Program Kerja Mutu 11b6h

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Trikora Salakan MAKASSAR 2017

0|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN MAKASSAR JalanPaccerakkang No. 67 / JalanPajjaiyangDaya Makassar 90241 Telepon : (0411) 512902 Faksimile : (0411) 511011 SuratElektronik : [email protected] LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TRIKORA SALAKAN MAKASSAR NO. /2017 TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017 DI RS Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017

BAB I LATAR BELAKANG

B

aik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat

dipertanggung-jawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam surat keputusan

No. 436/ Menkes/

SK /VI / 1993 yaitu: (a) istrasi dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d) kamar operasi; (e) pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal risiko tinggi; (g) pelayanan keperawatan; (h) pelayanan anastesi; (i) pelayanan radiologi;

(j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan

laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o) pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral; (q) pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama, 2003). 1|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko,

karena

menyangkut

keselamatan

tubuh

dan

nyawa

seseorang.

Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia. Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat

dicegah

melalui

rencana

pelayanan

yang

komprehensif.

Dengan

meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangiterjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit. Menurut t Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih

lanjut

program

tersebut

perlu

menekankan

bahwa

perencanaan,

perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.

2|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management)

atau

peningkatan

mutu

berkelanjutan

(Continous

Quality

Improvement) dalam pelayanan kesehatan yang berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu pelayanan yang sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran pejabat struktural dan fungsional dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang ingin selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya. Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RSUD Trikora Salakan adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Trikora Salakan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Trikora Salakan secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah: Konsumen, pembayar atau perusahaan, manajemen RSUD Trikora Salakan , Karyawan RSUD Trikora Salakan , masyarakat. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, Efisiensi, Keamanan pasien, Kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya. Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. 3|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi

lain

terhadap

pasien:

evaluasi,

diagnosa,

perawatan,

konseling,

pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. RSUD Trikora Salakan adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Kepulauan yang menyediakan pelayanan kesehatan yang lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSUD Trikora Salakan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSUD Trikora Salakan harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun istrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD Trikora Salakan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu di RSUD Trikora Salakan sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Trikora Salakan harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSUD Trikora Salakan dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Trikora Salakan yang menilai dan memecahkan masalah pada 4|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSUD Trikora Salakan tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RSUD Trikora Salakan disusun dengan mengacu pada Peraturan Kemenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB II TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS A. TUJUAN UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan

dan berkesinambungan melalui manajemen risiko terintegrasi. B. TUJUAN KHUSUS a. Direncanakannya dan dirancangnya indikator mutu RSUD Trikora Salakan (RSTC) meliputi area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta b. c. d. e. f. g.

pencegahan dan pengendalian infeksi Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas Dilakukannya validasi data Dilakukannya benchmarking Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal) Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss Diselenggarakannya manajemen risiko, serta pendidikan dan pelatihan

PMKP kepada seluruh staf RSUD Trikora Salakan h. Dimonitornya indikator dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi i. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu RSUD Trikora Salakan yang meliputi area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures periode tahun 2017 di tiap-tiap unit perawatan dan bagian, dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau target yang telah ditetapkan. j. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama k. Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama l. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama m. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja staf RSUD Trikora Salakan

6|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB III KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN Bab ini memaparkan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang terkait dengan pemantauan indikator area klinis,area manajerial,, penerapan clinical

pathways () berdasarkan 5 area prioritas, manajemen risiko, pendidikan dan pelatihan PMKP, pengawasandan evaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama, pengawasandan evaluasi penilaian kinerja, dan pengawasandan evaluasi PPI. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 sebagai berikut: A. INDIKATOR AREA KLINIS NO 1 2

3

4

5

6

AREA KLINIS Asesmen Pasien

Pelayanan laboratorium Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Prosedur bedah Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera(KNC)

8

Penggunaan darah dan produk darah

9

Ketersediaan,

7|Page

STANDAR

UNIT PELAYANAN

Persentase kelengkapan pengkajian awal medis pasien IGD

100%

Instalasi Gawat Darurat

Pelaporan hasil tes kritis laboratorium

100%

Laboratorium

Pelaporan Hasil Test kritis Radiologi

100%

Radiologi

100%

Instalasi Bedah

< 15 %

Instalasi Farmasi

0%

Instalasi Farmasi

100%

Instalasi Rawat Inap

100%

Instalasi

INDIKATOR KLINIS

isi

Kesesuaian penandatanganan persetujuan operasi (Informed Consent) Persentase peresepan obat di luar formularium nasional

