Quemadura Fiinal Imprimir c6w1z

Contenido INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 6 CAPAS DE LA PIEL .................................................................................................................. 7 INERVACIÓN ........................................................................................................................ 11 ANEXOS DE LA PIEL.............................................................................................................. 11 FUNCIONES DE LA PIEL ........................................................................................................ 13 ETIOLOGÍA ........................................................................................................................... 15 QUEMADURAS TÉRMICAS ................................................................................................... 15 QUEMADURAS POR RADIACIONES...................................................................................... 19 Radiodermitis .......................................................................................................................... 19 Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnéticas ..................................................... 19 Quemaduras diatérmicas ........................................................................................................ 19 Radiaciones ultravioleta .......................................................................................................... 19 Quemaduras por láser............................................................................................................. 19 Radiaciones infrarrojas............................................................................................................ 19 Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnéticas ..................................... 20 QUEMADURAS POR FRIO .................................................................................................... 20 Definición ................................................................................................................................ 20 Tipos de lesiones ..................................................................................................................... 20 Lesión sin congelación ......................................................................................................... 20 Lesión con congelación ....................................................................................................... 21 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................... 21 Síntomas .................................................................................................................................. 22 Clasificación diagnóstico-evolutiva ......................................................................................... 22 Grado I ................................................................................................................................. 22 Grado II superficial .............................................................................................................. 22 Grado II profundo ................................................................................................................ 22 Grado III ............................................................................................................................... 23 Tratamiento............................................................................................................................. 23 MEDIDAS GENERALES.......................................................................................................... 23 MEDIDAS SEGÚN AEP (Asociación Española de Pediatría) ................................................. 23 Definición ................................................................................................................................ 25 Tipos de quemaduras por electricidad.................................................................................... 26

Fisiopatología .......................................................................................................................... 27 Clínica ...................................................................................................................................... 29 Manifestaciones Cardiovasculares .......................................................................................... 29 Manifestaciones Neurológicas ............................................................................................ 30 Manifestaciones en la Piel................................................................................................... 32 Manifestaciones Vasculares ................................................................................................ 33 Manifestaciones Respiratorias ............................................................................................ 34 Manifestaciones Renales..................................................................................................... 34 Manifestaciones Gastrointestinales .................................................................................... 35 Manifestaciones Músculo – Esqueléticas............................................................................ 36 Manifestaciones Oftalmológicas ......................................................................................... 36 Manifestaciones Auditivas .................................................................................................. 37 Manifestaciones Bucales y en Mucosas .............................................................................. 37 Manifestaciones en el Embarazo ........................................................................................ 37 TRATAMIENTO......................................................................................................................... 39 Medidas Generales.............................................................................................................. 39 Medidas Específicas ............................................................................................................ 39 Tratamiento de las quemaduras graves .................................................................................. 41 QUEMADURAS POR QUÍMICOS ................................................................................ 42 Definición ................................................................................................................................ 42 Fisiopatología .......................................................................................................................... 43 Clasificación de compuestos químicos: ................................................................................... 44 Tratamiento inicial .................................................................................................................. 53 TRATAMIENTO LOCAL SECUNDARIO ....................................................................................... 56 QUEMADURAS POR AGENTES BIOLOGICOS ....................................................... 58 Prevención:.............................................................................................................................. 59 Tratamiento:............................................................................................................................ 59 Profundidad............................................................................................................................. 62 Extensión ................................................................................................................................. 65 Localización ............................................................................................................................. 66 TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO IN SITU ........................................................................ 68 MANEJO AMBULATORIO ......................................................................................................... 69 MANEJO HOSPITALARIO.......................................................................................................... 70 Reanimación hídrica ................................................................................................................ 70

Analgesia ................................................................................................................................. 72 Nutrición.................................................................................................................................. 73 Bibliografía .................................................................................................................................. 75

Ilustración 1 Quemadura de pies .................................................................................................. 6 lustración 2 Quemaduras en Pediatria.......................................................................................... 7 Ilustración 3. Piel gruesa de planta del pie ................................................................................... 7 Ilustración 4. Piel fina del abdomen ............................................................................................ 10 Ilustración 5. Piel gruesa de la planta del pie.............................................................................. 10 Ilustración 6. Inervacion Cutánea................................................................................................ 11 Ilustración 7. Anexos de la piel.................................................................................................... 12 Ilustración 8. Glándula sebácea asociada a su folículo piloso..................................................... 12 Ilustración 9. Porción secretora y porción inicial del conducto excretor de la glándula sudorípara ecrina ........................................................................................................................ 13 Ilustración 10. Quemaduras ........................................................................................................ 14 Ilustración 1 Quemaduras por frio .............................................................................................. 22 Ilustración 2Corriente Continua .................................................................................................. 25 Ilustración 3 Corriente Alterna .................................................................................................... 25 Ilustración 4 Relámpago .............................................................................................................. 26 Ilustración 6 Reanimación IAM ................................................................................................... 30 Ilustración 8 Manifestaciones Neurológicas ............................................................................... 31 Ilustración 9 Manifestaciones Neurológicas ............................................................................... 31 Ilustración 11 Manifestaciones de la Piel .................................................................................... 33 Ilustración 12 Manifestaciones Vasculares ................................................................................. 33 Ilustración 15 Manifestaciones Renales ...................................................................................... 35 Ilustración 19 Manifestaciones Oftalmológica........................................................................... 36 Ilustración 20 Manifestaciones en el Embarazo ......................................................................... 37 Ilustración 24 Quemadura por fósforo blanco ............................................................................ 42 Ilustración 25 Clasificación de los Compuestos Químicos .......................................................... 45 Ilustración 26 Quemadura por amoniaco ................................................................................... 45 Ilustración 27 Quemadura química con Ácido Crómico (acido sulfúrico + dicromato de potasio ..................................................................................................................................................... 47 Ilustración 28 Quemadura producida por el Fenol ..................................................................... 48 Ilustración 29 Quemadura con Hidróxido de Sodio .................................................................... 49 Ilustración 30 Lesión causada tras a exposición hidrocarburo ................................................... 50 Ilustración 31 Quemadura grave del ojo por amoniac................................................................ 51 Ilustración 32 Quemadura por fósforo blanco ............................................................................ 52 Ilustración 33 Origen Vegetal ...................................................................................................... 58 Ilustración 34 Paciente que sufrio picadura de alacran, observandose edema de miembrtos inferiores ..................................................................................................................................... 59 Ilustración 35 Lesiones por picadura de Physalia Physalis de 10 días de evolución. .................. 59 Ilustración 36 Quemaduras de Salvarios ..................................................................................... 61 Ilustración 37 Regla de los nueve ................................................................................................ 65 Ilustración 38 REGLA DE LOS 9 (Comparativa entre adulto y niños ............................................ 65 Ilustración 39 Método de Lund y Browder ................................................................................. 66 Ilustración 44 Criterios de Hospitalización .................................................................................. 74

Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS EGRESOS HOSPITALARIOS DE QUEMADURAS POR PROVINCIAS EN EL ECUADOR, INEC .....................................................................Error! Bookmark not defined. Tabla 2 MORTALIDAD POR LOS AGENTES CAUSALES DE QUEMADURAS MORTALIDAD POR LOS AGENTES CAUSALES DE QUEMADURAS ..........................................Error! Bookmark not defined. Tabla 3. DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE S QUE ACUDIERON AL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FF.AA. AÑO 2010 .....................................Error! Bookmark not defined. Tabla 4. DISTRIBUCIÓN POR DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE QUEMADOS DURANTE LOS AÑOS 2004-2008, DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FF.AA. ..................................................................................Error! Bookmark not defined. Tabla 5. Etiologia de las quemaduras.......................................................................................... 15 Tabla 6. Clasificacion de las quemaduras térmicas ..................................................................... 16 Tabla 7. Alteraciones sistémicas ................................................................................................. 17 Tabla 8 Correlación entre intensidad de amperios y efectos sistemicos .................................. 28 Tabla 9 Manifestaciones Cardicas ............................................................................................... 30 Tabla 10 Manifestaciones Neurológicas ..................................................................................... 32 Tabla 11 entidades de desarrollo tardío asociadas a secuelas ................................................... 32 Tabla 12 Manifestaciones Vasculares ......................................................................................... 34 Tabla 13 Manifestaciones Respiratorias ..................................................................................... 34 Tabla 14 Manifestaciones Renales .............................................................................................. 35 Tabla 15 Manifestaciones Gastrointestinales ............................................................................. 35 Tabla 16 Manifestaciones Musculo-Esqueleticas ....................................................................... 36 Tabla 17 Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos ................. 38 Tabla 18 Evaluación de la Víctima por Rayos a la isión en el Hospital ................................ 39 Tabla 19 Criterios de Amputación en Quemaduras Eléctricas .................................................... 41 Tabla 20 Escalas de categorización de Profundidad de Quemaduras......................................... 62 Tabla 21 CLASIFICACIÓN DEL DR. FORTUNATO BENAIM ............................................................ 63 Tabla 22 QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICA, DR. DAVID FERJ B., 2009. Pag 852 .................. 64 Tabla 23 Tabla de Valoración de Lund y Browder ....................................................................... 66 Tabla 24 Formulas de Cristaloides .............................................................................................. 70 Tabla 25 Formulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados .. 71 Tabla 26 Aplicación de Coloides .................................................................................................. 72 Tabla 27 Requerimientos acorde a la ASC quemada .................................................................. 73

Ilustración 1 Quemadura de pies

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras se pueden definir como un trauma prevenible, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones; las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas. Las quemaduras en la población infantil constituyen un verdadero problema de salud pues aparte de que el riesgo de morir del niño quemado es mayor que el del adulto, las lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales durante toda la vida; desde el punto de vista http://www.cirujanopediatra.cl médico son lesiones relativamente frecuentes que requieren de tratamiento multidisciplinario para lograr la recuperación y mejorar la sobrevida de los pacientes consumiendo una gran cantidad de recursos durante un tiempo prolongado, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas retractiles. Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consultas en Servicios de Urgencia.
 Estas lesiones en la mayoría, constituye un no deseado por el niño y la familia, siendo el escenario evento absolutamente más común el hogar del niño, con agentes etiológicos como agua, instrumentos culinarios y fuego, con incidencia mayor en los niños menores de 2 años. Debido a la importancia que tiene esta patología frecuente en la población infantil, debemos saber que lo más importante, es que se trata de un problema en el cual la prevención juega un rol fundamental, la cual la conseguimos fácilmente mediante educación y sensibilización de la población general.

lustración 2 Quemaduras en Pediatria

http://entrepadres.imujer.com

La piel es el órgano más grande del cuerpo ya que representa el 16 % del peso corporal, siendo en la envoltura que separa el medio interno del ambiente, siendo indispensable para la homeostasis del organismo. La piel tiene un doble origen embrionario, la epidermis procede del ectodermo y la dermis del mesodermo. CAPAS DE LA PIEL EPIDERMIS Capa externa, cuya acción principal es proteger contra acciones lesivas del medio, y contra pérdida de líquidos. La superficie externa de la piel se caracteriza por la presencia de finas arrugas o pliegues. La mayor parte de las células de la epidermis sufren queratinización, es decir diferenciación en células aplanadas ricas en queratina, en el estrato córneo denominándose queratinocitos. (Geneser, 1998) Está constituido por un epitelio estratificado formado por varias capas de queratinocitos, que se encuentran en constante renovación (ciclo completo de renovación en 100 horas). Las capas epidérmicas de la profundidad a la superficie son: a) Basal, b) Espinosa, c) Granulosa y d) Córnea. La célula basal tarda 31.5 días Ilustración 3. Piel gruesa de planta del pie

Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España. Editorial Médica Panamericana

a) CAPA BASAL: Constituida por células de tipo columnar y núcleo en la base, ordenadas en forma empalizada, esta capa está formada únicamente por una hilera de células, firmemente unida a la membrana basal, contiene melanosomas pigmentados que han sido transferidos del melanocito y fagocitados por las células basales. Aquí se encuentran las células con mayor capacidad mitótica, conformados por células heterogéneas 10% son células madre de larga vida y fase S corta; estas se dividen y producen dos células hijas; una que se diferenciará y actuará como como una célula amplificadora en tránsito y otra que permanece basal. La tercera subpoblación comprende el 5-10% de las células y son diferenciadas post-mitóticas, que expresan tempranamente marcadores K10 e involucrina. b) CAPA ESPINOSA:

También llamada capa de Malpighi. Constituye el mayor volumen de la epidermis y se distribuyen en varias hileras entre la capa basal y la granulosa. Inicialmente poliédricas, progresivamente se tornan más planas a medida que migran a la superficie. Poseen grandes bandas de filamentos de queratina. Entre las células espinosas se encuentran estructuras semejantes a espinos llamadas desmosomas que constituyen puntos mecánicos de unión y los espacios entre ellas constituyen la vía de comunicación fisiológica. c) CAPA GRANULOSA: Las células espinosas al aplanarse desarrollan gránulos en su citoplasma, dando origen a esta capa; los gránulos representan el estado activo de la queratinización y están constituidos por queratohialina (filamentos intermedios de queratina). Las anomalías estructurales en los gránulos o su ausencia son características de algunos desórdenes de queratinización, como la psoriasis. Los gránulos lamelares, en la interfase con las células cornificadas, depositan su contenido al espacio intercelular en forma de discos, que posteriormente se reordenan en forma de láminas, formándose la barrera de lípidos en la unión entre la capa granulosa y la capa cornificada, creando un sello hidrófobo cuya función es reducir la pérdida de agua de la piel e impedir el movimiento de compuestos polares.

