Proposal Blk Pondok Pesantren 2o553m

KOP LEMBAGA Nomor : .............../....../.......2018 Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja

September 2018

Kepada Yth. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Di JAKARTA SELATAN Assalamu’alaikum Wr. Wb. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop Pelatihan Kerja Kejuruan Otomotif di Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan yang beralamat di Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Proposal 2. Gambaran Visi dan Misi Ponpes dalam Pelatihan Kerja 3. Rencana Pelatihan Kerja 4. Profil Pondok Pesantren 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes 6. Susunan Pengurus Ponpes .......................... 7. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Las 8. Denah Bangunan 9. Usulan Rencana Anggaran Biaya 10. Usulan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Kurva S) 11. Usulan anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan 12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau yang telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala kelurahan/desa; 13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon; 14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon, atau jika mempunyai Unit pengelola keuangan dapat membentuk rekrening setelah menerima bantuan; 15. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpesdari Kementerian Agama RI. 16. Foto Copy Akte Notaris Yayasan 17. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Pimpinan Ponpes .................................

...............................

PROPOSAL PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN

I. PENDAHULUAN Rencana Umum Pelatihan Kerja Pondok Pesanteren Arya Singasari merupakan bagian integral dari sistem dari Sstem Pendidikan Nasional yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas Pendidikan maupun pelatihan kerja di Indonesia, sebagai pendidikan yang berlatarbelakang keagamaan kami akan mengembangkan para santri kami untuk mampu bekerja dan mempunyai kompetensi kerja yang sedang dikembangkan di Pondok Pesanteren kami, adapun maksud usulan proposal pembangunan Workshop Pelatihan Kerja adalah memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Ponpes maupun Santri Ponpes yang kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan mewujudkan santri Pontren yang mempunyai ketrampilan didunia kerja. Dalam mewujudkan tujuan tersebut harus didukung oleh penunjang yang memadai yaitu adanya workshop pelatihan kerja. Prasarana tersebut penting adanya dalam memajukan kualitas santri. Program ini sejalan dengan Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Pasal 109 menyatakan bahwa santri memiliki hak dalam memperoleh layanan kesejahteraan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana diamanatkan dalam Pembukaan UUD 1945, bahwa;”Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.

II. TUJUAN Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja ini merupakan tujuan ganda yaitu : 1. Mempercepat percapaian Visi dan Misi Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes 2. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes dan Masyarakat sekitar memperoleh ketrampilan kerja yang layak dan mempunyai lingkungan yang mendukung bagi proses pelatihan kerja bagi para santri. 3. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan maupun masyarakat sekitar dalam memperoleh kesempatan pelatihan kerja. 4. Meningkatkan motivasi santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes sehingga tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada terorisme maupun radikalisme.

5. Meningkatkan efesiensi, aktifitas dan transformasi manajemen kelembagaan sebagai bentuk akuntabilitas publik. 6. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras dengan dinamika perkembangan jaman. 7. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan sebagai bentuk dalam upaya pemberdayaan masyarakat

III.

STATUS DAN PERAN Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes merupakan bagian integral dari sistem pendidikan sosial yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas layanan pendidikannya untuk memenuhi peningkatan kualitas pendidikan menengah atas sebagai sebuah sekolah yang menjunjung tinggi rasa nasionalisme mempunyai tanggung jawab moral maupun spiritual untuk mengembangkan dan meningkatkan sumber daya untuk mendukung pembangunan nasional juga dapat berintegrasi dengan sistem pelatihan kerja nasional Saat ini Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes menyelenggarakan Program Pendidikan Jurusan Keagamaan Islam.

IV.

ANALISA Dalam menyusun perencanaan dan pengembangannya Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelebihan yang dimiliki Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, peluang dan kesempatan yang muncul dari faktor internal serta tantangan dalam persaingan dari lingkungan eksternal serta kelemahan peluang dan tantangan disajikan berikut ini :

1. Beberapa kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes adalah sebagai berikut ini : 1.1. Memiliki 3 jurusan jenjang pendidikan. 1.2. Memiliki tenaga pengajar tetap dan tidak tetap yang berdedikasi tinggi terhadap pendidikan. 1.3. Memiliki lahan untuk pengembangan. 1.4. Memiliki pra-rencana pembangunan dalam bentuk Master Plan. 1.5. Jumlah peserta didikan untuk setiap tahunnya mengalami peningkatan yang cukup. 1.6. Berlokasi di Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kab. Brebes Prov. Jawa Tengah dengan populasi jumlah penduduk yang menganggur cukup banyak.