Kesalahan penulisan resep

Persentase terpenuhinya bag darah transfusi pasien rawat inap sesuai permintaan Persentase pengembalian

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dan penggunaan rekam medis pasien

berkas

rekam

medik

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Angka kejadian infeksi aliran

jam

darah perifer (Plebitis) Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK) Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi

10

Rekam Medik

lengkap dalam waktu 24

Angka Kejadian Dekubitus Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Angka Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP)

< 5% ≤ 4,7 ‰ ≤2% ≤ 1,5 % 0 ‰ 0‰

Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Intensive Care Instalasi Rawat Inap

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN NO

AREA

INDIKATOR

Pengadaan

Ketersediaan stok obat

STANDAR

100 %

rutin peralatan emergency dan life saving kesehatan 1

obat

dan yang dibutuhkan pasien

penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien

8|Page

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

UNIT PELAYANAN

Instalasi Farmasi

Pelaporan

100%

yang insentif sesuai kesepakatan

aktivitas 2

Ketepatan waktu pemberian

Bagian Keuangan

diwajibkan oleh peraturan perundang-

3

4

undangan Manajemen

Insiden kejadian petugas

risiko

kesehatan tertusuk jarum

6

7

Manejemen

Persentase Ketepatan waktu

penggunaan

menanggapi kerusakan alat

rawat Jalan,

pasien

dan

keluarga Harapan

dan Persentase kepuasan staf

kepuasan staf Demografi

KIA/KB Semua unit

>85%

Unit

Data 10 Besar Diagnosa di

pelayanan

>85% -

dan Instalasi Rawat Inap dan

pasien

diagnosis klinis Pencegahandan

data demografi

pengendalian

medis sesuai jadwal

yang

>80%

pelanggan

kepuasan

dari

9

Rawat Inap, IGD, ICU, OK,

sumber daya Harapan dan Persentase kepuasan 5

0%

Pelaksanaan kalibrasi alat

Instalasi Rawat Inap

100 %

Rawat Inap, Rawat Jalan,

kejadian

OK, IGD, ICU,

dapat

Laboratorium,

menimbulkan masalah

bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

9|Page

Seluruh staf

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Radiologi

KESELAMATAN PASIEN NO 1

AREA

INDIKATOR

Ketetapan

Persentase pelaksanaan

identifikasi pasien

prosedur identifikasi pasien oleh petugas kesehatan Angka Kejadian Pasien Masuk

STANDAR 100%

UNIT PELAYANAN Instalasi Rawat Inap

0%

Rawat Inap Tanpa Gelang

Instalasi Rawat Inap

Identitas 2

Peningkatan Komunikasi

yang

efektif Peningkatan

3

4

TBaK prosedur ditandatangani

Persentase ketepatan

Obat

yang

perlu

diwaspadai Kepastian

tepat Kepatuhan penandaan lokasi

lokasi,

tepat operasi sebelum pasien

prosedur,

tepat dilakukan operasi (site

Instalasi Rawat Inap

oleh DPJP dalam 24 jam

Keamanan

pasien operasi

100%

100%

Instalasi Farmasi

penyimpanan dan pemberian label obat-obat LASA

marking) Kelengkapan pengisian

100%

Instalasi Bedah

100%

Instalasi Bedah

>80%

Instalasi Rawat

Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi 5

Pengurangan risiko

infeksi

terkait pelayanan 6

kesehatan Pengurangan risiko jatuh

Audit kepatuhan petugas

Inap

dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 saat Insiden Pasien Jatuh Selama

0%

Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

10 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Instalasi Rawat Inap

C. MANAJEMEN RISIKO Risiko ada di setiap unit pelayanan dan di setiap proses pelayanan Oleh karena itu risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh karyawan dan staf rumah sakit dapat bekerja dengan lebih aman dan nyaman karena risiko sudah diketahui sebelumnya. Identifikasi terhadap berbagai risiko bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja pada staf rumah sakit dan kejadian yang tidak diinginkan pada pasien ataupun keluarga pasien. Setelah risiko teridentifikasi maka hal ini akan dapat mengurangi dan bahkan menghindari adanya pengeluaran biaya yang ditimbulkan akibat terjadinya kecelakaan kerja dan insiden keselamatan pasien. Sehingga pada akhirnya akan berpengaruh terhadap mutu pelayanan yang diberikan. Tujuan penerapan manajemen risiko dalam institusi kesehatan adalah untuk

meminimalisir

risiko

yang

mungkin

terjadi

di

masa

datang.