d) CAPA CÓRNEA: Las células que proceden de la capa granulosa súbitamente sufren una transformación, que consiste en la pérdida de su núcleo y prácticamente todo el contenido celular exceptuando los filamentos de queratina y matriz de filagrina. Ofreciendo a la piel

protección mecánica y una barrera contra la perdida de agua y penetración de sustancias solubles del medio ambiente, las proteínas de alto peso molecular y alto contenido de uniones disulfuro, cuyas uniones son de tipo quelante, son las responsables de este fenómeno y comprenden el 80% del total de las células cornificadas y el resto lo forman probablemente la filagrina. La capa lúcida consiste en una zona de transición entre la capa granulosa y la capa córnea, solo presente en las palmas y en las plantas, donde el espesor de estas estructuras es mayor que en el resto de la superficie cutánea. MEMBRANA BASAL O UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA Posee cuatro componentes: a) la membrana plasmática de las células basales, b) lámina lúcida, c) lámina densa y d) región de la sublámina densa. En la piel normal la unión dermoepidermica es responsable de la cohesión entre la dermis y epidermis para mantener ancladas ambas estructuras. Sirve de soporte a la epidermis, determina la polaridad y crecimiento de las células y dirige la organización del citoesqueleto de las células basales: permite el desarrollo de señales o eventos morfogenéticos durante el desarrollo y cicatrización de las heridas y sirve como una barrera semipermeable. OTROS TIPOS DE CÉLULAS a) Los melanocitos, que suponen alrededor del 10% de las células epidérmicas y que son las células encargadas de la síntesis de melanina, pigmento que da color a la piel y protección frente a los rayos ultravioletas (UVA). b) Las células de Langerhans, que son células provenientes de la médula ósea, emigradas a la piel y que forman parte del sistema inmunitario. Participando la piel como la defensa inmunitaria. c) Las células de Merkel, son células sensoriales, situadas en el estrato basal y an con terminaciones de neuronas sensoriales para transmitir información de tacto. (Falabella, Dermatología , (2009)) DERMIS La dermis es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia y elasticidad. Está formada básicamente de tejido conectivo fibroelástico. La matriz extracelular contiene una elevada proporción de fibras, no muy compactadas, de colágeno (>75%), elastina y reticulina. Es un tejido vascularizado que sirve de soporte y alimento a la epidermis. Constituye la mayor masa de la piel y su grosor máximo es de unos 5 mm.

Histológicamente, se divide en dos capas, que desde el exterior al interior son: 1) La capa papilar recibe ese nombre por la presencia de proyecciones hacia el interior de la epidermis, Ilustración 4. Piel fina del abdomen

Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España.

Estas proyecciones se denominan papilas dérmicas y se alternan con los procesos interpapilares de la epidermis. En las papilas se encuentran las asas capilares (sistema circulatorio) que proporcionan los nutrientes a la epidermis avascular. La capa papilar también contiene numerosas terminaciones nerviosas, receptores sensoriales y vasos linfáticos. Ilustración 5. Piel gruesa de la planta del pie

Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España.

E1 flujo sanguíneo de la piel está controlado por mecanismos complejos. El diámetro de los vasos de la microcirculación cutánea puede ser modificado por un número elevado de factores, cuya coordinación e integración funcional son sólo parcialmente conocidas. El sistema simpático proporciona una rica inervación vasoconstrictora a los vasos cutáneos. Juega un papel particularmente importante en la regulación del flujo sanguíneo, a través del aumento o disminución del tono de la musculatura vascular. La piel posee una gran cantidad de receptores que representan el punto de partida de muchos reflejos capaces de variar el grado de contracción de la musculatura vascular.

El flujo sanguíneo de la piel se modifica al variar la temperatura ambiental, modificaciones que son reguladas por mecanismos centrales. Estos a su vez responden a los cambios de la temperatura de la sangre que los irriga con una reducción o aumento del tono simpático vasoconstrictor cutáneo. La vasodilatación cutánea, que se produce al aumentar la temperatura ambiental, depende sólo parcialmente de la disminución del tono simpático.

INERVACIÓN Corre a cargo de dos bloques de terminaciones nerviosas que según su estructura da lugar a dos tipos de inervación: 



Inervación Sensitiva: a través de terminaciones nerviosas correspondientes a nervios del sistema nervioso periférico que son los encargados de inervar las glándulas, los músculos asociados al pelo y también a especializados que están rodeados por una controlar el calibre de los vasos sanguíneos regulando con ello el flujo de la sangre. Inervación a través de terminaciones especializadas o receptores cápsula de tejido conjuntivo y que suelen denominarse también como corpúsculos táctiles que podemos destacar: 3 Corpúsculo de Meissner--> táctil (Bravo, (2011))

ANEXOS DE LA PIEL Sección de piel mostrando la dermis y la epidermis; un pelo en su folículo; el músculo y glándulas sebáceas.

PELO:

Ilustración 6. Inervacion Cutánea

Son estructuras queratinizadas situadas en casi toda la superficie de la piel (excepto palmas, plantas, labios, pezones, partes de genitales externos y extremos distales de los dedos) y que asientan en una invaginación epidérmica. Tienen dos partes claramente diferenciadas: tallo y raíz o folículo piloso. En la parte inferior de la raíz (bulbo piloso) se encuentran las células epidérmicas que dan origenal pelo y rodean a la papila dérmica que contiene capilares y nutre a las células epidérmicas. Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España

El crecimiento o ciclo vital del pelo tiene tres fases:

Ilustración 7. Anexos de la piel

1.-Fase de crecimiento o "anágeno" 80% cabello, entre 2-5 años) 2.- Fase de transición o "catágeno" (fase corta, 14 días; detención de la mitosis)3.- Fase de reposo o "telógeno (20% cabello, 3 meses; caída). Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. MadridEspaña

GLÁNDULAS SEBÁCEAS: Son glándulas holocrinas que producen lípidos que ayudan a mantener el manto hidrolipídico de la piel. Se encuentran localizadas en toda la piel excepto en palmas y plantas. Su conductor excretor desemboca en el folículo piloso. Presentan una secreción holocrina, es decir que su secreción consiste en la excreción de todo el contenido celular.

Ilustración 8. Glándula sebácea asociada a su folículo piloso

Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España.

GLÁNDULAS SUDORÍPARAS Son glándulas tubulares, que forman un glomérulo u ovillo en su extremo. Hay dos tipos: 

Ecrinas (o merocrinas): Tienen como función controlar la temperatura. Se encuentran localizadas en todo el cuerpo, habiendo una mayor cantidad en palmas y plantas. Son las responsables de la producción de sudor, cuya composición es: agua y sales (ClNa, amoníaco, ácido úrico, urea y ácido láctico). 

Apocrinas: Tienen funciones odoríferas. Se encuentran localizadas en regiones genitales y axilas. Producen una secreción que se contamina fácilmente con bacterias y produce el olor corporal característico.

UÑAS: Tienen como funciones: protección de la región distal de los dedos, defensa y "pinza" para manejar objetos pequeños. Las uñas de las manos tienen un crecimiento máximo de 3,5 mm al mes. (Falabella, Dermatología, (2009).)

Ilustración 9. Porción secretora y porción inicial del conducto excretor de la glándula sudorípara ecrina

Fuente: Geneser, F. (1998) Atlas de Histología de Geneser. Madrid-España

FUNCIONES DE LA PIEL Entre las principales funciones de la piel están: 1. Participa en la homeostasis al regular la temperatura corporal y la perdida de agua. 2. Protege contra la pérdida de agua por evaporación y contra rozamientos (por medio de la capa córnea). 3. Excreción de diversas sustancias, por medio de glándulas sudoríparas ecrinas y apócrinas y de las glándulas sebáceas. 4. Función sensorial, recepción de mensajes del medio ambiente. 5. Acción protectora contra rayos ultravioleta, por medio de la melanina

Ilustración 10. Quemaduras

http://es.wikipedia.org/wiki/Quemadura

6. Síntesis de vitamina D, a partir de moléculas precursoras y por exposición a la luz ultravioleta. 7. Como defensa, siendo considerado un órgano inmune, ya que en ella se inicia la respuesta inmune. (Serna, 2002)

QUEMADURAS Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez sería más correcto hablar de "alteraciones térmicas en los tejidos", ya que el frío, cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) también las pueden provocar. Las quemaduras entonces, son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas. En la denominación general de quemaduras se distinguen con nombre específico cierto tipo de lesiones que, según el agente causante, adquiere características, particulares: escaldaduras provocadas por líquidos calientes, las quemaduras ígneas por la acción directa del fuego, las quemaduras provocadas por la electricidad, las corrosivas como consecuencia de ácidos o álcalis y las congeladuras producidas por el frío. (Frias., (2010))

ETIOLOGÍA Tabla 1. Etiología de las quemaduras

ETIOLOGIA DE LAS QUEMADURAS Térmicos Eléctricos

Agentes Físicos Radiantes

Agentes Químicos

Cáusticos

Agentes Biológicos

Seres Vivos

Calientes Frio Electricidad industrial Electricidad médica Electricidad atmosférica Radiodermis Radiaciones no ionizantes Quemaduras Diatérmicas Radiaciones Ultravioletas Quemaduras por láser Radiaciones Infrarrojas Quemaduras por microondas Acidos Hidrocarburos Metales Alcalis Vegetales Animales

Fuente: Aguilar, J.R. (2010). Quemaduras en la Emergencia. Málaga España. Editorial Doyma

QUEMADURAS TÉRMICAS

Definición La lesión térmica produce reacciones sistémicas y locales. La respuesta local que se manifiesta en el área de trauma térmico incluye edema, pérdida de líquidos y estasis circulatoria. La respuesta local a la quemadura no solo implica el daño directo, sino también las reacciones vasculares en el tejido circundante que contribuyen a la inflamación y edema local. (E. I. García, Manejo urgente de las quemadura en Atención Primaria, 2008)

Tabla 2. Clasificación de las quemaduras térmicas

Fuente: Aguilar, J.R. (2010). Quemaduras en la Emergencia. Málaga España. Editorial Doyma

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS TÉRMICAS

Esquema 1 .FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS TÉRMICAS

FUENTE: Quemaduras en la Emergencia. Málaga España. Editorial Doyma.

La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno

en la microcirculación con paso de líquidos, iones y

proteínas del espacio intravascular al intersticial formando edema, que se ve favorecido por la liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.6 Evaporación En condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua, en las quemaduras se multiplica por diez, debido a la pérdida del estrato dermoepidérmico.

Alteraciones sistémicas Tabla 3. Alteraciones sistémicas

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Cada agente etiológico debe ser abordado de distinta manera en el momento mismo del accidente, para evitar que su acción se prolongue agravando aún más la lesión. 1. LÍQUIDOS CALIENTES Estos, por lo general, se derraman y tienen una acción casi instantánea, que depende en gran medida de su temperatura, zona del cuerpo afectada y tiempo de acción.



ACCIONES A REALIZAR:

Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un chorro de agua fría, o colocar agua fría, ya que el frío produce vasoconstricción, calma el dolor y la acción mecánica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona. o . Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas. o Cubrir al niño con lo más limpio que se tenga a mano (pañuelo, sábana, toalla). 2. FUEGO Cuando el fuego enciende las ropas, debe evitarse que éste se propague. El aire ayuda a la combustión, por lo tanto correr agravará el peligro, lo mismo que permanecer de pie favorecerá la inhalación de calor y de gases que comprometerán el árbol respiratorio. 

ACCIONES A REALIZAR: o Si el niño está consciente y puede obedecer órdenes, pídale que se lance al suelo y ruede sobre sí mismo. (Ferj D. , (2009)).

