Program Triwulan Pmkp 4b25h

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Dadi Keluarga melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dadi Keluarga pada tahun 2014 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klasifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan

bagi

para

pembuat

keputusan.

Hitungan

keakuratan

dilakukan

dengan

membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid. Laporan Triwulan I tahun 2016 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret 2016. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator Rumah Sakit Dadi Keluarga, direncanakan dengan standar.

B.

TUJUAN 1.

Tujuan Umum Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Dadi Keluarga.

2.

Tujuan Khusus a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Dadi Keluarga melalui pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait. b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS) c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data sebagai berikut (Standar PMKP 7) : 1) Reaksi transfuse 2) Kejadian serius akibat efek samping obat 3) Kesalahan pengobatan yang signifikan 4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi 5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anastesi 6) Wabah penyakit menular d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut: 1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko 2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja 3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium 4) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan 5) Model

Praktek

Keperawatan

Professional

(MPKP)

di

bidang

keperawatan 6) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite PPI 7) Morning Report di Komite Medik 8) Audit Medik di Komite Medik

9) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan 10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerjasama 11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja e. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga.

BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN JANUARI – MARET 2016

A. Kegiatan Pokok Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan I tahun 2016 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut : 1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1) a. Asesmen Pasien Pasien

STROKE

NON

HAEMORRHAGIC

(SNH)

diberikan

obat/resep

Antithrobotic pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit b. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan Non Hemoragic d. Prosedur bedah Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient Asthma f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors) g. Penggunaan anestesi dan sedasi Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anastesi umum h. Penggunaan darah dan produk darah Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse k. Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis 2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2) a. Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial Jumlah kekosongan stok obat esensial b. Pelaporan kegiatan Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI c. Manajemen resiko Insiden tertusuk jarum d. Manajemen utilisasi Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi e. Harapan dan kepuasan dan keluarga Kepuasan Pelanggan f. Harapan dan kepuasan staf Kepuasan staf g. Demografi pasien dan diagnosis Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan h. Finansial Cost Recovery Rate i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. 3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) a. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas b. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam c. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi e. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen f. SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7) a. Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis Kejadian Reaksi Transfusi b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis Insiden serius akibat efek samping obat c. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis Kesalahan dispending obat oleh farmasi d. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi dianalisis Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia. f. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal. 5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain a. Program manajemen risiko di tim manajemen risiko b.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

c. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d.

Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e. Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan f. Pemantauan healthcare associated infections (HAIs) g. Morning report di komite medic h. Audit medic di komite medic i. Audit keperawatan di komite keperawatan j. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama k. Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan 1. Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan 2. Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik 3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu 4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit 5. Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya 6. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan 1.

Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri wulan.

2.

Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan berkesinambungan.

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap bulan)

4.

Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap tiga bulan

5.

Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III HASIL KEGIATAN

A.

Pemantauan Indikator Mutu 1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2016)

Pencapaian No

Standar

Indikator

Target Jan

1

Feb

PMKP 3 Klinik 1

Pasien SNH diberikan

(JCI’sLoM:1-STK-

obar/Resep Antithrobotic 100% 100%

10)

pada saat pasien pulang

Mart

100%

100%

Waktu Tunggu Hasil PMKP 3. Klinik 2 : 2

Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Layanan laboratorium

120

115.1 115.3

65.9

Blm

Blm

Blm

75%

71.43% 85.71% 30%

Blm

Blm

Blm

100%

2.01

0.00

0.00

0

-

-

-

100%

6%

6%

10%

Pemeriksaan Darah

mnt

lengkap dan Kimia klinik PMKP 3. Klinik 3 :

Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada

3

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

PMKP 3. Klinik 4 : 4

Prosedur-prosedur

100%

hemoragic dan Non Hemoragic Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

bedah

5

pasien dengan Stroke

dilakukan pada pasien dengan riwayat SC

PMKP 3. Klinik 5 :

Pemberian kortikosteroid

Penggunaan

untuk Pasien Asma Anak

antibiotik dan

yang dirawat di Rumah

pengobatan lainnya

Sakit

PMKP 3. Klinik 6 : 6

Kesalahan obat dan

Kesalahan dispensing obat

kejadian nyaris

oleh Farmasi

cedera PMKP 3. Klinik 7 : 7

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

Penggunaan anestesi dan sedasi

pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

PMKP 3. Klinik 8 : Monitoring tidak 8

Penggunaan darah dan produk-produk darah

terpakainya produk darah 8% yang sudah di order

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari –Maret 2016 Pencapaian No