1.7. Memiliki santri sampai dengan tahun akademi 2015/2018 sejumlah 201 santri. 1.8. Mempunyai pengajar yang mampu menjadi Instruktur Pelatihan kerja

2. Kelemahan Disamping memiliki kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes memiliki kelemahan yaitu sebagai berikut : 2.1. Kekurangan bangunan pelatihan yang memadai bagi para santri/santri. 2.2. Kekurangan prasarana multi media jauh ketinggalan dari yang diharapkan. 2.3. Koleksi perpustakaan atau buku referensi kurang memadai. 2.4. Fasilitas pembelajaran kurang memadai. 2.5. System data dan mekanisme evaluasi belum ideal. 2.6. Tidak ada peralatan pelatihan kerja yang memadai

3. Permasalahan Kebutuhan akan Workshop Pelatihan Kerjauntuk santri ini sangat dibutuhkan karena mengingat santri akan terus bertambah dari tahun ke tahun, sementara untuk menciptakan pengembangan kualitas santri dibutuhkan ruang pelatihan kerja agar santri dapat mempunyai ruang bagi pelatihan kerja yang memadai

4. Aspek Non Teknis Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja 4.1. Bentuk pengelolaan Pengelolaan Workshop Pelatihan Kerjasepenuhnya berada dibawah tanggung jawab Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Setiap santri yang tinggal dibebani biaya dengan melihat latar belakang atau disesuaikan dengan kemampuan santri, besarnya biaya sewa ditetapkan berdasarkan komponen kegiatan oprasional dan pemeliharaan, sehingga negara tidak harus membiayai

pemeliharaan

gedung

tersebut

namun

Kementerian

Ketenagakerjaan dapat menggunakannya dalam setiap program-program Kemnaker RI. 4.2. Komponen biaya oprasional dan pemeliharaan / komponen biaya oprasional dan pemeliharaan yang direncanakan meliputi : 1.

Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin bulanan :  Biaya pemakaian daya listrik.  Biaya pemakaian air bersih.  Biaya kebersihan.

2.

Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin tahunan :  Biaya pengecatan.

 Biaya penggantian unsur bangunan dan kelengkapan yang rusak. 4.3.Aspek Teknis pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Lokasi pembangunan berada dilingkungan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, yang dibuktikan adanya :  Sertifikat Hak Milik (terlampir)  Usulan Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja direncanakan dibangun dengan konstruksi sederhana namun memiliki standar kelayakan bangunan pelatihan kerja yang memadai.  Usulan Analisa Harga Satuan Pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja) berdasarkan harga pasar setempat.

5. Memudahkan dalam melakukan koordinasi terhadap santri guna

membina

kepribadian dan keterampilan bagi santri dalam mencapai cita-cita sebagai salah satu usaha untuk mencerdaskan putra putri Indonesia.

V. PENUTUP Demikian

permohonan

proposal

kami

sampaikan

kepada

Kementrian

Ketenagakerjaan Republik Indonesia. Sebagai upaya kami akan memajukan sarana penunjang kegiatan belajar santri, agar benar-benar lulusan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes berkualitas mampu berdaya saing dan siap melanjutkan kejenjang pendidikan yang lebih tinggi. Akhirnya kami mengajak kepada semua pihak untuk terlibat membangun sumber daya manusia yang unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan yang terbaik untuk kita semua, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

KOP LEMBAGA A. VISI DAN MISI

VISI : “ Dengan Berlandaskan Iman Dan Takwa Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Unggul Dalam Prestasi, Berbudaya Lokal Serta Mampu Bersaing Di Tingkat Nasional. ”

MISI :  Mewujudkan keunggulan dalam pengembangan ke Islaman.  Meningkatkan sumber daya pendidik dan kependidikan yang professional.  Mewujudkan proses belajar mengajar yang berbasis keagamaan.  Mewujudkan lingkungan pendidikan yang kreatif, edukatif, religius dan akuntabel.  Mengembangkan seni budaya yang relevan dengan ciri khas Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, menuju kebudayaan lokal, nasional dan internasional.