QUEMADURAS POR RADIACIONES Valorar 7 tipos de agentes causantes, que son: Radiodermitis Son lesiones accidentales que obedecen a la aplicación de mayor dosis de lo adecuado en una exposición o la repetición con demasiada frecuencia de exposiciones medias o pequeñas. (GARCÍA, 2003) Suelen provocar quemaduras que van desde un primer hasta un tercer grado con diversos tipos de lesiones en piel y órganos internos. Los cuadros clínicos más graves pueden cursar con muerte súbita, astenia, fiebre, anemia, agranulocitosis, etc. Si bien de forma crónica pueden provocar cáncer, cataratas, leucocitos, necrosis ósea, etc. El tratamiento de las lesiones será mismo que cualquier otra quemadura, tomando suma importancia en la prevención de patologías crónicas irreversibles. (Bueno, 2010) Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromagnéticas No se conocen sus efectos en la actualidad si bien se sabe que no alteran la estructura genética de la célula y que sólo producen alteraciones bioquímicas. Las producen gran cantidad de aparatos domésticos (TV, radio, etc.). (Ferj D. , 2009) Quemaduras diatérmicas Se producen por su aplicación terapéutica y son de pronóstico grave por su tendencia a infectarse, lentitud de cicatrización y aparición de complicaciones inesperadas. Clínicamente no presentan rasgos distintos de las demás quemaduras por calor y se deben de prevenir realizando una palpación de la zona expuesta al calor. (Bueno, 2010) Radiaciones ultravioleta Tienen poco poder de penetración en el organismo y es el extremo más energético de la radiación ionizante. Cualquier material por encima de 2.000ºC emite estas radiaciones (lámparas de Hg, soldadura autógena, etc.). Puede producir lesiones en córnea, opacidad de cristalino, eritemas y cáncer de piel. El tratamiento radica en la prevención. Quemaduras por láser Produce un efecto térmico y fotoquímico y a partir de 100ºC destruye tejido. Los órganos más sensibles son córnea, cristalino y retina, aunque sobre la piel puede producir cáncer. También puede provocar electrocución, explosión o generación de gases tóxicos. (Ferj D. , 2009) Radiaciones infrarrojas Son generadas por cualquier fuente calórica o sustancia caliente (lámparas, hornos, motores en combustión, etc.). El ojo es el órgano más sensible provocando opacidad de

córnea y cristalino. Se produce con mayor incidencia en acerías, fábricas de vidrio y lugares con altas combustiones. Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnéticas Nos encontramos a diario con ellos en la vida cotidiana del hogar (electrodomésticos) y en la vía pública (tendidos eléctricos). Los mecanismos patogénicos actúan sobre el potencial de membrana y el transporte iónico de la misma alterándolo. De igual modo se habla de la actuación a nivel de cromosomas y genes (disminución de defensa del organismo y facilitador de desarrollo tumoral). Los efectos agudos como quemaduras no están descritos si bien se comentan por estar en investigación. (Bueno, 2010) QUEMADURAS POR FRIO Definición Son lesiones tisulares producidas como resultado de la exposición a temperaturas ambientales bajas. Las quemaduras por frío son difíciles de determinar en profundidad y extensión. (Hernando, 2011) La congelación o quemadura por frío es una lesión en el cuerpo causada por el frío intenso. En la mayoría de los casos, la congelación afecta a la nariz, las orejas, las mejillas, la barbilla o los dedos de las manos y los pies y puede dañar el cuerpo de forma permanente, hasta el punto de que en los casos graves incluso es necesario amputar. El riesgo de congelación es mayor en personas con circulación de la sangre reducida, personas con limitación del flujo de sangre debido a guantes o botas demasiado apretados y en personas cuyas ropas no son las adecuadas para las temperaturas extremadamente bajas. Las manos y los pies que están al descubierto son los más vulnerables. Pueden variar desde pequeñas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada (Pública, 2012) Tipos de lesiones Lesión sin congelación -

Sabañón o eritema pernio. Se produce por la exposición crónica a humedad y bajas temperaturas estas lesiones son eritematosas y ulceradas en los pies con cianosis de ortejos, que aparecen en invierno en forma de varios episodios. Se tratan evitando la exposición al frío, suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes plaquetarios, antinflamatorios tópicos y ATB en caso de infección.

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Piel de trinchera. Exposición a ambientes húmedos por largos períodos y Tº 1-10º. Tiene una fase vasoespástica y luego, hiperémica. Es autolimitada (3- 6 semanas) y solo en casos graves puede aparecer isquemia tardía.

Lesión con congelación -

-

Exposición a temperaturas menores a 2ºC, con formación de cristales de hielo intracelulares y oclusión microvascular. Las lesiones se asientan en las áreas corporales que rápidamente pierden calor (pies; manos y orejas). Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones psiquiátricas, vasculopatías periféricas, clima. Clasificación - I Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado). - II Flictenas con líquido lechoso, eritema y edema (segundo grado). - III Piel mortificada, vesículas hemorrágicas (tercer grado: sin dolor). - IV Cianosis y gangrena con compromiso de músculos y hueso. (Hernando, 2011)

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la injuria por frío clásicamente se ha dividido en cuatro fases: 1. Fase precongelamiento: secundaria al proceso de enfriamiento, previo a la cristalización de hielo. Los cambios histopatológicos son secundarios a la vasoplasticidad transendotelial y filtración plasmática. La temperatura tisular varía de los 3 a 10°C. La propiocepción se ve abolida desde los 10°C. 2. Fase de congelamiento: descongelamiento: La temperatura tisular desciende hasta el punto de congelamiento con una temperatura ambiental que varía entre los _6°C a los _15°C. Debido a la emanación de calor por parte de los tejidos la piel se congela cuando alcanza los _4°C. Sin circulación sanguínea la temperatura tisular desciende a un rango de 0,5°C/min. Una vez completamente congelado, el tejido, presenta importante poiquilotermia. La sensibilidad tisular al frió es variable, basado en el endotelio tisular, la medula ósea y el tejido nervioso. 3. Fase de estásia vascular: Esta es causa de alteraciones en los vasos sanguíneos, incluyendo espasticidad y dilatación de estos, y como consecuencia conlleva a la filtración plasmática, estasia vascular y "shunts" arteriovenosos. 4. Fase de isquemia tardía: El resultado final de la trombosis y shunts arteriovenosos es la disfunción autonómica, la gangrena y la isquemia. Lógicamente puede haber entrecruzamiento entre las diferentes fases en un mismo momento. Los cambios que ocurren durante cada fase varían según la rapidez con la que se instauró el congelamiento, la continuidad de este y la extensión de la lesión. (MCOLD, 2006)

Ilustración 11 Quemaduras por frio

Síntomas   



 



Piel pálida. Adormecimiento lesionada. Puede haber enrojecimiento, piquetes y a veces la parte congelada. En casos severos,

en

la

zona

hinchazón, sensación de intenso dolor en pueden aparecer

ampollas, parecidas a las que se Fuente: SCielo producen por quemaduras. Apariencia acartonada de la piel y color negruzco, por falta total de oxígeno de los tejidos afectados. En casos sumamente graves y no controlados a tiempo, se presenta gangrena, que es la muerte celular por la falta de irrigación sanguínea a los tejidos afectados por el frío. También se pueden presentar infecciones en las zonas afectadas. (Arias, 2011) Clasificación diagnóstico-evolutiva

Se estudia fundamentalmente la superficialidad o la profundidad de las lesiones considerando tres grados de intensidad: Congelación superficial Grado I Es la congelación parcial de la piel, presentando eritema, edema, hiperemia sin existir ampolla o necrosis. Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea. Los síntomas más frecuentes son los «pinchazos» y ardor transitorios, aunque es posible el dolor pulsátil y agudo. La curación rápida en tres o cuatro días no deja secuelas. Grado II superficial Es la congelación del espesor total de la piel, apareciendo eritema, edema importante, vesículas con líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Existe pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Pueden existir secuelas, aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días. Congelaciones profundas Grado II profundo Estas congelaciones se caracterizan por afectar todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. Aparecen ampollas violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. Como sintomatología destacamos una ausencia de sensibilidad (el tejido afectado se siente «como corcho»). Más tarde, aparecen dolores

lancinantes, ardor, dolor pulsátil, dolor agudísimo. Se produce necrosis con curación al cabo de 21 días, pero las secuelas son frecuentes. Grado III Es la congelación más grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutáneo, músculo, tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto moteado o color rojo intenso o cianótico. Por último, sequedad, ennegrecimiento y momificación. La curación es muy larga y las secuelas inevitables (AGUILAR, 2002) Tratamiento MEDIDAS GENERALES Quite cualquier prenda de vestir que esté mojada, teniendo cuidado de no rozar las áreas congeladas. Sumerja el área congelada en agua tibia (nunca caliente) hasta que la piel vuelva a tener el color y temperatura normales. La recuperación debe tomar aproximadamente 30 minutos. Arrope al niño con mantas para mantener abrigado el resto de su cuerpo. No use una fuente de calor seco para entibiar el área. No frote nieve en el área afectada. No frote ni dé masajes en el área afectada. istre acetaminofeno para aliviar las MOLESTIAS MEDIDAS SEGÚN AEP (Asociación Española de Pediatría) a) Recalentamiento acelerado por inmersión en agua a 40-42º C. b) Analgesia EV. c) No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad. d) Inhibidor de prostaglandinas AAS. e) Prevención del tétano. f) Curación con debridamiento de flictenas y tópicos. g) La cirugía se posterga hasta tener delimitada la lesión. h) Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino y antioxidantes. (Arias, 2011) Las pautas de actuación cambian según la intensidad de las congelaciones: Congelaciones superficiales: se realiza ambulatoriamente: asepsia local, AAS 500 mg/ día, vacuna antitetánica, amoxicilina + clavulánico 500 mg/8 horas/5 días, y por último, enoxaparina 0,5 mg/ por vía subcutáneal24 horas/10 días. Congelaciones profundas: se realiza hospitalariamente. Los aspectos básicos son: descartar lesiones asociadas como hipotermias, fluidoterapia con antibiótico, antitetánica, empleo de antiinflamatorios y de enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 horas. Por último, hay que recurrir a la cirugía si existe necrosis. Se debe ser paciente en cuanto a las amputaciones y realizarlas sólo en los casos de evolución muy desfavorable.

La rehabilitación adecuada se lleva a cabo con constante movilización pasiva y activa de los dedos, pudiendo incluir implantación de neuroestimulador epidural para una mejoría en fase de secuelas (disminución del dolor y mejoría de la circulación distal). (AGUILAR, 2002)

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD Definición Las quemaduras eléctricas ocurren cuando una persona es expuesta directamente a una corriente eléctrica alterna o directa. Estas pueden ser: rayos, corrientes mayores de electricidad, corto circuito, al aplicar electro-shock sin un gel que conduzca la corriente, etc. Para entender el daño causado por la electricidad, es necesario aclarar algunos conceptos básicos. (VASQUEZ, 2012) a)

Electricidad o corriente eléctrica: Es el flujo de electrones de una localización a otra, a través de un conductor.

b)

Resistencia: es la dificultad al flujo de electrones que opone un conductor. Se mide en Ohms.

c)

Conductor: materiales que permiten el flujo de electrones fácilmente. Entre ellos se cuentan metales como el cobre y el aluminio y las soluciones salinas.

d)

Aislante: material que no conduce corriente eléctrica.

e)

Tierra: conexión entre un circuito eléctrico o cuerpo conductor con la tierra.

f)

Corriente continua o directa: es el flujo de electrones en una sola dirección, producen las baterías, las pilas y las dinamos. Entre los extremos de cualquiera de estos generadores se genera una tensión constante que no varia con el tiempo, por ejemplo si la pila es de 12 voltios, todo los receptores que se conecten a la pila estarán siempre a 12 voltios (a no ser que- la pila este gastada).

g)

Ilustración 12Corriente Continua Fuente: pntic

Ilustración 13 Corriente Alterna

Corriente alterna: es el flujo bidireccional de electrones a través de un conductor, en el tiempo. El paso de electrones en una dirección y luego en otra, constituye un ciclo. Se mide en Hertz (Hz). Este tipo de corriente es producida por los alternadores y es la que se genera en las centrales eléctricas. La corriente que usamos en las viviendas es corriente alterna (enchufes). (Caballero, 2007)

Fuente : pntic

Tipos de quemaduras por electricidad 1. Relámpago:

Ilustración 14 Relámpago

Ocurren cuando el paciente es parte o se encuentra cerca de la saeta del relámpago. Es la causa más frecuente de daño por fenómenos naturales y se asocia a una alta mortalidad (20 – 30%) y morbilidad con secuelas permanentes entre los sobrevivientes (75%). El rayo es una descarga instantánea de corriente directa de voltaje extremadamente alto (tres a 200 millones de V). Los principales mecanismos de golpe por rayo son:

Fuente: medline

a) La persona es atravesada por la saeta de un rayo formando parte del circuito eléctrico (es el objeto más alto). Es la forma más grave de daño y el riesgo aumenta si la víctima transporta o usa algún objeto metálico. b) La persona se encuentra cerca de un objeto más alto (casa o árbol) que es alcanzado por un rayo y el circuito eléctrico se extiende hacia ella. (Rodríguez, 2008) 2. Corriente alterna de bajo voltaje: Un objeto conductor toca una línea de tendido eléctrico de alto voltaje. La electricidad es tendida y distribuida por tendidos eléctricos de cobre y aluminio que están aislados a través de aire. Si el espacio de aire es reducido por un conductor y la persona está en tierra cuando que el conductor se energiza la persona se lesionara. En general es menos destructiva. (Utili, 2004) o Niños que muerden cordones eléctricos con lesiones severas de boca y cara. o Persona que se conecta a tierra al tocar un objeto energizado. Por ejemplo, un refrigerador o un secador de pelo. Corriente directa Se encuentran cuando la víctima inadvertidamente entra en o con un rien energizado de un tren eléctrico mientras estada conectado con tierra. Esto produce quemaduras eléctricas y necrosis muscular. 4. Corriente alterna de alto voltaje Hay dos tipos cuando el niño muerde que produce severas lesiones en labio, cara o un adulto que se conectan a tierra mientras tocan un aparato u otro objeto energizado.