Standar

Indikator

Target Jan

PMKP 3. Klinik 9 : 9

Feb

Mart

-

-

Ketidaklengkapan

Ketersediaan, isi, dan Pengisian Rekam Medik 24 penggunaan catatan jam Sejak Setelah Selesai

5%

Pelayanan Rawat Inap

tentang pasien PMKP 3. Klinik 10 :

dan Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan 3.68% 1.68% 0.56

Pencegahan 10

pengendalian, pengawasan,

1.5%

serta pemasangan infuse

pelaporan infeksi Evaluasi 11

PMKP 3. Klinik 11 : informed Penelitian klinis

kelengkapan consent

yang

dilaksanakan untuk setiap

100%

100%

100% 80%

penelitian klinis

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari –Maret 2015 Pencapaian No

Standar

Indikator

Target Jan

Feb

Mart

-

-

-

0%

-

-

-

100%

PMKP 3. Manajerial 1: Pengadaan suplai 1

serta obat-obatan

Jumlah kekosongan stok obat esensial

penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin PMKP 3. Manajerial Ketepatan Waktu 2

2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh

Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

undang-undang dan peraturan

3

PMKP 3. Manajerial Pelaksanaan Standar 3: Penanganan Tertusuk Manajemen risiko

100%

!00%

100% 100%

-

-

-

Jarum Pemanfaatan alat CT-Scan,

PMKP 3. Manajerial 4

4:

untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang

Manajemen utilisasi

100%

dilaksanakan di Unit Radiologi

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari – Maret 2015 Pencapaian No Standar

Indikator

Target Jan

Feb

Mart

81.37

81.37

90 %

-

-

90%

PMKP 3. Manajerial 5 : 5

Harapan dan kepuasan

Kepuasan Pelanggan 87.37

pasien dan keluarga pasien PMKP3. Manajerial 6 : 6

Harapan dan kepuasan Kepuasan Pegawai

-

staf Trend 10 besar PMKP 3. Manajerial 7 : diagnose penyakit 7

Demografi dan

yang di rawat di

Deskrisi Deskripsi deskripsi deskripsi

diagnosis klinis pasien BLUD RSUD Sanjiwani Gianyar PMKP 3. Manajerial 8 : 8

Cash Ratio (tahunan) Per/th

Per/th

Per/th

35%

87.72

87.72

80%

Manajemen keuangan PMKP 3. Manajerial 9 : Peralatan ukur medis 9

Pencegahan dan

yang terkalibrasi tepat 87.72

pengendalian peristiwa waktu sesuai dengan

yang membahayakan

ketentuan kalibrasi

keselamatan pasien,

BPFK (tahunan)

keluarga pasien dan staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret 2015 Pencapaian No

1

Satandar

Indikator

IPSG 1 :

Persentase terpasangnya

Mengidentifikasi

gelang identitas pasien baru

Target Jan

Feb

Mar

99.74

89.25

99.89 100%

pasien dengan benar rawat inap IPSG 2 : Meningkatkan

2

komunikasi yang efektif

Persentase pelaksanaan Read

71.43

49.32

66.67

Back Ditandatangani Oleh

100%

Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

IPSG 3 : Meningkatkan 3

keamanan obatobatan yang harus

Kepatuhan pemberian label 25.62

25.62

16.53 100%

obat high alert oleh farmasi

diwaspadai

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret 2015 Lanjutan Pencapaian No

Satandar

Indikator

Target Jan

4

IPSG 4 : Memastikan Kepatuhan pelaksanaan lokasi pembedahan prosedur site marking pada yang benar, prosedur pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang benar,