B. MOTTO I : Inovatif D : Disiplin E : Edukatif A : Akuntabel L : Loyalitas  Indikator INOVATIF  Selalu berorientasi kedepan untuk meraih yang terbaik ditingkat lokal maupun global.  Selalu menyikapi perubahan yang terjadi dengan bijak.  Kreatif.  Memiliki inovasi dalam bekerja.  Tidak pernah berhenti untuk menambah pengetahuan.

 Indikator DISIPLIN  Memiliki kesadaran yang tinggi dalam keimanan dan ketakwaan.  Memiliki kesadaran yang tinggi pada tugas dan tanggung jawab.  Memiliki etika moral yang tinggi.  Mampu menjalankan tugas sesuai tupoksi serta instruksi kerja Dinas Kepala Sekolah, dan guru.  Indikator EDUKATIF  Beriorientasi pada suksesnya penyelenggaraan pendidikan.  Mampu menjadi contoh yang mendidik.  Memiliki wawasan pendidikan yang luas dan baik.  Mampu menjadi panutan dan mampu menjalin kerjasama yang baik dengan masyarakat.  Indikator AKUNTABEL  Memiliki organisasi yang tersusun dan solid diberbagai tingkatan.  Memiliki manajemen keuangan yang baik dan bertanggung jawab.  Menerapkan pola keterbukaan dalam pengelolaan manajemen.  Memiliki kinerja yang baik.  Indikator LOYALITAS  Memiliki kesetiaan terhadap sekolah dan lingkungannya serta tugas-tugas yang menjadi tanggung jawabnya.  Memiliki rasa solidaritas yang tinggi terhadap Kepala Sekolah, Guru, Karyawan dan Teman.  Tujuan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes  Membina dan mengembangkan kondisi kelembagaan sehat dan kondusif sebagai upaya

menumbuhkembangkan

kreatifitas,

peningkatan

etos

kerja

dan

profesionalisme civitas akademi.  Kondisi Lahan Kondisi lahan berada dilahan siap bangun dengan luas lahan ......m2 lokasi (site plan terlampir).

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN NO : ......../......../IX/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ...............................

Jabatan

: Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga

: Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes

Alamat Kantor

: Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan istrasi yang telah ditentukan terdiri dari :  Surat pernyataan Kepemilikan Tanah dan Penguasaan lahan.  Surat pernyataan penyediaan Lahan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes.

Larangan, ....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

(...................................)

*Tembusan Ditujukan Kepada Yth. 1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas 2. Arsip

KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA TAHUN ANGGARAN 2018 NO : ................/......../IX/2018 Kepada Yth Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...................................

Jabatan

: Pimpinan Pondok Pesantren .....................................

Dalam hal ini bertindak atas nama : Nama Lembaga : Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes Alamat Kantor

: Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan; 2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan; 3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email [email protected]). Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Larangan, ....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ................................. )

KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA TAHUN ANGGARAN 2018 NO : ......./........./IX/2018 Kepada Yth Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan Kementerian Ketenagakerjaan RI Jl. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan Dengan Hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ............................

Jabatan

: Pimpinan Pondok Pesantren .......................

Dalam hal ini bertindak atas nama : Nama Lembaga : Yayasan ..................... Alamat Kantor

: Dukuh ............... Desa .................. Kec. ............. Kab. ......................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan; 2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan; 3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email [email protected]). Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes. ............, .....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ..................................... )

KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Pimpinan

: ................................

2. Jabatan

: Pimpinan Pondok Pesantren .......................

3. Alamat

:Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan pembanguna gedung workshop pelatihan kerja. Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Bukti- bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan

untuk

kelengkapan istrasi dan keperluan

pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

....................., ..... September2018 Pimpinan Pondok Pesantren .....................

Materai 6000

( ......................................) .

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Pimpinan

: ................................

2. Jabatan

: Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

3. Alamat

: Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............

Yang bertanda tangan

di

bawah ini

PimpinanPondok Pesanteren .........................

menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima; 2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan 3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

......................, ...... September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ................................... )

KOP LEMBAGA

Biodata Data Instruktur/calon instruktur 1. Nama

: .............................

2. Tempat Tanggal Lahir 3. Alamat

: ................................, : ____________________________ ____________________________

4. Pendidikan terakhir

: ____________________________

5. Sertifikat yang dimiliki

: .............................................