Son altamente destructivas con quemaduras severas y mioglobinuria. El PCR es menos frecuente. Fisiopatología Cuando la corriente fluye a través de un conductor, la energía se deposita en el material en forma de calor. Esta energía puede estimarse de acuerdo a la ley de Joule, donde: E: I2 x R x tiempo (Moctezuma Paz, 2012) Son muchos los factores que determinan la severidad del daño sistémico y tisular. Entre ellos tenemos:  Intensidad de corriente  Potencial eléctrico  Tipo de corriente  Resistencia de los tejidos  Duración del o  Área de o  Vía de la corriente  Compromiso multisistémico  Circunstancias ambientales Para tener una idea de la correlación entre intensidad de corriente y efectos sistémicos, observemos el siguiente cuadro: Desde un punto de vista operacional, podemos dividir la corriente en bajo y alto voltaje. El alto voltaje se define en la literatura médica como mayor a 1.000 V, no obstante, existe evidencia que el riesgo para injurias fatales aumenta exponencialmente sobre 600 V, que parece ser un límite razonable actualmente. (Rodríguez, 2008)

En términos generales la corriente de alto voltaje es más peligrosa, siendo capaz de causar mayor destrucción tisular. Sin embargo, no podemos olvidar que el bajo voltaje es más accesible a la población, constituyendo alrededor de un 60% de las lesiones eléctricas y cerca del 50% de las muertes. (Rodríguez, 2008) El tipo de corriente es otro determinante de la gravedad de la lesión porque contribuye a la duración de la exposición: exposiciones más prolongadas provocan mayor lesión debido a la producción de calor, quemaduras térmicas y posibilidad de aumento de los efectos sistémicos. En este sentido la corriente alterna es más dañina que la corriente continua o directa. (Caballero, 2007)

Esta última produce una contracción compulsiva, que tiende a expulsar a la víctima desde la fuente eléctrica. Por el contrario, la corriente alterna produce tetania, que en circuitos de 60 Hz, se observa ya a la intensidad de 10 m A, congelando la mano a la fuente de corriente. La tetania, por sí misma, puede causar fracturas escapulares y luxaciones de hombro

Tabla 4 Correlación entre intensidad de amperios y efectos sistemicos

1 mA 16 mA 20 mA 100mA 2 amperios 15/20 amperios

Escasamente perceptible Máxima corriente en promedio puede a un hombre soltar el o Parálisis de músculos respiratorios Umbral de fibrilación ventricular Paro cardiaco y daño de órganos internos Fusible común o rupturas abre circuito (*)

Fuente: Caballero, 2007

(*) o con 20 miliamperios de corriente puede ser fatal. Como un marco de referencia, un fusible de circuito de casa puede estar en 15, 20 o 30 amperios.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD Clínica Anamnesis: El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia de exposición, que en algunos casos es evidente y puede ser relatada por el mismo paciente. (Rodríguez, 2008) En otras ocasiones la anamnesis es poco clara y el paciente ha sufrido PCR, inconciencia o amnesia, siendo indispensable el aporte de testigos o el personal de rescate. Operacionalmente siempre es bueno considerar la posibilidad de que individuos con muerte súbita hayan sido víctimas de un shock eléctrico. La existencia de morbilidad concomitante debe ser siempre interrogada. Características clínicas: síntomas y signos. La electricidad puede afectar prácticamente todos los sistemas, siendo sus manifestaciones de diferente gravedad y de acuerdo a los factores ya discutidos.14 La respuesta del ser humano ante las quemaduras sigue cuatro etapas cronológicas: Etapa de retirada. Se activan mecanismos inmediatos de retirada, lucha, o ambas, para quitar la exposición a agentes dañinos. Etapa de focalización del daño. Se activan mecanismos para priorizar la supervivencia corporal, dando prioridad a las regiones axiales sobre las periféricas, y a las áreas profundas sobre las superficiales. Con ello, el cuerpo da preponderancia a la supervivencia, a la función y al final a lo estético. Etapa de reparación. Se activan procesos de regeneración tisular para lograr una reparación estructural y funcional que conduzcan a condiciones lo más parecidas a las previas a la lesión. Etapa de rehabilitación física y mental. Se activan procesos para hacer que el paciente quemado y su familia se capaciten en terapias rehabilitadoras que lo reintegren a sus ocupaciones escolares o laborales. La reparación (cicatrización) de las heridas debidas a quemaduras se realiza en cinco etapas fisiopatológicas denominadas: hemostasia, inflamación, proliferación, epitelización y remodelación. Dichas etapas pueden durar días o incluso años. En cada una de las fases predominan ciertos factores de crecimiento, los cuales se resumen gráficamente en la. Por ello en años recientes se ha propuesto que en el tratamiento de los pacientes quemados se tome en cuenta la etapa fisiopatológica de las heridas. (Moctezuma Paz, 2012)

Manifestaciones Cardiovasculares El paro cardíaco es, sin duda, la principal causa de muerte por electrocución y dependerá tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente. 12 En términos generales, la fibrilación ventricular es observada más frecuentemente en víctimas expuestas a corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la CA de alto voltaje tiende a producir más asistolia, al igual que la CC. Las arritmias pueden ser vistas hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la más común de ellas es la

taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteración del ritmo (extrasístoles supra o ventriculares, FA, etc.). El IAM es una complicación infrecuente, y se verá en aquellas personas en que el circuito eléctrico es transtoráxico. (Rodríguez, 2008) Ilustración 15 Reanimación IAM

Fuente: Manual de Cruz Roja Colombiana

El sistema de conducción es altamente sensible al flujo de la corriente eléctrica. Pueden verse:

Tabla 5 Manifestaciones Cardicas

Paro cardiorrespiratorio secundario a fibrilación ventricular y/o paro respiratorio. Arritmias: TSV- Extrasístoles ventriculares- Bloqueos, etc. Alteraciones inespecíficas del ECG.: del seg. ST y onda T. Roturas miocárdicas Infarto agudo de miocardio. Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Manifestaciones Neurológicas Es el compromiso sistémico más frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje. (Caballero, 2007) Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria (común), amnesia, agitación, confusión e incluso coma prolongado que en general es recuperable. Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias). (Rodríguez, 2008) Cuando el paso de corriente se produce a través del cráneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular. También pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como

complicación retardada y progresiva, (más frecuente que en nervio periférico), asumiendo forma de esclerosis, parálisis ascendente, mielitis transversas. Ilustración 16 Manifestaciones Neurológicas

Tomado de ADAM

Se piensa que las lesiones tardías medulares y de nervio periférico son causadas por alteraciones de perfusión, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos años del accidente y usualmente son irreversibles. Los nervios ulnar y mediano son los más comprometidos, probablemente, por el o de la corriente con la superficie palmar de la muñeca. Podemos observar también lesiones de plexo, especialmente braquial y síndromes de atrapamiento (túnel carpiano, túnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.). (Caballero, 2007) Ilustración 17 Manifestaciones Neurológicas

Fuente: Biolaster

Existen también desórdenes autonómicos secundarios a shock eléctrico, siendo los más vistos, la causalgia y la distrofia simpática refleja. Estas quemaduras comprometen el SNC y la medula espinal; con los siguientes síntomas:

Tabla 6 Manifestaciones Neurológicas

Pérdida de conocimiento / Amnesia Coma Convulsiones Edema o hemorragias cerebrales (generalmente su presencia se asocia a secuelas) Hemiplejía Neuropatía periférica (por daño directo y por injuria por calor; generalmente con rápida recuperación) Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Las siguientes entidades son de desarrollo tardío y se asocian a secuelas:

Tabla 7 entidades de desarrollo tardío asociadas a secuelas

Parálisis ascendentes Sección incompleta Mielitis transversa Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Manifestaciones en la Piel El o con la corriente eléctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y cráneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisáceas. (Rodríguez, 2008) Es importante el concepto que la aplicación de las reglas para calcular el porcentaje de superficie corporal usada en quemaduras térmicas, puede subestimar el daño tisular subyacente y, por ende, el manejo local, la reposición de fluidos y la morbimortalidad. Esto es especialmente válido en quemaduras por alto voltaje.

Ilustración 18 Manifestaciones de la Piel

Fuente: direcguty

Manifestaciones Vasculares La corriente eléctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formación de aneurismas, estas dos en forma más tardía. Este extenso daño vascular es capaz de ocasionar síndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de daño muscular profundo es variable y no siempre clínicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias. Los síndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor desproporcionado al tamaño de la lesión, eritema, cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad. (Rodríguez, 2008)

Ilustración 19 Manifestaciones Vasculares

Fuente: cirugclin

Esto puede ser difícil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razón, la medición de presión intracompartimental, será usualmente necesaria para decidir una fasciotomía oportuna. (Caballero, 2007) La trombosis arterial tardía, puede aumentar el área de tejido lesionado que requiera remoción, por lo cual es una práctica común retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los días y con intervenciones como fasciotomías. Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo tétanos y gangrena gaseosa.

Tabla 8 Manifestaciones Vasculares

Trombosis arterial y venosa Aneurismas arteriales. Roturas arteriales. Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez. Manifestaciones Respiratorias El shock eléctrico puede ser causa de paro respiratorio por contracción tetánica de los músculos respiratorios (bajo voltaje) o por despolarización de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situación puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonías aspirativas, en el contexto de un paciente con pérdida de conciencia.10Es infrecuente que se produzca edema de la vía aérea superior, pero puede haber quemaduras térmicas y lesiones por inhalación, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por químicos como PBC que existen en aislantes y transformadores eléctricos u ozono que es producido por coronas y arcos. (Rodríguez, 2008)

Tabla 9 Manifestaciones Respiratorias

Derrame pleural / Hemoneumotorax Neumonitis Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Manifestaciones Renales La mioglobinuria y hemoglobinuria (ésta menos frecuente), pueden conducir a insuficiencia renal aguda, complicación que debe ser siempre investigada, especialmente en lesiones de alto voltaje. (Caballero, 2007)

Ilustración 20 Manifestaciones Renales

Fuente: Dialren

Tabla 10 Manifestaciones Renales

Acidosis láctica Oliguria / Albuminuria / Hemoglobinuria IRA. provocado por daño directo de la electricidad y/o precipitación tubular de la mioglobina Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez

. Manifestaciones Gastrointestinales Lesiones intraabdominales deben sospecharse cada vez que un paciente presente quemaduras de la pared abdominal, ya que muchas veces, la misma quemadura limita el examen físico. También la historia de caídas o trauma contuso puede asociarse a lesión intraabdominal. El íleo puede ocurrir secundario a lesión neurológica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas y debe plantearse compromiso intraabdominal si tarda más de 48 horas en resolverse. Las lesiones reportadas por accidentes eléctricos, van desde necrosis de vesícula biliar, estómago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnóstico, en general ha sido tardío (dos semanas) o necrópsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha. (Caballero, 2007)

Tabla 11 Manifestaciones Gastrointestinales

Nauseas y vómitos Dolor abdominal Ileo paralítico Ulceras por stres y hemorragias intestinales Pancreatitis necrotizante. Perforación intestinal Colecistitis gangrenosa Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Manifestaciones Músculo – Esqueléticas Las lesiones osteomusculares, pueden ser una complicación frecuente de víctimas de electricidad, debido a caídas por pérdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa índole, como al efecto mismo de corriente de alto voltaje que puede llevar, incluso, a la amputación de por quemaduras. La contracción tetánica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresión de la columna toráxica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores).

Tabla 12 Manifestaciones Musculo-Esqueleticas

Cuadro similar al Crush Sme. (síndrome de aplastamiento), con necrosis muscular extensa, liberación de mioglobina y ascenso de K. Contracciones musculares tetánicas, que pueden provocar fracturas por compresión y luxaciones articulares. Síndromes compartimentales. Fuente: Dres: Fiorentino J.A., Sheehan G., Roig Ros., Huaier F.D., Neira P Departamento de Urgencias. Hospital de Niños Ricardo Guitierrez.

Manifestaciones Oftalmológicas La más frecuente complicación ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses después de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras térmicas y bilaterales por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a través de los ojos o cráneo. Se piensa que podría deberse al calentamiento de los lentes oculares por energía radiante (arco eléctrico). También puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje. Ilustración 21 Manifestaciones Oftalmológica

Fuente: Oftalmotex

Manifestaciones Auditivas Si el oído o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito eléctrico, pueden ser dañadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo. Puede ocurrir hemorragia en el tímpano, oído medio, cóclea y aparato vestibular. La pérdida de audición es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tardía como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas).