Kemungkinan risiko yang dapat timbul di rumah sakit dapat disebabkan karena: perencaaan yang tidak tepat, kesalahan asumsi dan data, tidak mengikuti / mematuhi prosedur yang berlaku, kepatuhan yang rendah dan kontrol yang rendah terhadap pelaksanaan SOP, dan melakukan investasi sesuatu yang tidak tepat / salah. Dengan adanya tindakan yang bersifat antisipatif maka bila terjadi insiden sudah tersedia alternatif keputusan yang dilihat dari berbagai sisi dilengkapi dengan pengetahuan akankonsekuensi dan dampak yang dapat ditimbulkan. Secara umum tujuan penerapan manajemen risiko pada akhirnya adalah untuk melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya dalam ruang lingkup institusi kesehatan. Penerapan manajemen risiko di RSUD Trikora Salakan dikoordinir oleh Sub komite Manajemen Risiko dan bekerja sama dengan tim-tim lainnya seperti diantaranya Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) oleh sub komite keselamatan pasien, Tim Kesehatan dan Kecelakaan Kerja Rumah Sakit (K3RS), Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Tugas dan tanggung jawab utama Tim Manajemen Risiko adalah menyusun risk , mengkoordinir pelaksanaan

Failure Mode Effect Analysis, dan mengkoordinir pelaksanaan manajemen 11 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

risiko yang terintegrasi. Proses pelaksanaan manajemen risiko secara teknis selengkapnya

tertuang

dalam

pedoman

Manajemen

Risiko,

Program

Manajemen Risiko, Risk dan FMEA. D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pendidikan dan pelatihan diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan kewaspadaan petugas serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap Program PMKP. Rencana pelatihan yang diberikan selama tahun 2017 adalah sebagai berikut: Tabel 1. Jadwal Pelatihan Wajib bagi Pimpinan dan Seluruh Staf Waktu

Jenis Pelatihan

Peserta

Januari - Desember

Bantuan Hidup Dasar

Pimpinan dan Seluruh staf

Januari - Desember

Fire Keselamatan

Pimpinan dan Seluruh staf

Januari - Desember

Pencegahan dan pengendalian infeksi

Pimpinan dan Seluruh staf

12 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Tabel 2. Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan, Anggota Komite dan Staf Waktu

Jenis Pelatihan

Peserta

Januari - Desember

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pimpinan dan staf di unit pelayanan pasien, sub komite mutu

Januari - Desember

Keselamatan Pasien

Pimpinan dan staf di unit pelayanan pasien, sub komite keselamatan pasien

Januari - Desember

Manajemen risiko

Sub komite manajemen risiko

Januari – Desember

Pengumpulan data indikator

Staf PIC pengumpul data, sub komite pelaporan

Januari –Desember

Manajemen mutu, indikator, prioritas, input data analisis dan validasi, pelaporan data mutu, insiden dan pelaporan keselamatan pasien dan manajemen risiko

Penanggung Jawab, PIC Pengumpul data dan PIC Validasi data indikator mutu, sub komite pelaporan

E. PENGAWASAN DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masing-masing individu atau pegawai dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut. Penilaian kinerja karyawan merupakan bentuk motivasi sekaligus apresiasi dalam dunia kerja. Dengan penilaian tersebut, seorang pegawai diharapkan akan termotivasi untuk selalu memberikan performa terbaiknya. Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan profesi lain dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Penilaian kinerja dokter 13 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSUD Trikora Salakan . Penilaian kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice

Evaluation (OPPE) atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku professional, Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan sampai dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka memberikan kewenangan

klinis.

Proses

ini

diimplementasikan

untuk

permintaan

kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan pasien. Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSUD Trikora Salakan telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut: a)

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di

b)

Instalasi Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap

c)

kehadiran DPJP Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan

d)

terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan. Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan

e)

kepada Direktur Pelayanan sebagai atasan langsung instalasi Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai

f)

absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen.

14 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

g) 2.

Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian diserahkan

ke tim verifikasi penilaian kinerja remunerasi. Penilaian Kinerja Perawat Yang menjadi sasaran dari penilaian kinerja ini adalah semua tenaga keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di RSUD Trikora Salakan .Penilaian Kinerja perawat dilakukan dengan langkahlangkah sebagai berikut: a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan Keperawatan/ Kebidanan

yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan

Perawat Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatan Pribadi) B. b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke kepala instalasi. c) Kepala instalasi melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi yang telah di tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka kepala instalasiakan melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung jawab ruangan (atasan langsung). d) Hasil Verifikasi kepala instalasi tersebut akan diusulkan ke Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen. e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi kembali, dan bila ditemukan ketidaksesuaian, akan ditelaah berdasarkan bukti pada Rekam Medik. Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari: 1) Perawatan Pasien : (a) Pengkajian Keperawatan (b) Diagnosa Keperawatan (c) Rencana Tindakan Keperawatan (d) Tindakan Keperawatan (e) Evaluasi Keperawatan (f) Melakukan pendokumentasian (g) Penerapan IPSG (h) Laporan insiden (i) Kepuasaan pelanggan 2) Perilaku (a) Keberadaan (b) Inisiatif (c) Kehandalan (d) Kepatuhan 15 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

(e) Kerjasama (f) Sikap perilaku 3) Pengetahuan Perawat Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang meliputi: (a) Bantuan Hidup Dasar (BHD) (b) Fire Safety (c) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 4) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan 5) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga (b) Menerima komplin dari teman sejawat 6) Praktek Berbasis Sistem Disesuaikan dengan keterampilan dimasing-masing area pelayanan keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar Operasi, Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Kebidanan (Kamar Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form penilaian keterampilan terlampir. 3.

Penilaian kinerja profesioanl lain (tenaga penunjang) Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUD Trikora Salakan,

yaitu

Analis

Kesehatan,

Radiografer,

Nutrisionis,

Apoteker,

Fisioterapi, Perekam Medis, Elektro Medis, Sanitarian, Kebidanan. Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSUD Trikora Salakan telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut: 1) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi 2) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga penunjang medis 3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap

indikator

kinerja

tenaga

penunjang

medis

yang

telah

dilaksanakan. 4) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada kepala instalasi masing-masing.

16 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

5) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja tenaga penunjang medis 6) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen 7) Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian memberikan F.

hasil penilaian kepada tim verifikasi peniaian kinerja remunerasi. PENGAWASAN DAN EVALUASI PPI Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit dilaksanakan oleh Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPPI) dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, panitia PPI memiliki Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu. 1. Kegiatan Panitia PPI Panitia PPI melalui petugas IPCN melakukan pengawasan dan evaluasi secara reguler di seluruh area rumah sakit.

Adapun pengawasan dan

evaluasi yang dilakukan terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap beberapa kegiatan meliputi: a) Melaksanakan surveilans b) Melakukan investigasi outbreak c) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja d) Membuat infection control risk assessment (ICRA) e) Pengawasan sterilisasi di rumah sakit f) Pengawasan manajemen laundry dan linen g) Pengawasan peralatan kadaluwarsa, re-use menjadi single-use h) Pengawasan pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah i) Pengawasan pembuangan benda tajam dan jarum j) Pengawasan kegiatan pelayanan makanan dan permesinan k) Pengawasan pembongkaran, pembangunan dan renovasi l) Pengawasan pelaksanaan isolasi pasien m) Pengawasan hand hygiene  pasien, pengunjung, dan staf n) Pengawasan kepatuhan penggunaan APD 2. INDIKATOR PPI tahun 2017

Di samping itu, panitia PPI juga melakukan pemantauan terhadap beberapa indikator infeksi RS yaitu:

a) Infeksi aliran darah perifer (Plebitis) 17 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

b) Insiden infeksi daerah operasi (IDO) c) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine d) Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP) e) Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)

18 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IV PDSA Sesuai dengan Kebijakan RSUD Trikora Salakan yang tertuang dalam SK tentang Kebijakan PDSA Perbaikan Mutu Pelayanan di RSUD Trikora Salakan maka RSUD Trikora Salakan menggunakan PDSA (Plan, Do, Study, Act) sebagai kerangka kerja dalam upaya melakukan perbaikan secara kontinyu. A. Tahapan PDSA PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja

dan

perbaikan

kerja

yang

dilakukan

terus-menerus

dan

berkesinambungan. Berikut ini adalan tahapan PDSA: 1. Perencanaan (Plan) Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait dengan mutu. Pemimpin rumah sakit akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang akan dimonitor. KMKP bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan

bagian

terkait

dalam

penyusunan

frekuensi

pemantauan,

penetapan bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data, penggunakaan alat statistik untuk analisa data, serta format dan tata cara pencatatan. KMKP juga mengkoordinasikan hal-hal terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk implementasi dan mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit. 2. Pelaksanaan (Do) Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf 19 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana

yang

akan

dilaksanakan.