6. Pengalaman mengajar/bekerja 7. No Telepon/HP

: ............................................... : ____________________________

8. Email

: ____________________________

.................., ..... September 2018 Pimpinan Pondok Pesantren ........................

( ........................................ )

KOP LEMBAGA KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ............................... NOMOR : ................../IX/2018 TENTANG PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN PONDOK PESANTREN PONDOK PESANTREN .................................... TAHUN ANGGARAN 2018 Bismillahirrahmaanirrahim Menimbang

Mengingat

: 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana workshop Pelatihan Kerja di Pondok Pesantren dari Kementerian Ketenagakerjaan RI. maka dibentuklah Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan; 2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan Program perlu dibentuk Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan; 2. Petunjuk Teknis Program Pembangunan workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan RI, dan; 3. Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Kerja Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren;

Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren selaku Kelompok Masyarakat MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama

Kedua

Ketiga

: : Menetapkan Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatanyang terdiri atas Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia Pengawas Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Tahun Anggaran 2018 sebagaimana terlampir. : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana, pelaksana teknis dan pengawas Program Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2018; : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal

: .................. : ….. September 2018

Pimpinan Pondok Pesantren ..............

(......................................)

KOP LEMBAGA PROFIL 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Ponpes No Statistik Akreditasi Didirikan Alamat Lengkap

6. NPWP 7. Nama Kepala 8. No. Tlp/HP 9. Nama Yayasan 10. Alamat Yayasan

11. No Tlp Yayasan 12. No Akte Pendirian Yayasan

13. Kepemilikan Tanah

14. Status Bangunan 15. Luas Bangunan

: Ponpes Arya Singasari Larangan : ................................. : ................................... : .................................... : Dukuh .............. RT. ............. RW. .................... Desa .....................Kecamatan ......................... Kabupaten ................................ Propinsi ..................................... : ................................... : .................................... : ...................................... : ........................................ : Dukuh .............. RT. ......... RW. .................... Desa .....................Kecamatan ........................ Kabupaten ............................ Propinsi ........................... : ............................ : Nomor : ........................ Notaris : ............................ Pengesahan Akte : ........................... : ............................... : Ikrar Wakaf (sertifikat masih dalam proses) Luas tanah : ...............m2 : Yayasan : ..................... m2

16. Data Santri dalam setahun terakhir No Keterangan 1 Santri Mukim 2 Santri tidak Mukim Jumlah

Jumlah .......... Santri ........... Santri ............Santri

17. Data Sarana Prasarana No 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Prasarana

Jumlah Ruang

Asrama Ruang Kelas R. Lab. Komputer R. Pimpinan R. Ustad R. Tata Usaha R. Konseling

2 3

Jumlah Ruang Kondisi Baik 2 3

1

1

1 1 1 1

1 1 1 1

Jumlah Ruang Kondisi Rusak -

Kategori Kerusakan Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

No

8 9 10 11 12 13 14 15

Jenis Prasarana Tempat Beribadah R. Kesehatan Jamban Gudang Tempat Olahraga R. Organisasi Santri Dapur R. Lainnya

Jumlah Ruang

Jumlah Ruang Kondisi Baik

Jumlah Ruang Kondisi Rusak

1

1

1 5 1

Kategori Kerusakan Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

-

-

-

-

1 5 1

-

-

-

-

1

1

-

-

-

-

1

1

-

-

-

-

1 1

1 1

-

-

-

-

18. Penghargaan Prestasi No Prestasi 1 Juara Pertama Rebana 2 3 4 5 19. Data Pengasuh Ponpes No Keterangan 1 Ustad/Ustadzah 2 Pengawas Pondok Putri 3 Pengawas Pondok Putra 4 Pengelola Dapur

Tahun 2015

Tingkat Kabupaten

Jumlah 20 Orang 2 Orang 2 Orang 5 Orang

............., ... September2018 Pengasuh Pontren ....................

(.............................)