Manifestaciones Bucales y en Mucosas Pueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos eléctricos. El arco de corriente produce temperaturas de hasta 2.500 °C. Generalmente son unilaterales y comprometen la comisura labial, lengua y el arco alveolar. La complicación más temida es la hemorragia tardía de la arteria labial, que ocurre más o menos cinco días después del accidente, cuando se produce la caída de la escara de la quemadura. Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad facial y mandibular, alteración del crecimiento dentario y trastornos del habla. (Moctezuma Paz, 2012)

Manifestaciones en el Embarazo Es controvertido el hecho de que un shock eléctrico pueda conducir a muerte fetal o daño, ya que el líquido amniótico es un excelente conductor de electricidad. (Rodríguez, 2008) Ilustración 22 Manifestaciones en el Embarazo

Fuente: Tocogenic

Los primeros casos publicados, reportaron una incidencia alta de muerte fetal (11/15), lo que no ha sido repetido en estudios prospectivos posteriores (estudio posterior de 31 embarazadas víctimas de electricidad, comunicó que 28 habrían tenido nacimientos de niños normales, comunicándose un solo aborto). Así, si bien el riesgo parece ser bajo, sería recomendable observar al menos 24 horas a una embarazada y a su hijo después de haber sufrido una lesión eléctrica. (MD J. F., 2012)

Tabla 13 Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in " por Dra. Elizabeth Gourbiére de la Electricité de , Service des Studes Médicales Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por: Asistolia / fibrilación ventricular Inhibición del centro respiratorio cerebral Sepsis, Fallo Orgánico Múltiple (muerte tardía) Lesiones Cardio-Respiratorias: Arritmias - Cambios en presión arterial Daños Miocárdicos (Infartos) Disfunción Cardiaca Edema Pulmonar - Síndrome de Distrés Respiratorio Lesiones Neurológicas/ Psiquiátricas: Pérdida de conocimiento / Coma Amnesia / Ansiedad / Confusión / Afasia / Convulsiones Alteraciones electroencefalográficas Daños al cerebro / cerebelo Perestesias / Debilidad / Parálisis (temporal) parcial o completa en afectados Síndromes Dolorosos / Neuropatías Lesión Médula Espinal / Parkinsonismo Trastornos del Sueño y la Memoria Trastornos de la concentración Depresión Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fácil, fobias a tormentas Trastornos de Estrés pos-traumático Signos Cutáneos de Quemaduras: Puntos de entradas / salidas pequeñas, figuras puntiformes (lesión típica) o con collares metálicos (típico) Lineal superficial Flash Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomónico en tronco, brazos y hombro Vestimentas, Zapatos: Explosión, Fragmentación, derretimiento... Traumas Contusos [explosión]: Contusión, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hígado, intestino...) Raramente; Fracturas (cráneo, columna cervico-espinal, extremidades) Lesiones auditivas y oculares: Rotura de la membrana timpánica (Típica) Sordera / Tinnitus / Vértigo Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Daño Corneal Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis óptica Cataratas

TRATAMIENTO Medidas Generales Las quemaduras eléctricas requieren una llamada inmediata a los paramédicos. Si es posible, apague la corriente eléctrica de su fuente (como desconectar un cable o apagar el interruptor de circuito). Con frecuencia, simplemente apagar el aparato por sí mismo no detendrá el flujo de electricidad. Si no se puede apagar la corriente, use un objeto no conductor, como una escoba o silla de madera, alfombra, o tapete de goma para empujar a la víctima lejos de la fuente de la corriente. No use un objeto húmedo o metálico. Si es posible, párese sobre algo seco y que no sea conductor, como una alfombra o periódicos doblados. No intente rescatar a la víctima cerca de cables activos de alto voltaje. Una vez que la víctima está libre de la fuente de electricidad, se revisan sus vías respiratorias, respiración y pulso, y si es necesario, se comienzan los esfuerzos de resucitación cardiopulmonar. Se cubre a la víctima con una sábana para mantener el calor corporal y los pies se elevan por encima de la cabeza. No se debe aplicar hielo, mantequilla, o ungüentos. Cualquier paciente con una quemadura eléctrica debería ser llevado al hospital para evaluación adicional. El tratamiento dependerá de la severidad de la quemadura y cualquier otra complicación asociada. (MD J. F., 2012)

Tabla 14 Evaluación de la Víctima por Rayos a la isión en el Hospital

ECG evolutivos, K-MB, Ecocardiografía, +/- imaginología vascular Función Renal, Mioglobinuria, K RX de Cráneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX óseos, electromiogramas RX de Tórax (ruptura de bronquios, neumotórax) RX de abdomen estándar (perforación de víscera hueca) Exámenes oftalmológicos, timpánicos y laberínticos Medidas Específicas a) La separación de la fuente eléctrica es la maniobra obvia inicial, mediante la interrupción de la corriente eléctrica y la separación del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera, materiales plásticos o sintéticos, ropas secas, un cinturón de cuero, etc. b) La resucitación cardiorespiratoria inmediata por medio de respiración boca a boca y masaje cardíaco cerrado puede salvar la vida de una persona que haya

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j) k)

l) m)

n)

o)

p)

sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un choque eléctrico de bajo o alto voltaje. Las medidas generales de reanimación y soporte incluyen la istración de líquidos parenterales para restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinámica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer. El examen clínico cuidadoso y sistemático permite definir el estado de la vía aérea, de la capacidad respiratoria, el funcionamiento cardíaco, el estado neurológico, la gravedad y extensión de las quemaduras superficiales (puntos de entrada y de salida), la estimación de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras lesiones asociadas. La historia, con datos que suministre el paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de gravedad y de pronóstico. Los datos pertinentes al tipo de la corriente, al tiempo de exposición, a las caídas de alturas, deben quedar consignadosen la historia clínica. ECG inicial y trazados secuenciales para determinar lesión cardiaca, especialmente cuando la corriente ha pasado a través deltórax; vigilar de cerca las enzimas cardíacas, aunque es necesario tener en cuenta que la K-MB puede estar elevada inmediatamente después de un choque eléctrico sin que necesariamente exista lesión del miocardio. Radiografías de tórax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido caída de postes, etc., para establecer la presencia de fracturas asociadas. La TAC está indicada cuando se sospecha lesión cerebral. Las imágenes por TAC y resonancia magnética son útiles en la valoración del daño tisular profundo. Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemático, electrolitos, nitrógeno uréico sanguíneo (BUN), creatinina, glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepáticas y cardíacas, pruebas para transfusión, orina para cuantificación de cromogeneos, albuminaria y sedimento, gases sanguíneos. La profilaxis antitetánica está indicada en quemaduras severas. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el pH sanguíneo y istrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina y mantener el pH del plasma en niveles >7.35, al tiempo que se istran líquidos abundantes para sostener una diuresis de 100-150 ml/hora en el adulto. El nivel de la presión se determina con un simple manómetro de solución salina. Estudios con radionúclidos (xenón 133, pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de áreas de necrosis tisular; pueden ser de ayuda en la definición de la magnitud de la desbridación quirúrgica o de una amputación. La arteriografía puede ser de utilidad en cuanto a determinar el grado de isquemia cuando se contempla una amputación mayor, así como a decidir sobre el nivel de la amputación. Similar utilidad puede tener el uso de la fluorescaína por vía I.V. en dosis de 15- 20 mg/kg, inyectada lentamente en un período no menor de 5 minutos, en el curso de una intervención quirúrgica mayor. La distribución e intensidad de la tinción tisular son parámetros de viabilidad. La desbridación de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirúrgico. El manejo de la herida por quemadura eléctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama, pero teniendo en cuenta que la desbridación inicial debe ser seguida, a las 24-48 horas, por una segunda desbridación, por

cuanto la magnitud de la necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estimó. (MD J. F., 2012) Tratamiento de las quemaduras graves Además de las medidas citadas, los pacientes con quemaduras de más del 15-20% de la superficie corporal necesitan otras medidas terapéuticas como son: 1. Reposición de líquidos mediante la infusión de cristaloides (solución de Ringer lactato), siguiendo las fórmulas pediátricas, de forma fraccionada y relacionando la superficie quemada con el peso y edad del niño. 2. Monitorización del paciente, control de diuresis, TA, PVC... 3. Control hidroelectrolítico. 4. Soporte nutricional, para mantener elaporte de calorías necesario. 5. Transfusión de concentrado de hematíes, para mantener el hematócrito superior al 35%. 6 . Analgesia intravenosa ,según las necesid a d e s . 7. Tratamiento con anti-H2 (ranitidina, cimetidina), para evitar el ulcus de estrés. 8. Apoyo psicológico. 9. Medidas de rehabilitación. (GARCÍA, 2003)

Tabla 15 Criterios de Amputación en Quemaduras Eléctricas

   

Durante el debridamiento y remoción de tejido muerto y desvitalizado para prevenir infección y lograr cierre temprano de la herida En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de 8% a 33% de los casos) Remoción de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y doloroso Revisión de muñones y reamputación para lograr mejoría funcional

Fuente: Rev. Cubana de Pediatria

QUEMADURAS POR QUÍMICOS Definición En la vida diaria doméstica, el hombre está permanentemente expuesto al o con compuestos tóxicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cuyo efecto en el organismo humano produce lesiones de grado variable, desde simples inflamaciones tisulares hasta lesiones tan graves que producen la muerte. El Manual Merck de productos químicos identifica 510 dentro de estos productos se individualizan 145 sustancias corrosivas, en cuyo manejo deberían observarse medidas de precaución especial para evitar su o siempre peligroso. Sin embargo, por acciones inseguras, actos temerarios, circunstancias inseguras, u ocasionales actos voluntarios, se producen quemaduras por agentes químicos y los profesionales de la salud tienen, en general, pocos conocimientos sobre los efectos de tales agentes peligrosos y escasa información de las medidas de intervención y tratamiento que deben aplicarse en caso de una lesión producida por agentes químicos peligrosos. (Rivero, 2011) Ilustración 23 Quemadura por fósforo blanco

FUENTE: (Department of Plastic Surgery and Burns, Shifa Medical Centre, Gaza Strip, occupied Palestinian territory)

Fisiopatología La primera interrogante que se plantea al tratar el tema de quemaduras por agentes químicos se refiere al por qué los agentes químicos son tóxicos para los seres vivos. Todas las proteínas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de aminoácidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada por el enrollado sobre sí mismo y la orientación espacial. La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrógenos. El o con todos los ácidos y álcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos de H+, de tal manera que se produce el “desplegamiento” de la proteína y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destrucción irreversible de ésta y la pérdida de su actividad biológica. Tal destrucción irreversible adquiere la forma de la desnaturalización o la coagulación de las proteínas. Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas y a su capacidad de producir daño, generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular por un tiempo mayor que el período en que se produce la exposición efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por químicos es que el aspecto inicial es el de una lesión superficial razón por la cual se subestima la severidad del daño. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando una grave y profunda lesión final. La severidad del daño tisular depende del mecanismo de acción del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en o con la piel, la duración de la exposición y de la resistencia del tejido a la penetración. (Sciaraffia, 2009)

Clasificación de compuestos químicos: Los productos químicos son peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14. Los compuestos inorgánicos más corrosivos son ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato de potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros. Los ácidos orgánicos más corrosivos son ácido fórmico, ácido acético, ácido tioglicólico (ambos de frecuente uso en laboratorio clínico y bioquímico), ácido ftálico y ácido fénico (también llamado fenol o ácido carbólico). Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica, sosa cáustica o lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, aminopropanol y cemento (compuesto de pH 12 que al o prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al o con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales. (FERJ, 2009)

Ilustración 24 Clasificación de los Compuestos Químicos

FUENTE: (Zanguiti. Jorge Eduardo, 2008)

Ilustración 25 Quemadura por amoniaco

Fuente: (UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. UNIDAD DE QUEMADOS.Dr. Felix Muñoz.Jefe de quemados)

LESIONES POR ÁCIDOS INORGÁNICOS. Casi todos los ácidos producen necrosis por coagulación (fenómeno autolítico se detiene precozmente por una marcada coagulación de las proteínas celulares), con escara dura, que tiende a limitar la penetración en profundidad. La coloración de la escara es un dato que ayuda a identificar el producto corrosivo. El ácido clorhídrico produce una escara gris violácea, la escara del ácido fluorhídrico es blanca y el ácido sulfúrico da lugar a una escara inicial blanquecina que vira al violáceo y finalmente pasa al negro. (GARCÍA, 2003) QUEMADURA POR ÁCIDO FLUORHÍDRICO. Por sus características corrosivas únicas es necesario describirlo en forma especial; es un ácido inorgánico débil, altamente indisociable, altamente soluble en lípidos, incoloro en solución acuosa. El ácido fluorhídrico es, probablemente, el agente más corrosivo que existe. Para uso doméstico, se encuentra presente en removedores de óxido de uso casero, abrillantadores de aluminio y soluciones de aseo extrafuertes. Las lesiones que provoca son intensamente dolorosas y se producen por un doble mecanismo: 

Efecto menor desnaturalizante proteico del ión hidrógeno, común a todos los ácidos, que destruye la piel



Efecto retardado del ión Fliberado, que atraviesa las membranas lipídicas y genera destrucción tisular progresiva durante los 7 días siguientes a la quemadura inicial.