Setiap

bagian

harus

mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas. Apabila diperlukan, KMKPakan memberikan pelatihan yang sesuai. 3. Pemeriksaan (Study) Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan program mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data dan menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui. Apabila ada kegagalan

atau

kinerja

yang

buruk,

PIC

dapat

merekomendasikan tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk mendapat persetujuan. 4. Perbaikan (Action) Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.

Lakukanlah

penyempurnaan

rencana

kerja

atau

bila

perlu

mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk

selanjutnya

rencana

kerja

yang

telah

diperbaiki

tersebut

dilaksanakan kembali. Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif, prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah ’Standar Prosedur’. Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai lingkaran PDSA.

20 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN A. KEGIATAN POKOK 1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial, 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Melakukan validasi data Melakukan publikasi data (internal dan eksternal) Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss Menyelenggarakan manajemen risiko Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,

keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas. 11. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 12. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 13. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama 14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja B. RINCIAN KEGIATAN 1. Merancang

indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan

pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk merancang indikator mutu di area klinis, area

manajerial,

keselamatan

pasien,

serta

pencegahan

dan

pengendalian infeksi b. Komite mutu dan keselamatan pasien memfasilitasi rapat dengan direktur utama dan para direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan indikator prioritas c. Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi 21 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

d. Komite mutu dan keselamatan pasien memasukkan indikator yang telah tersusun ke dalam Program PMKP rumah sakit 2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi 3. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas a. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF, Direktur Pelayanan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas b. Bidang Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi fokus pemantauan c. Bidang Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas b. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam Program PMKP rumah sakit 4. Melakukan validasi data a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengumpulkan data hasil validasi dari PIC dan dari validator terhadap indikator mutu yang divalidasi b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan komparasi data hasil c.

validasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan semester

validasi data mutu d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan kepada Direktur Utama dan para direksi dengan ditembuskan pada sub bagian Evaluasi dan Pelaporan rumah sakit 5. Melakukan benchmark a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan benchmarking terhadap data diri sendiri dari tahun ke tahun, bulan ke bulan, terhadap standar/database, terhadap rumah sakit lain diseluruh indonesia yang selevel dengan RSUD Trikora Salakan . b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang hendak di-benchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator, definisi operasional, numerator, denominator, target, dan 22 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

pencapaian RSUD Trikora Salakan , serta pencapaian RS yang dibenchmark c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan surat permohonan benchmark yang ditandatangani oleh Direktur Utama b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju 6. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal) a. Publikasi Data Eksternal 1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan berupa grafik batang, pie dan garis, 2)

pencapaian selama 6 bulan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data mutu PMKP dan meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke

3)

Direktur Utama Komite Mutu dan

Keselamatan

Pasien

menyampaikan

surat

permohonan publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan 4)

kepada Sub bagian Tata Usaha dan Humas. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meneruskan dalam bentuk tembusan

data

mutu

PMKP

yang

hendak

dipublikasikan

sepengetahuan Sub Bagian Tata Usaha dan Humas ke Unit Informasidan Teknologi untuk dapat diunggah ke website resmi RSUD 5)