Lampiran Surat Keputusan Pimpinan Ponpes ............................ Nomor : ......./......./IX/2018 Tanggal : September 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN PERENCANA WORKSHOP PONDOK PESANTREN PESANTREN ....................... TAHUN ANGGARAN 2018

NO

NAMA

JABATAN DALAM UNIT

1

Anggota

2

Anggota

3

Anggota

Tugas Unit Pengelola Kegiatan: Tugas Perencana: 1. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan dan persiapan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 2. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari : (1) Tata letak bangunan (site plan); (2) Denah, Tampak, Potongan;(3) Instalasi listrik penerangan dan daya; (4) Instalasi air bersih; Instalasi air kotor; (6) Instalasi mekanikal dan elektrikal; (sesuai pengajuan RAB) (7) Gambar detail meliputi: pondasi, sloof, kolom, balok, pembesian/penulangan, lantai, plafon, kusen pintu dan jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap, sesuai dengan RAB 3. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);) yang ditanda tangani oleh Pimpinan Penerima Bantuan 4. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari Analisa Harga Satuan Pekerjaan sebagai usulan ke Kementerian Ketenagakerjaan; 5. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (istrasi dan teknis); 6. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S; 7. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.

Tugas Pengawas:

1. Membantu

Tim

Pembangunan,

mengarahkan

dan membimbing Tim pelaksana

selama pekerjaan berlangsung; 2. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi; 3. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan; 4. Membantu membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri: a. Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima; b. Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan 5. Penyelesaian Pekerjaan dan foto dokumentasi;

6. Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita Acara Serah Terima Aset dan foto dokumentasi.

Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Materai 6000 ................................

Lampiran 2 Surat Keputusan Pimpinan Ponpes ..................................... Nomor : PP.076/NHM/05/I/2018 Tanggal : 05 Januari 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN WORKSHOP PONDOK PESANTREN PESANTREN ......................... TAHUN ANGGARAN 2018

NO

NAMA

JABATAN DALAM UNIT

1

Anggota

2

Anggota

3

Anggota

Tugas Unit Pengelola Keuangan 1. Menguji tagihan atas bukti-bukti pengadaan bahan, peralatan, dan upah tenaga kerja yang digunakan dalam pembangunan 2. Memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran atas bukti-bukti tersebut 3. Atas bantuan peralatan pelatihan kerja juga bertindak sebagaitim panitia penerima bantuan peralatan pelatihan kerja yang akan digunakan didalam Workshop Pelatihan Kerja tersebut.

Pimpinan Pondok Pesantren Materai 6000 ..............................

KOP LEMBAGA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI PEMBANGUNAN ASRAMA PONPES .........................

No

URAIAN

VOLUME

1

Pasir

2

Semen

3

Papan Cor

4

Besi Ǿ 8

5

Besi Ǿ 10

6

Batu Bata

7

Usuk 5cmx7cmx2,5m

8

Usuk 5cmx7cmx2m

9

Usuk 5cmx7cmx3m

10

Balok 8cmx12cmx4m

11

Balok 6cmx12cmx4m

12

Reng jati 2cmx3cm

13

Usuk rangka plafon 4cmx6cmx2m

14

Eternit

15

Cat Tembok

16

Paku 10

17

Paku 5

18

Cat Kayu

19

Minyat Cat

HARGA SATUAN

JUMLAH

dst JUMLAH

Pimpinan Pondok Pesantren

..........................

KOP LEMBAGA RENCANA ANGGARAN BIAYA WORKSHOP ...................... Proyek : Perencanaan Pembangunan Workshop Pelatihan kerja (Kementerian Ketenagakerjaan RI Lokasi : .............................

NO

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

HARGA SATUAN (Rp)

SUB HARGA (Rp)

TOTAL HARGA (Rp)

KETERA NGAN

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v)

(vi)

(vii)

A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. 3. 4. 5. D. 1. 2. 3. E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. F. 1. 2. 3. 4. G. 1. 2.

Pekerjaan Tanah dan Pondasi Pembersihan Lapangan 114.00 m2 Pekerjaan Bowplank 43.00 m’ Pekerjaan Batu Kali 41.00 m3 Anstamping 6.70 m3 Galian Pondasi 281.18 m3 Tanah Urug 175.45 m3 Pasir Urug 173.94 m3 Pekerjaan Struktur Bangunan Sloof (20 X 30) 3.90 m3 Ring Balk (20 X 30) 4.20 m3 K1 (20 X 40) 5.12 m3 Kp (15 X 15) 1.44 m3 Pekerjaan Struktur Atap Penutup Atap Multiroof 182.00 m2 Atap Baja Ringan 182.00 m2 List Plank Miring 62.00 m’ List Plank Datar 29.00 m’ Nok 11.00 m’ Pekerjaan Pasang Dinding Pasang Bata 56.00 m2 Plesteran 112.00 m2 Acian 112.00 m2 Pekerjaan Kusen Pekerjaan Kusen P1 1 Unit Pekerjaan Kusen P2 7 Unit Pekerjaan Kusen P3 5 Unit Pekerjaan Kusen P4 2 Unit (WC) Pekerjaan Kusen J1 10 Unit Pekerjaan Kusen J2 2 Unit Pekerjaan Lantai Keramik WC 30 X 30 5.22 m2 Keramik Teras 40 X 40 20.00 m2 Floor Hardener 140.78 m2 Keramik WC Dinding 20 25.60 m2 X 20 Pekerjaan Plafon Plafon Gypsum 146.00 m2 List Gypsum 50.00 m’