LESIONES POR ÁCIDO CRÓMICO

El ácido crómico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinación, producción de aleaciones y de tinturas. De sus tres formas iónicas, la forma hexavalente es la más peligrosa por su gran capacidad de atravesar la membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulación celular. Tiene un efecto anestésico local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor. Rápidamente se absorbe y alcanza el torrente sanguíneo alcanzando el máximo nivel circulante a las cinco horas de la lesión cutánea. La quemadura de 1% SCQ determina la producción de insuficiencia renal aguda y quemaduras de 10% SCQ son mortales por falla multiorgánica. (MINSAL, 2007)

Ilustración 26 Quemadura química con Ácido Crómico (acido sulfúrico + dicromato de potasio

FUENTE: (Sociedad de Cirujanos de Chile Autor: Dr. Wilfredo Calderón Ortega

QUEMADURAS POR FENOL La quemadura por fenol siempre se asocia a intoxicación sistémica y sobre un 50% de los casos reportados de quemaduras por fenol tienen un desenlace fatal. El fenol produce insuficiencia renal aguda, razón por la cual es necesario forzar la diuresis y establecer un programa de hemodiálisis de urgencia ante evidencias iniciales de falla renal.

Sin perjuicio de la irrigación profusa inicial, el único tratamiento local efectivo para neutralizar el fenol es el lavado repetido de la superficie comprometida con polietilenglicol. Ilustración 27 Quemadura producida por el Fenol

FUENTE: (Asociacion Española de Cirugia Podológica, 2011)

LESIONES POR HIDRÓXIDO DE SODIO (SODA CÁUSTICA O SOSA CÁUSTICA) El hidróxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel En la piel, la exposición a polvo de hidróxido de sodio causa múltiples pequeñas quemaduras, que en el caso del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva. La gravedad de los síntomas depende de la concentración de la soda cáustica: las soluciones entre 25 y 50% causan sensación de irritación y quemadura en alrededor de tres minutos. Con soluciones al 4% (solución 1 N) la sensación de quemadura no ocurre hasta algunas horas más tarde.

La variación del daño oscila entre las lesiones eritematosas con formación de vesículas hasta úlceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales. La necrosis por coagulación y la saponificación, con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad mayor que la producida por los ácidos. (Sciaraffia, 2009) Ilustración 28 Quemadura con Hidróxido de Sodio

FUENTE: (Hospital Clinico Universidad de Chile, 2010)

QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS Sin perjuicio de las quemaduras por calor generado por la inflamación de los hidrocarburos, el o prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinación del petróleo (bencina, parafina o petróleo diesel), a través de ropas mojadas con aquellos, puede producir quemaduras de tipo químico, debido al efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel. Las lesiones se producen cuando inadvertidamente o descuidadamente se moja la ropa y ésta queda por largo tiempo en o con la piel. La profundidad de la lesión dependerá del tiempo de exposición, pudiendo alcanzar una profundidad de espesor total. Debe consignarse, además, que una alta concentración de hidrocarburos en fase de vapor puede dar lugar a la absorción de

los mismos a través de la piel, sin que ésta presente soluciones de continuidad. (Moctezuma Paz, 2012) Ilustración 29 Lesión causada tras a exposición hidrocarburo

FUENTE (Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional, publicación N.º 2011-200)

QUEMADURAS POR AMONÍACO El amoníaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en forma líquida. Su o accidental, por un mínimo de tiempo,genera lesiones cutáneas. Las lesiones se pueden producir al manipular fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales. El daño sobre la piel es producido por un doble mecanismo: por el hidróxido de amonio, que actúa como álcali corrosivo y que se genera al liberarse el amoníaco y, por congelamiento. Para controlar el efecto del amoníaco sobre la piel es necesario someter al paciente a frotado suave con agua estéril, abundante, cada seis horas en las primeras 48 horas para disminuir el pH desde 10 hasta 8. Como en la mayoría de las lesiones por químicos, la severidad de los síntomas y daño tisular depende directamente de la concentración de los iones hidróxido. La necrosis por licuefacción resulta en daño

tisular de la piel de espesor completo lo que exige de escarectomías repetidas e injertos dermoepidérmicos. (VASQUEZ, 2012)

Ilustración 30 Quemadura grave del ojo por amoniac

FUENTE: (Hospital de Clinicas, 1ra Catedra de Medicina, 2012)

QUEMADURAS POR FÓSFORO El fósforo es insoluble en agua, se inflama espontáneamente y puede explosionar si se mezcla con sustancias comburentes (oxígeno). El dolor de esta quemadura es extremo. El fósforo blanco se utiliza en muchos tipos de munición militar y en productos industriales y agrícolas. Causa quemaduras profundas básicamente por calor al inflamarse y, además, por corrosión, ya que el pentóxido de fósforo que se forma por la oxidación del fósforo es altamente higroscópico y el producto terminal ácido fosfórico, también es corrosivo y se puede mantener activo hasta por dos semanas. Clínicamente la quemadura se transforma en una placa necrótica amarillenta y fluorescente. (Rivero, 2011)

Ilustración 31 Quemadura por fósforo blanco

FUENTE: Hospital Shifa, Servicio de Quemados, 2009

QUEMADURAS POR CLORURO DE TITANIO Por su particular tratamiento, estas lesiones requieren ser descritas por separado. El agente causante de la lesión es el tetracloruro de titanio que es un componente intermedio en la producción de dióxido de titanio. Este último es un pigmento blanco inerte que se utiliza para producir plásticos, textiles y darle color a algunos alimentos. El Ti Cl4 es un líquido amarillo pálido, de olor penetrante y pH ácido. Cuando se expone al aire produce un humo blanco. Este gas al entrar en o con la piel produce ardor y dolor en las siguientes 24 h. Por su particular mecanismo de acción, el paciente afectado debe ser secado y frotado con toallas secas para eliminar la mayor cantidad de corrosivo. Sólo en ese momento se debe iniciar la irrigación.

QUEMADURAS POR LITIO Y DERIVADOS El litio es un elemento metálico alcalino, blanco plateado, químicamente reactivo, y el más ligero en peso de todos los metales.

Tratamiento evitar la inmersión en agua por la presencia de reacción térmica. (Pública, 2012) Tratamiento inicial El manejo y tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente y, potencialmente puede completarse ahí mismo. El cuidado adecuado en el lugar del accidente puede disminuir significativamente la lesión, las complicaciones y sus secuelas. Todas las quemaduras por sustancias corrosivas tienen un patrón común de tratamiento general inicial. 1. Protección del personal. Para manipular a toda persona contaminada con agentes corrosivos es necesario evitar el o de las personas que realizan el rescate y el tratamiento, con los productos que originaron el accidente. Por lo tanto, todo el personal médico debe estar protegido con anteojos de seguridad, guantes de látex, delantal de plástico y botas de goma. 2. Información. Se debe alertar al público en el área inmediata al accidente, por el riesgo de derrame de material corrosivo, evitar respirar los vapores del eventual derrame y confinar el derrame del tóxico al menor área posible para recolectarlo en contenedores y disponerlo como basura química. Si el material derramado, además es inflamable, es necesario cerrar las llaves de paso de todas las fuentes de calor. 3. Ropa del accidentado. Se debe quitar toda la ropa contaminada con los productos químicos para evitar la prolongación del o y evitar la producción de un daño tisular mayor. 4. Lavado continuo. Iniciar la eliminación del corrosivo de la superficie de la piel mediante el lavado con agua corriente lo más pronto, luego del accidente. La neutralización de los ácidos se inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el lavado,

por lo cual es necesario mantener el lavado continuo a lo menos por 20 minutos. En el caso de álcalis cáusticos, el lavado inicial se debe prolongar por 30 minutos. Como método empírico se debe mantener la irrigación hasta que la víctima tenga sensación de alivio, reducción del ardor, prurito o dolor.

5. Ampollas. Debe drenarse y desbridarse las flictenas con el objeto de remover todos los restos de material corrosivo que quede al interior de las ampollas y entre los detritus de tejidos.

6. Extensión de la lesión. Se debe estimar con la mayor precisión la extensión de la lesión, identificar la toxicidad sistémica, evaluar la presencia de o ocular y tratar las probables lesiones por inhalación del químico. 7. Antídoto. ¿Debe usarse un antídoto específico? El uso de antídoto tiene el riesgo potencial de generar una reacción exotérmica que agrega una lesión por calor a la corrosión. En consecuencia, está indicada luego de lavado intensivo con agua y realizada por profesionales que conozcan las propiedades químicas y riesgos del antídoto. 8. Acido crómico. En el caso particular de lesiones por ácido crómico, luego de la irrigación copiosa con agua, se debe usar: buffer fosfato o remojar con compresas de tiosulfato de sodio al 5%, lo cual produce dilución y convierte el ión crómico hexavalente a la forma trivalente, que es menos tóxica para el riñón e hígado; el uso de tiosulfato de sodio, como agente quelante disminuye la absorción desde la piel y el daño sistémico.

9. Ácido fluorhídrico: en el caso de las quemaduras por ácido fluorhídrico, con el objeto de detener el efecto destructor tisular del ión fluor, se han diseñado diversas estrategias: 

Infiltración subcutánea de solución de gluconato de calcio al 10%, a razón de 0.5 cc de solución por cm2 de área afectada;



Compresas impregnadas con cloruro de benzetonio, cambiadas con frecuencia;



Uso de compresas con sulfato de magnesio;



Compresas mojadas con acetato de calcio al 10%; 

istración endovenosa de sulfato de magnesio;

Aplicación tópica de gluconato de calcio al 20% en solución acuosa de dimetilsulfóxido al 50% (mejorador de penetración). De todas estas opciones ha probado ser altamente efectivo el uso de cloruro de benzalconio al 17% y el acetato de calcio al 10%. Resulta efectivo el uso de gel de gluconato de calcio al 2.5% o 5% (se prepara diluyendo gluconato de calcio en ampollas en una solución de glicerina). Para obtener un efecto terapéutico, la aplicación del gel debe iniciarse antes de las tres horas de producido el o con el corrosivo. 10. Fósforo. En el caso de las lesiones corrosivas por fósforo, sólo es efectiva la irrigación copiosa con agua. Todas las partículas identificables de fósforo deben ser extraídas y estas partículas deben ser colocadas bajo agua para evitar la ignición espontánea cuando se secan. No se debe intentar desactivar con productos químicos, ya que muchas veces genera reacciones químicas peligrosas. Aunque se ha sugerido el uso de solución de sulfato de cobre.

Todos los pacientes quemados con fósforo deben vigilarse rigurosamente, aún en presencia de superficies quemadas pequeñas. (E. I. García, Manejo urgente de las quemadura en Atención Primaria, 2008) TRATAMIENTO LOCAL SECUNDARIO La evolución natural de la lesión cutánea es la formación de una escara, su desprendimiento y formación de una úlcera secundaria que no cierra o que si lo hace, evoluciona muy lentamente (tres a seis meses) dando lugar a cicatrices deformantes y retracciones. La escarectomía debe realizarse entre el 4º y 6º día de evolución, intentando eliminar en una sesión quirúrgica todo el tejido necrótico; en este momento de la evolución, la mayoría de los agentes químicos corrosivos se han neutralizado a partir del daño tisular y de las medidas neutralizantes externas. 2. La excepción a este plazo la constituye la quemadura por ácido crómico, en que la escarectomía debe realizarse en cuanto el paciente se encuentra estable y en condiciones deenfrentar un procedimiento bajo anestesia general, en forma profiláctica, para minimizar la toxicidad general. 3. El momento escogido para efectuar el cierre de las áreas cruentas, dejada por la escarectomía, es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan poner injertos dermoepidérmicos en la misma operación de escarectomía. Otros proponen injertar al paciente en forma diferida, alrededor del sexto día post escarectomía, con el objeto de asegurar la vitalidad del área receptora y evitar el daño sobre los injertos, ocasionado por un efecto residual del agente corrosivo. 4. Desde el momento en que se estima neutralizado el agente corrosivo hasta la realización de la escarectomía y los injertos, es conveniente cubrir la superficie con un

agente antimicrobiano (sulfadiazina de plata, nitrofurazona líquida) con el objeto de retardar la colonización bacteriana local bajo la escara. (MINSAL, 2007)

QUEMADURAS POR AGENTES BIOLOGICOS Pueden ser ocasionadas por seres vivos como: Productos de origen vegetal, por ejemplo la resina de Podophyllum Productos de origen animal:

-arácnidos (loxoceles) -peces -medusas y -anémonas de mar.

