kesling

Auditor

: Dewi Purnamasari, Neng Yusi S

Auditee

: Wawan Purnamawan

Waktu pelaksanaan

: 20 Juli 2017

Instrumen Audit

: Target kinerja Kesling 2017

No 1

Kriteria audit

Dokumen DaftarPertanyaan

Observasi

/ rekam kegiatan

Capaian

Bagaimana cakupan

indikator

pengawasan rumah

kesling

sehat? Bagaimana cakupan pengawasan sarana air bersih? Bagaimana cakupan pengawasan jamban? Bagaimana cakupan pengawasan SPAL? Bagaimana cakupan pengawasan Tempat tempat umum (TTU)? Bagaimana cakupan pengawasan tempat pengolahan makanan (TPM)? Bagaimana cakupan

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit

pengawasan industri? Bagaimana cakupan klinik sanitasi Indikator kinerja apa yang tidak tercapai? Mengapa indikator tersebut tidak tercapai? Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator kinerja tersebut?

INSTRUMEN AUDIT TB PARU Nama unit yang diaudit

: UKM-TB PARU

Auditor

: Ernawati, Niknik Lesnawatingsih

Auditee

: Riska Yuliawati

Waktu pelaksanaan

: 21 Agustus 2017

Instrumen Audit

: Target kinerja TB Paru 2017

No 1

Kriteria audit

Dokumen DaftarPertanyaan

Observasi

/ rekam kegiatan

Capaian

Bagaimana cakupan

indikator

penemuan pasien baru

kesling

TB BTA positif? Bagaimana cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif? Indikator kinerja apa yang tidak tercapai? Mengapa indikator tersebut tidak tercapai? Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator kinerja tersebut?

Fakta

Temuan

Rekomendas

lapangan

audit

audit