3. H. 1. 2. I.

a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. g. h.

L.

Pengecatan Gypsum 196.00 m2 Pekerjaan Finishing Cat Tembok 56.00 m2 Dan seterusnya Pekerjaan Mekanikal & Elektrikal 1. Mekanikal Closet Duduk 2 Buah Keran 2 Buah Pipa Air Kotor Sabun 4” 10 batang Pipa Air Kotor Tinja 4” 12 batang Pipa Air Bersih ¾ 2 batang FD 1 Buah Septictank 1 Buah Sumur Resapan 2. Elektrikal Lampu TL 2 X 36 Watt 5 Buah Dowhlight Yellow 19 20 Titik Watt Titik Lampu 8 Buah Saklar Double 2 Buah Saklar Tunggal 2 Buah Stop Kontak 10 Buah Kabel Instalasi Honorarium Unit Orang/ Pengelola Keuangan 6 bulan dan Kegiatan istrasi Kegiatan -atk 1 Paket - surat - biaya tranporttasi JUMLAH Penanggung Jawab

(......................) Mengetahui,

Unit Pengelola Kegiatan

(…………………………..)

Unit Pengelola Keuangan

(…………………………..)

KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN PERIODE TAHUN 2015 – 2020

DEWAN PEMBINA/PENGASUH

: .........................

DEWAN PENGAWAS

: 1. ......................... 2. ......................... : : ......................... : ......................... : .........................

PENGURUS HARIAN 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara PENGURUS BIDANG 1. Bidang Pendidikan dan Kepesantrenan 2. Bidang Humasy 3. Bidang Kamtib 4. Bidang Wirausaha 5. Bidang Sarana Prasarana 6. Bidang Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Hidup 7. Bidang Informasi dan Komunikasi 8. Bidang Ekonomi dan Koperasi 9. Bidang Pengelola Aset

: : : : : :

......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

: ......................... : ......................... : .........................

..............,....September2018 Pimpinan Pondok Pesantren.........................

.........................

KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:__________________________________________________________

Lembaga Alamat

: Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal, Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes, seluas : 700 m2. Dengan batas-batas sebagai berikut : 1.

Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _______

2.

Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik _______

3.

Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik _______

4.

Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______

Akan dipergunakan untuk dibangun workshop BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis bantuan pembangunan gedung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Larangan,......September2018 Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Materai 6000

..................................

DENAH BANGUNAN PONTREN.........................

GUDANG PONDOK PUTRI

DAPUR

RUANG PENGASUH

R. TAMU

KANTIN

U

TANGGA

PONDOK PUTRA

HALAMAN

CALON ASRAMA PUTRI

TEMPAT IBADAH

CALON WORKSHOP PELATIHAN KERJA

AULA

HALAMAN

TEMPAT WUDHU

WC

................, ....September2018 Pimpinan Ponpes ..............

.........................

PROPOSAL PEMBANGUNAN WORKSHOP BLK KOMUNITAS PONDOK PESANTREN

YAYASAN ARYA SINGASARI KABUPATEN BREBES PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI DUSUN LAMARAN DESA SITANGGAL KEC. LARANGAN KAB. BREBES PROV. JAWA TENGAH TAHUN 2018

CONTOH DOKUMENTASI DOKUMENTASI RENCANA LOKASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

I.

Jalan Menuju Lokasi

Jalan Akses ke lokasi Pembangunan dari .............................

Jalan Akses Masuk ke lokasi Pembangunan

II. Lokasi Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

PHOTO KEADAAN PONPES .........................

PHOTO LOKASI YANG AKAN DIBANGUN WORKSHOP PONPES .........................