Debemos mencionar que este tipo de lesión, se comporta como si fuera una quemadura producida por fricción, la cual es causada por el o con cualquier superficie dura, como carreteras, alfombras o el piso del gimnasio. Generalmente son excoriaciones y quemaduras por calor (Omar 2008). QUEMADURAS POR PRODUCTOS DE ORIGEN VEGETAL o con plantas venenosas (algunas hiedras venenosas y otras). El o con algunas plantas causa enrojecimiento, hinchazón en la piel, ampollas y picor intenso durante días o semanas después del roce con ellas. Algunas plantas producen sustancias que causan reacciones alérgicas en la piel, entre ellas mencionamos: Alcaloides, Saponinas y Resinas. (Omar, 2008) Ilustración 32 Origen Vegetal

Fuente: USFWS BayScapes Conservation Landscaping Program

Prevención: Si se va al campo, es recomendable utilizar ropa protectora fresca pero que cubra las piernas y brazos. Tratamiento: En estos casos, conviene lavar con agua y jabón inmediatamente la zona después de la exposición. Para una erupción leve, puede ser de ayuda tomar duchas frescas, aplicarse crema de cortisona o una loción de calamina . (Omar, 2008) QUEMADURAS POR PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL QUEMADURAS DE INSECTOS Los síntomas más comunes de una picadura de insectos, aunque cada niño puede experimentarlos de una forma diferente pueden incluir: Lesiones de la piel, pequeñas y elevadas, dolor o comezón, inflamación de la piel, reacciones de tipo alérgico en los

niños hipersensibles con hinchazón, lesiones en otros sitios o formación de ampollas. (Maciel) Prevención: Si se va al campo, es aconsejable vestir ropa protectora, mangas largas y pantalones largos metidos en los calcetines o zapatos, para que no dejen pasar a los insectos (Omar, 2008). Tratamiento: Se suele prescribir crema de corticoide2 veces al día durante 4 ó 10 días hasta que la inflamación y el picor cedan. También, un antihistamínico por la noche (cetirizina, loratadina, ebastina, etc.) para poder dormir sin picor (Omar, 2008).

Ilustración 33 Paciente que sufrio picadura de alacran, observandose edema de miembrtos inferiores

Fuente: Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río. jul.-set. 201. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942011000300018

QUEMADURAS DE MEDUSAS

Ilustración 34 Lesiones por picadura de Physalia Physalis de 10 días de evolución.

Fuente: Revista Clínica de Medicina de Familia. jun. 2010. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2010000200019&script=sci_arttext

Existen muchas especies de medusas. Las más habituales en el Cantábrico y el Mediterráneo sólo causan quemaduras leves. Las medusas expulsan desde sus tentáculos a una gran presión una serie de dardos o

agujas que son capaces de atravesar la piel cuando, accidentalmente, una persona roza los tentáculos de la medusa. Una vez que los dardos atraviesan la piel, se introduce el veneno. (Omar, 2008). El o con los tentáculos de las medusas causa lesiones cutáneas y, excepcionalmente, manifestaciones sistémicas. Las reacciones locales pueden ser lineales, multilineales o serpiginosas, con erupciones cutáneas persistentes (días o meses), con eritema, edema, petequias, reacciones urticariformes, incluso urticaria papular, vesículas y purito local con dolor intenso. En la especie conocida como carabela portuguesa, las lesiones cutáneas pueden evolucionar hacia formaciones queloides. (Nogué, 2000) Prevención: La primera medida preventiva consiste en no bañarse ante alerta de medusas y mucho, menos, tocarlas o acariciarlas. Tratamiento: En primer lugar, si hay restos de tentáculos pegados a la piel, deben ser retirados con guantes y pinzas, o con una toalla gruesa, evitando en todo momento el o directo de la piel con ellos. A continuación, se ha de lavar con agua salada (o suero fisiológico) el área afectada y nunca con agua dulce pues ésta rompe las células urticantes y aún picarán más. (Omar, 2008) Es importante recalcar que no se debe frotar ni tocar la zona. Finalmente, se aplica una crema de corticoide entre 2 ó 3 veces al día, un antiinflamatorio para el dolor y un antihistamínico para el picor. (Omar, 2008) Las picaduras más severas como las filarias y cubomedusas, requieren hospitalización del paciente con istración de sueroterapia, analgésicos, tratamiento local referido y corticoide IM. El verapamilo IV puede disminuir los efectos cardiotóxicos de la toxina nematocística . (Torres, 2002) QUEMADURAS DE SALVARIOS Los salvarios (también conocidos como pez araña o pez escorpión) es un miembro de la familia de los traquínidos. Sus radios espinosos, tanto de las aletas dorsales como de las pectorales, contienen una sustancia venenosa que causa, al clavarse en la piel, un dolor agudo y edema. (Omar, 2008) La picadura más habitual se produce cuando caminamos por la orilla y los pisamos. Se trata entonces de ejemplares de pequeño tamaño y no suelen inocularnos grandes dosis de veneno. Es peor cuando atrapamos con nuestro aparejo alguno de estos peces y nos pica en las manos por tratar de desanzuelarlos sin tomar las necesarias precauciones (GARCÍA, 2003) Su picadura es muy dolorosa y molesta, afecta al sistema nervioso y podemos tener cierta sensación de parálisis. Sin embargo y salvo raros casos, no suele ser grave y sus efectos desaparecen al cabo de unas horas. (GARCÍA, 2003)

Tratamiento: El primer paso consiste en limpiar la herida con suero salino para arrastrar restos de tejido y de púas. La lesión debe explorarse concienzudamente para verificar la ausencia de restos de las púas clavadas, que contienen glándulas venenosas y pueden prolongar el envenenamiento. A continuación, es conveniente aplicar calor en la zona afectada de modo que se sumerja inmediatamente el miembro herido en agua caliente: esta acción puede inactivar las toxinas de peces como el salvario, que son termolábiles. Por último, se emplea una crema con cortisona, que se aplica normalmente unas 2 ó 3 veces al día, así como un antiiflamatorio para controlar el dolor. (Omar, 2008)

Ilustración 35 Quemaduras de Salvarios

Fuente: Salud Actual Loxoceles laeta: la araña de rincón en Chile. Disponible en: http://www2.udec.cl/~lpalma/arincon.html

DIAGNÓSTICO Para un correcto diagnóstico del paciente quemado se debemos tomar a consideración una gran variedad de parámetros, tales como: Profundidad de las quemaduras Extensión de las quemaduras Localización de las quemaduras Edad del paciente Gravedad Profundidad La profundidad de la quemadura determina la evolución clínica que seguirá el proceso, la cual se puede determinar mediante diversas escalas como la del ABA (sociedad americana de quemados), Converse – Smith o Benaim, pero este ultimo es el más sencillo de aplicar y su clasificación es la más empleada en pediatría. (Ferj D. , 2009) Cada una de estas tiene elementos de observación clínica que permiten una aplicación rápida.

Tabla 16 Escalas de categorización de Profundidad de Quemaduras

BENAIM CONVERS ESMITH

DENOMINA CIÓN ABA Epidérmica

NIVEL HISTOLÓGICO

PRONÓSTICO

Epidermis

No necesita injerto Debería curar espontáneamente en 7 días sin secuelas. Deberia epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse. Habitualmente termina en injerto con secuelas estética y/o funcional Puede requerir escarectomía tangencial

TIPO A

Primer grado

TIPO AB-A

Segundo grado superficial

Dérmica superficial

Epidermis y dermis papilar

TIPO AB-B

Segundo grado profundo

Dérmica profunda

Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos

TIPO B

Tercer grado Espesor total

Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo), pudiendo llegar inclusive hasta el plano óseo

Requiere escarectomía precoz, e injerto o colgajos.

Fuente: Minsal, 2007

Con criterio práctico, esta clasificación de Benaim dará una pauta segura de la evolución que tendrá la lesión.

Tabla 17 CLASIFICACIÓN DEL DR. FORTUNATO BENAIM

Características

TIPO A (superficial)

TIPO A-B (Intermedia)

TIPO B (Total)

Aspecto Clínico

Flictenas Color Rojo Turgor Normal

↔

Sin flictenas Color blanco grisáceo Sin turgor

Dolor

Intenso

↔

Indoloro

Evolución

Regeneración

↔

Escara

Curación por

Epidermización (espontánea) Excelente

↔

Cicatrización o injerto Deficiente

Resultado estético

↔

Fuente: Minsal, 2007 PROFUNDIDAD DE QUEMADURAS

Tabla 18 QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICA, DR. DAVID FERJ B., 2009. Pag 852

Extensión

Ilustración 36 Regla de los nueve

La extensión de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del área de superficie corporal (ASC) afectada por la quemadura. Para la determinación de la superficie corporal quemada se utilizan diversos métodos dependiendo la edades del paciente es así que tenemos: la regla de los nueves, el método palmar o de Shriners y la tabla de Lund y Browder. Regla de los nueves o de PulaskyTennison Aunque no es precisamente la mas exacta en niños, es un método fácil de recordar que se usa ampliamente. Fuente: MINSAL 2007 En esta regla todas las partes del cuerpo están divididas en porcentajes de un total, en múltiplos de nueve. Para explicar la mayor área cefálica y las extremidades más pequeñas en niños, se hizo una modificación para niños menores de diez años. En los inferiores, una vez que se ha hecho el ajuste según la edad, debe tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y el resto corresponderá al muslo y la pierna, siendo el porcentaje del muslo 2% mayor que el de la pierna. (FERJ, 2009) Método palmar o de Shriners Otro método de medición es aproximar la extensión quemada calculando que el puño cerrado del niño representa del 0,8 - 1% de su ASC. El área afectada será tantas veces como esté el área de la superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado cálculo de extensión por extrapolación, que es útil cuando se trata de extensiones menores. (Sciaraffia, 2009) Método de Lund y Browder. Este es el método más exacto en niños y está diseñada para tener en cuenta los cambios en el tamaño corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor área de superficie corporal en la cabeza y la menor en los

Ilustración 37 REGLA DE LOS 9 (Comparativa entre adulto y niños )

Fuente: MINSAL, 2007

inferiores, comparada con los adultos. Los porcentajes cambian en la medida que el niño crece. (Sciaraffia, 2009) Ilustración 38 Método de Lund y Browder

Fuente: MINSAL, 2007

Localización La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. Así una lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas funcionales o estéticas: todos los pliegues de flexión, cara, manos y pies. (Boluda., 2011) Tabla 19 Tabla de Valoración de Lund y Browder

Area Corporal Cabeza Cuello tronco ant. tronco post. glúteo der. glúteo izq. Genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pié der. pié izq.

Porcentaje de Superficie Corporal Nac. - 1 - 4 5-9 10 -14 1 año años años años 19 17 13 11 2 2 2 2 13 13 13 13 13 13 13 13 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 1 1 1 1 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 5.5 6.5 8 8.5 5.5 6.5 8 8.5 5 5 5.5 6 5 5 5.5 6 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

15 años 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

Fuente: Pediatría Diagnostico y Tratamiento. Rojas E. Sarmiento F Ed. Celsus. 2003

adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

TRATAMIENTO El manejo del paciente quemado, desde su inicio, es de gran importancia, ya que junto con la gravedad de la misma, será el pilar para determinar un buen o mal pronóstico, y decidir entre un posterior tratamiento ambulatorio o su internación en un centro adecuado. Se establecerán prioridades y criterios de acuerdo al grado, extensión, agente y paciente para determinar su lugar de manejo: a) Ambulatorio (Leves) o Quemaduras de primer Grado o Quemaduras de segundo grado de menos del 10% de extensión (excepto aquellas en áreas especiales: inhalación, cara, mano, pie, periné, compromiso articular, asociada a patologías concomitantes como diabetes o traumas). o Quemaduras de tercer grado de menos del 2% de extensión. (con las mismas excepciones anteriores). b) Hospital de segundo nivel (Moderadas) o Quemaduras de segundo grado de 10 - 25% de extensión en adultos o 5 – 15% en niños y ancianos o Quemaduras de tercer grado de menos de 10% de extensión o Quemaduras de diversas causas en paciente estable y que se cuente en el establecimiento con la capacidad necesaria para su atención. c) Hospital de tercer nivel (Graves) -Unidad de quemadoso Quemaduras de segundo grado > 25% de extensión en adultos o 15% en niños y ancianos o Quemaduras de segundo grado en cráneo, cara, cara, cuello, axilas pies, genitales y pliegues que no puedan ser manejadas en el 2º nivel por no contar con el recurso necesario. o Quemaduras de tercer grado > 10% de extensión, todas las que tengan patología grave asociada, todas las eléctricas o químicas que no puedan ser manejadas en el segundo nivel por no contar con el recurso necesario. (MINSAL, 2007) La valoración del paciente quemado debe ser exhaustivo, y completo, tomando suma importancia del tiempo transcurrido desde el suceso. Los pasos a evaluarse son siguientes: A. Vías aéreas, estado circulatorio y ventilación. Como en todos los traumas, lo más importante es mantener una vía aérea permeable, controlar las pérdidas sanguíneas y asegurar la ventilación y la perfusión sistémicas. Se decidirá sobre la necesidad de intubación endotraqueal y respiración asistida. B. Medidas emergentes Enfriamiento de la quemadura. El cuidado inicial incluye la aplicación cuidadosa de solución salina fría teniendo cuidado de no producir hipotermia (no se debe aplicar en quemaduras mayores del 20% SCQ).