Feb

Mar

-

100%

pembedahan pada pasien yang benar Persentase kepatuhan IPSG 5 : Mengurangi petugas kesehatan dalam 5

risiko infeksi akibat

45

45

45

melakukan kebersihan

100%

perawatan kesehatan tangandengan metode enam langkah dan lima momen IPSG 6 : Mengurangi Insiden pasien jatuh selama 6

risiko cedera pasien

perawatan rawat inap di

akibat terjatuh

rumah sakit

0.083

0.001

0 0%

4. Indikator Insiden Pencapaian No Standar

Indikator

Targt Jan

Feb

Mar

9.32

0.23

0.51

PMKP 7 poin 2 : Semua reaksi transfusi yang 1

Kejadian reaksi transfusi

sudah dikonfirmasi, jika pada saat kegiatan sesuai untuk rumah

0%

transfusi darah

sakit, dianalisis PMKP 7 Poin 3 : Semua kejadian serius akibat 2

efek samping obat, jika Insiden serius akibat efek 0.29

0.00

0.17 0%

sesuai dan sebagaimana samping obat yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis PMKP 7 poin 4 : Semua kesalahan obat yang

3

signifikan, jika sesuai

Kesalahan Dispensing

2.01

0.00

0.00 0%

dan sebagaimana yang Obat oleh Farmasi didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis PMKP 7 poin 5 : Semua perbedaan besar antara Ketidaksesuaian

4

diagnosis praoperasi

Diagnosa Medik Pre dan -

dan pascaoperasi

Post Operasi

dianalisis

-

-

0%

PMKP 7 poin 6 : Efek samping atau pola efek Kejadian de-saturasi O2 5

samping selama sedasi pada saat durante moderat atau mendalam Anesthesi pasien dengan dan penggunaan

-

-

-

-

-

-

0%

General Anasthesi

anestesi dianalisis. PMKP 7 poin 7 : 6

Identifikasi pasien

Kejadian-kejadian lain, potensial wabah seperti wabah penyakit berdasarkan alamat menular

B.

tempat tinggal

Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya 1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko 2. Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh unit kerja 3. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan indicator mutu unit kerja b. PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk membahas indicator unit 4. Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara regular ke Pemimpin Rumah Sakit Dadi Keluarga dan Kementerian Kesehatan

dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian

Kesehatan b. Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

5. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim b. Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun c. Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara bidang keperawatan dengan komite keperawatan 6. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan a. Kebijakan MPKP di Rumah Sakit Dadi Keluarga sudah disyahkan oleh Pemimpin

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan c. Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat 7. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu b. Hasil pematauan HAIs :

Bulan 2016 No

Indikator Januari

Februari

Maret

1

Bakterimia

0

0

0

2

ISK

0

0

0

3

ILO

0

0.3%

0

4

VAP/Pneumonia

0

0

0

5

Phlebitis/IADP

4.7‰

4.6‰

4.6‰

8. Morning Report di Komite Medik a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada pemimpin Rumah Sakit Dadi Keluarga d. Audik Medik di Komite Medik Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan 9. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali 10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama a. Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala b. Pelaksanaan kerjasama di Rumah Sakit Dadi Keluarga dalam Grafik berikut:

No

Kerjasama

2014

2013

2012

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan, Direksi, dan rumah sakit c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A.

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2016 telah dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No 1

2

Standar PMKP

Indikator

PMKP 3.1 I A K 2: Layanan

Waktu tunggu hasil pelayanan

Laboratorium

Laboratorium

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian

Kesalahan penulisan Resep (prescription

salah obat kejadian nyaris cedera Error) 3

PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan anastesi dan sedasi

untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

4

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Monitoring tidak terpakainya produk Darah dan Produk darah

5

darah yang sudah di order

PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, Ketidaklengkapan Pengisian Rekam isi dan penggunaan rekam medis Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

6

PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

7

PMKP 3.3. SKP 1:

Ketepatan identifikasi pasien pada

Mengidentifikasi pasien dengan Gelang Identitas benar 8

PMKP 3.3. SKP 2:

Persentase pelaksanaan Read

Meningkatkan komunikasi yang BackDitandatangani Oleh Pemberi

9

efektif

Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

PMKP 3.3. SKP 3:

Kepatuhan pemberian label obat high

Meningkatkan keamanan obat-

alert oleh farmasi

obatan yang harus diwaspadai 10

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan Kepatuhan pelaksanaan prosedur site lokasi pembedahan yang benar, marking pada pasien yang akan dilakukan prosedur yang benar,

tindakan operasi

pembedahan pada pasien yang benar 11

PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi Persentase kepatuhan petugas kesehatan risiko infeksi akibat perawatan

dalam melakukan kebersihan

kesehatan

tangandengan metode enam langkah dan lima momen

12

PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi Insiden pasien jatuh selama perawatan risiko cedera pasien akibat terjatuh

rawat inap di rumah sakit