Trikora Salakan Unit Informasi dan Teknologi mengunggah data mutu PMKP ke

website resmi RSUD Trikora Salakan b. Publikasi Data Internal 1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program PMKP RS 2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengedarkan rekapan hasil pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait 3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memajang data hasil pencapaian program PMKP RS di papan pengumuman 7. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss 1) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) oleh sub komite keselamatan pasien menerima laporan hasil investigasi dan laporan insiden dari unit kerja 23 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2) TKPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading 3) TKPRS melakukan analisis akar masalah/ RCA untuk grade kuning atau merah 4) TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 5) TKPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja kepada Direksi 6) TKPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’ 7) TKPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit kerja 8. Menyelenggarakanmanajemen risiko a. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menetapkan konteks yang terdiri dari definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup, faktor penghambat dan pendukung

serta struktur

organisasi manajemen resiko. b. SKMR melakukan asesmen resiko meliputi area operasional, keuangan, sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi. c. SKMR melakukan identifikasi resiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi d. SKMR menganalisa resiko yang terdiri dari risk grading matrix dan failure modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun 9. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan Bagian Diklit terkait penyelenggaraan pelatihan c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab mempersiapkan materi pelatihan d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan materi pelatihan 24 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun laporan hasil evaluasi pelatihan 10. Mengawasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) melakukan koordinasi dengan panitia PPI terkait berbagai kegiatan PPI yang masuk dalam Program PMKP rumah sakit b. Panitia PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program PPI yang masuk dalam Program PMKP rumah sakit c. Panitia PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk Program PMKP rumah sakit d. Panitia PPI menembuskan laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk Program PMKP rumah sakit ke KMKP e. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Panitia PPI menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit 11. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) menerima data indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi dari bagian/bidang terkait b. KMKP merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali 12. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (Dirjen PK) Kemenkes RI a. KMKP menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit b. KMKP memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada

Direktur

Utama,

para

direksi,

dan

kepala

bagian/bidang/instalasi/unit kerja c. KMKP menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit ke Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan d. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan mengirimkan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI. 25 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

13. Menerima

rekomendasi

rencana

kegiatan

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama. a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menembuskan rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit ke sub bagian Evaluasi dan pelaporan 14. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja a. Bagian SDM: melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan indikator kinerja masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan januari tahun berikutnya adapun cara melakukan penilaian kinerja individu adalah sbb : 1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 2) Memberikan hasil penilaian dengan ketentuan Kriteria Penilaian Kinerja Medis a. Kategori Baik = 100% b. Kategori Cukup = 90 - < 100% c. Kategori < 90% = Kurang Kriteria Penilian Kinerja Perawat dan Nakes a. Sangat Memuaskan = ≥ 1,0 b. Memuaskan = 0,6 – 0,99 c. Kurang = ≤ 0,5 3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi 4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai yang bersangkutan 5) Pejabat penilai memberikan tanggapan atas komentar pejabat yang dinilai 6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian b. Penilaian kinerja unit. Penilaian kinerja unit dibagi dalam 2 kategori, yakni unit revenue centre dan non revenue centre. Untuk unit revenue centre, penilaian

melakukan

standar

pencapaian

target

pendapatan

unit.

Sedangkan untuk non revenue, penilaian dilakukan dengan pencapaian target RS secara keseluruhan

26 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program Komite PMKP dengan lancar dan sinergis, maka dilakukan : A.

Dibentuk beberapa Tim antara lain : 1) Tim Komite Peningkatan Mutu dan Kesealamatan Pasien yang terdiri

B.

dari 3 Sub Komite, yaitu : a. Sub Komite Mutu b. Sub Komite Keselamatan Pasien c. Sub Komite Manajemen Resiko d. Sub Komite Pelaporan 2) Tim pengumpul data pertama 3) Tim pengumpul data kedua 4) Tim investigator 5) Tim lain sesuai kebutuhan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pertemuan / Rapat koordinasi dengan PPI, Tim KPRS dan Unit kerja di

C.

RS. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program. D. Edukasi dan pelatihan-pelatihan yang diadakan, baik di dalam RS maupun di luar RS. E. Audit: Audit internal, audit Klinis. F. Survei berkala oleh oleh tim mutu dan keselamatan pasien. G. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang H.

dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan

I. J.

pada 1 bulan berikutnya Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester

K.

berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat koordinasi manajemen dengan unit terkait dan

L.

direksi untuk mendapatkan rekomendasi. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi

yang

diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu. M. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi rumah sakit.

27 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

28 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB VI SASARAN Sasaran dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah : 1. 2. 3. 4.