3. Colocar venoclisis, e iniciar reposición de líquidos. (ver Manejo Hospitalario) 4. Iniciar oxígeno si hay sospecha de intoxicación por monóxido o dióxido de carbono, o si hay quemaduras de vías aéreas, o pacientes con antecedentes de patología pulmonar o cardiaca. 5. En caso de quemaduras químicas, el aspecto principal del tratamiento es la irrigación abundante con solución salina normal, iniciada inmediatamente ocurra la lesión. El tiempo durante el cual se lava es muy importante y debe ser de media hora para los ácidos y una a dos horas para los álcalis. Si el producto químico no es hidrosoluble, como el fenol, y no se dispone de los solventes adecuados, se lavará durante largo tiempo. 6. Se ha visto que la clorhexidina es el antiséptico de elección en los pacientes quemados debido a que es activo frente a Gram + y Gram –, tiene baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior para eliminar los restos y así evitar efectos secundarios como el dolor y prurito. 7. Secar la zona de manera minuciosa, sin frotar. 8. Es conveniente retirar el vello de la zona afectada para facilitar las curas y favorecer la correcta evolución de la herida. La mejor opción es cortar el vello, no rasurar. 9. Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado o hay comprometimiento de la sobrevida del paciente. 10. El lavado de los ojos es muy importante; es muy útil hacerlo copiosamente y con un equipo de venoclisis. C. Examen físico general. Hay que descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la vida del paciente, como son traumas cerrados de tórax o de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral o de huesos largos. D. Historia clínica completa. Se debe consignar específicamente: 1. Agente causal de la quemadura. 2. Lugar en donde ocurrió la quemadura, especificando si fuere en sitio abierto o cerrado. (posible inhalación de humos) 3. Fecha y hora en que ocurrió el accidente. 4. Mecanismo del trauma térmico. 5. Estado de conciencia. 6. Dentro de los antecedentes se deberá interrogar y dejar consignado en la historia clínica: Antecedentes cardiacos, pulmonares y renales. 7. Estado de vacunación contra el tétanos. 8. Examen de la quemadura (Mª José Ledo García, 2010)

TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO IN SITU Debe retirarse a la víctima de la causa de la quemadura lo antes posible para evitar la progresión del daño tisular. El equipo de rescate debe tomar las precauciones necesarias para evitar ser afectado, especialmente en el caso de quemaduras químicas o eléctricas. Las funciones vitales deben ser preservadas. Dependiendo del ambiente, los gestos serán principalmente:

intubación, perfusión, sedación e inmovilización. La hipotermia y los traumatismos asociados deben ser siempre sospechados. Para prevenir la insuficiente renal una perfusión cristaloidea se da cuanto antes. La mayoría de las veces, una evacuación rápida es la única solución. En el caso de quemaduras por llama, se hará rodar a la víctima por el suelo, o se le cubrirá con una manta con el fin de extinguir el fuego. Después, se debe desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que puedan producir compresión o «efecto torniquete». Si la ropa estuviera adherida a la piel, será suficiente con recortar la prenda alrededor. El primer acto reflejo ante una quemadura es cubrirla con algo: pomadas, cremas, etc. Es una operación inútil y, generalmente, contraproducente. (Herrera Sánchez M, 2004) En la fase más aguda de la inhalación, la causa más frecuente de la muerte es la intoxicación por monóxido de carbono. El tratamiento in situ en ambos casos es el mismo: retirar a la víctima lo antes posible del recinto y istrar de forma inmediata oxígeno al 100%. En el tratamiento y manejo de estos pacientes, es necesario: 1. Asegurar la vía aérea (previniendo la amenaza de obstrucción). 2. En caso de lesiones más graves, o datos que nos indiquen daño progresivo, intubación y ventilación mecánica. 3. istración de oxígeno con el FiO2 alta (en principio con mascarilla) > 50%. 4. Tratamiento sintomático del broncoespasmo.

MANEJO AMBULATORIO La decisión depende de: la extensión, profundidad, localización, ausencia de afección de la vía aérea, lesión por inhalación, quemaduras eléctricas y lesiones asociadas. Además, se debe contar con una familia que pueda aprender el tratamiento y entienda la importancia de los controles. Se pueden tratar ambulatoriamente si cumplen los anteriores criterios los pacientes con quemaduras de menos de 10% de SCQ intermedias y menos de 2% profundas, de la siguiente manera:  Aplicar compresas frías en el sitio de la quemadura solo si el niño se ha quemado 30-60 minutos antes del ingreso al servicio de urgencias. Nunca se deben aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel  Escoger el analgésico que se istrará  Lavar la herida con gasas y agua estéril para remover todo tejido necrótico; se debe utilizar técnica aséptica  Secar la herida y cubrirla con un antibiótico tópico como sulfadiazina de plata o nitrofurazona. Si la quemadura es adyacente a la boca u ojos, se debe utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas  istrar toxoide tetánico, si la última dosis la recibió hace más de diez años o si el niño ha recibido menos de tres dosis

 Si las circunstancias lo permiten, las curaciones las pueden hacer los padres en la casa, siempre y cuando el nivel sociocultural y el interés por el niño permitan una adecuada instrucción en técnicas de curación: o istrar analgésico o Lavar la herida con jabón desinfectante dos veces al día. o Remover completamente la capa de crema antibiótica antes de aplicar una nueva capa. o Secar la herida y aplicar la crema antibiótica tópica formulada. o Poner gasas sobre la herida. Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se deben reducir a una vez al día. Se debe aplicar una crema emoliente para mantener húmedo el epitelio y debe advertirse que en el proceso de cicatrización puede haber prurito marcado. Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay enrojecimiento de la piel alrededor de la quemadura o si el área quemada se torna dolorosa o de mal olor; si hay secreción abundante o si hay fiebre y escalofríos. (Ferj D. , 2009) MANEJO HOSPITALARIO Este tratamiento incluye reanimación hídrica, aplicación de coloides, analgesia, nutrición y limpieza quirúrgica. Reanimación hídrica (FERJ, 2009) Una de las prioridades en el paciente quemado es el inicio de la reanimación con líquidos tan pronto como sea posible. Los niños con quemaduras que excedan 15% de ASC requieren terapia hídrica para el tratamiento del choque por quemaduras. Esta terapia con líquidos debe ser suficiente para compensar las pérdidas hídricas, suplir el déficit de sodio, restaurar el volumen circulante efectivo, proveer buena perfusión, corregir la acidosis y mejorar la función renal. Los análisis retrospectivos de los requerimientos hídricos de los pacientes quemados han permitido el desarrollo de múltiples regímenes de líquidos que se basan en la extensión de la quemadura. (Nicolás, 2010)

Tabla 20 Formulas de Cristaloides

Fórmulas de Cristaloides Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de PARKLAND

edad) En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**

BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

Tabla 21 Formulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados

Fuente: SHRINERS BURN INSTITUTE GALVESTON

SHRINERS BURN INSTITUTE GALVESTON (julia, 2010)  Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin istrar potasio  Segundo día: 4000 mL x ASC quemada (líquidos de sus- titución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento), sin istrar potasio  Tercer día: 3000 mL x ASC quemada (líquidos de sustitución) + 2000 mL x ASC (líquidos de mantenimiento). Empezar la istración de potasio: 30 mEq/ ASC/día e prefiere esta fórmula porque los ni os tienen mayor con respecto al peso que los adultos. La mitad del volumen total calculado se istra en las primeras ocho horas, contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el momento de su llegada al servicio de urgencias. El resto debe istrarse en las siguientes dieciséis horas. Se debe tener en cuenta que durante las primeras ocho horas ocurre la mayor pérdida de plasma, la cual empieza a disminuir después de doce horas. Esa es la razón por la que se istra mayor cantidad de líquidos en la fase inicial: para tratar de compensar esas pérdidas. En las siguientes dieciséis horas se necesita menor volumen de líquidos. En lo posible debe evitarse la istración de bolos que pueden aumentar el edema tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma escape al espacio intersticial. La capacidad de gluconeogénesis de los escolares y adolescentes es alta, lo que permite que estos no requieran glucosa durante las fases iniciales de la reanimación. Los lactantes y preescolares con menos de 20 kg requieren monitorización estricta de los niveles de glicemia, pues en ellos puede ser necesario el uso de glucosa de mantenimiento. Monitorización. Los líquidos que se istran y el estado del volumen intravascular deben estarse reevaluando frecuentemente durante la reanimación aguda, porque es fundamental estar seguros de cuando los intentos de reanimación han sido exitosos o fallidos. Los objetivos de la reanimación en niños quemados son:  Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad  Temperatura distal: que esté tibio periféricamente



Diuresis: que tenga mínimo 1-2 mL/kg/hora en niños menores de 30 kg y 30-50 mL/hora en los demás. (sin glucosuria)
  Exceso de bases: que se mantenga en < 2 En los niños bien reanimados generalmente hay disminución en los requerimientos hídricos después de veinticuatro horas de la lesión térmica, cuando empieza a mejorar la integridad microvascular. La istración de líquidos debe disminuirse a medida que aumente el gasto urinario.

Tabla 22 Aplicación de Coloides

ASC QUEMADA 0-30% 30-50% 50-70% 70-100%

ALBUMINA NINGUNA 0,3 mL/Kg/ASC quemada/24h 0,4 mL/Kg/ASC quemada/24h 0,5 mL/Kg/ASC quemada /24h

Fuente: Sherudan RL. Curr Probl Pediatr 1998;28(4): 118.

El coloide puede empezarse a istrar después de las primeras veinticuatro horas. El tipo de coloide recomendado puede variar, pero en la mayoría de centros se usa la albúmina al 5% isotónica. Las soluciones hipertónicas se han propuesto como una medida para disminuir el volumen de líquidos istrados y para mejorar la función miocárdica. Analgesia Los niños quemados requieren alguna forma de sedación y analgesia. El tratamiento de las lesiones térmicas necesariamente implica aliviar el dolor y el sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaña a la quemadura no solo es inhumano, sino que niega innumerables estudios sobre los efectos deletéreos del dolor, que altera las respuestas neuroendocrinológicas y la termorregulación y aumenta el metabolismo.  Sulfato de morfina: es la droga de elección en las quemaduras graves; produce analgesia, euforia y sedación. Además, tiene amplia distribución y se elimina rápidamente. o Dosis: 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas.  Fentanilo es cien veces más potente. o Dosis usual es 1-2 μg/kg intermitentemente cada 1-2 horas o infusión continua de 1-5 μg/kg/hora Debe vigilarse la ocurrencia de depresión respiratoria.  Ketorolac antiinflamatorio no esteroide. o Dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis horas.  Acetaminofén es otro potente analgésico en el tratamiento de pacientes quemados.  Ketamina es útil para procedimientos como los cambios de vendajes. Produce anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la recuperación se recomienda el uso concomitante de  Midazolam cuando se istra por vía IV se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duración de acción puede ser hasta de diez minutos. Es una droga que permite efectuar los procedimientos de manera rápida y efectiva.

Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes quemados se debe recordar que ellos tienen alterados parámetros fármacocinéticos como absorción, biodisponibilidad, unión a proteínas, volumen de distribución y aclaramiento. Nutrición El estado hipercatabólico-hipermetabólico marcado de los pacientes con quemaduras graves hace del soporte nutricional uno de los retos principales en el tratamiento. La supervivencia de los pacientes quemados se puede deber en gran parte a la especial atención que se les hace en este campo. Las siguientes son las recomendaciones sobre los requerimientos nutricionales en niños quemados:  Menores de doce años: la fórmula revisada de Galveston es la que se aproxima más a los requerimientos energéticos en quemaduras de más del 30%: kcal/día: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada 29  Mayores de doce años: la ecuación de Harris-Benedict, a la que se agrega un factor de ajuste según la gravedad de la quemadura 
Fórmula de Harris-Benedict (gasto energético basal): o Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,8 x edad en años) o Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla en cm) - (4,7 x edad en años) (Rivero, 2011)

Tabla 23 Requerimientos acorde a la ASC quemada

Extensión quemada) Sanos 15-30% 31-49% >50%

(ASC Gasto basal

energético Proteínas

Normal x 1,5 Normal x 1,5-1,8 Normal x 1,8-2

1g/Kg/día 1,5 g/Kg/día 1,5-2 g/Kg/día 2-2,3 g/Kg/día

Calorías no proteicas / calorías proteicas 150:1 100-120:1 100:1 100:1

La istración de nutrición enteral en las primeras veinticuatro horas de las quemaduras es beneficiosa, pues disminuye la frecuencia de infección, promueve la cicatrización temprana, disminuye el catabolismo proteico, mejora el balance de nitrógeno y atenúa la respuesta hipermetabólica en el paciente quemado. El objetivo principal es evitar la sobrealimentación y al tiempo dar los sustratos necesarios para limitar el catabolismo. (E. I. García, Manejo urgente de las quemadura en Atención Primaria (vol 25), 2008)

Ilustración 39 Criterios de Hospitalización

Extensión de la quemadura: Superficiales de más de 10% Profundas de más de 5% Edad Tiempo de evolución

Hospitalizar

No

No

Hospitalizar

Áreas especiales: Cara (ojos, pabellón auricular) Cuello Manos Pies Periné

Tipo de quemadura: Eléctrica Química

Hospitalizar

No

Hospitalizar

No

Lesiones asociadas: Trauma de tejidos blandos Fracturas Lesión por inhalación TCE

Enfermedad asociada: Diabetes Cardiopatía Neumopatía Enfermedad acidopéptica Problemas asociados: Niño maltratado Desnutrición

Hospitalizar

No

Hospitalizar

Tratamiento ambulatorio Criterios de hospitalización de pacientes quemados Fuente: Maya, LC. Guía a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Guía práctica para el tratamiento del niño quemado. Bogotá: s. e.; 1991: 38-9.

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