Mutu asuhan medis Mutu asuhan keperawatan Meningkatkan kepuasan pasien Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan

No

Kegiatan

1

Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi

2

Mengumpulkan data indikator mutu di area Penanggung jawab pengumpul klinis, area manajerial, keselamatan pasien, data indikator mutu serta pencegahan dan pengendalian infeksi

3

Memilih dan menetapkan 5 area prioritas

Komite Medik dan SMF

4

Melakukan validasi data

 PIC (first abstractor)  Validator (second abstractor)

4

Melakukan publikasi data (internal dan eksternal)

Seluruh bagian/bidang/instalasi

5

Memonitorkejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss

Seluruh bagian/bidang/instalasi

9

Menyelenggarakan manajemen resiko

Seluruh bagian/bidang/instalasi

10

Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP

Seluruh bagian/bidang/instalasi

11

Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

Seluruh bagian/bidang/instalasi

12

Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas Clinical Pathway

16

Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja

 Penanggung jawab pengumpul data indikator mutu  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Seluruh pegawai RSUD Trikora Salakan

29 | P a g e

Sasaran Para penanggung jawab (PIC)

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan dievaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar pada: 1. 2. 3.

USG Urgency Severity Growth

30 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN NO

KEGIATAN

1

Pengumpulan Data

2 3 4 5

Tabulasi Data Rekapitulasi Data Melakukan Validasi Internal Pembuatan Laporan Validasi Internal

6

Pembuatan Laporan Triwulan

7 8 9 10 11 12 13 14

Rapat Evaluasi Triwulan Melakukan Benchmark Publikasi Data Internal Publikasi Data Eksternal Memonitor Kejadian Tidak Diharapkan, Sentinel Event dan Near Miss Menyelenggarakan Manajemen Risiko Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja Pembuatan Laporan Tahunan

15 16 17 18 19 20

38 | P a g e K o m i t e M u t u d a n K e s e l a m a t a n P a s i e n

TAHUN 2017 JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

2018 AGU

SEP

OKT

NOV

DES

JAN

BAB VIII PENCATATAN DAN EVALUASI A. Pencatatan a. Pencatatan indikator mutu mencakup indikator area klinis, indikator manajemen, Indikator international library dan Indikator SKP dilakukan oleh unit setiap hari dengan sensus harian oleh unit masing-masing dengan mengisi formulir sensus/survei. b. Pencatatan oleh tim sub komite mutu dan sub komite pelaporan dilaksanakan setiap pertengahan bulan dari kegiatan bulan sebelumnya berdasarkan laporan dari tiap unit kerja. c. Pencatatan kejadian insiden berdasarkan jenis Insiden dilakukan tiap unit masing-masing. d. Pengelolaan manajemen Risiko di Unit masing –masing. e. Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) yang didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudianakan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula dan kemudian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan analisa dilakukan setiap bulan oleh masing-masing kepala di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau. B. Evaluasi Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang ditetapkan maka ketua Komite Mutu dan Direktur mengambil tindakan termasuk perubahan terhadap program ataupun proses yang sudah ada. Untuk pengawasan program peningkatan mutu oleh pimpinan melalui pertemuan / rapat rutin peningkatan mutu dengan pimpinan serta beberapa kegiatan lain RSUD Trikora Salakan BAB IX PELAPORAN

39 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelaporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden b. Laporan bulanan unit dibuat di unit masing-masing tentang pemantauan pencapaian indikator area klinis, indikator manajemen, Indikator international library dan Indikator SKP dengan formulir indikator mutu yang dibagikan oleh timsub komite mutu. c. Laporan capaian sasaran mutu

unit/ruangan oleh komite mutu dan

keselamatan pasien dilakukan tiap triwulan. d. Pelaporan Pengelolaan Mananjemen Risiko unit tiap triwulan bersama-sama laporan capaian sasaran mutu unit. e. Laporan tiap Semester untuk realisasi pencapaian program peningkatan Mutu oleh ketua komite mutu kepada Direktur. f. Laporan Tahunan pelaksanaan Program Peningkatan mutu oleh ketua komite mutu untuk dilaporkan Direktur kepada pemilik (Kementerian Kesehatan).

40 | P a g e

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB X PENUTUP Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi acuan untuk semua unit di RSUD Trikora Salakan dalam melaksanakan dan meningkatkan mutu dimasing-masing unit dan dilingkup Rumah Sakit secara keseluruhan.

Mengetahui,

Ketua Komite Mutu dan

Direktur Utama

Keselamatan Pasien

dr. JAMES H.D. PINONTOAN Pembina Tkt.I, IV/b NIP. 19770115 200501 1 007

41 | P a g e

dr. Andi Pabenggari, Sp.Og

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien