Program Kerja Keselamatan Pasien Rsu Tangsel 2id6t
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Program Kerja Keselamatan Pasien Rsu Tangsel as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 5,528
- Pages: 39
PEDOMAN KERJA TIM KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
KEBIJAKAN DIREKTUR RSU KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS
1. Seluruh staf RS harus terlibat aktif dalam melaksanakan program Patient Safety 2. Setiap pimpinan unit kerja RS menjadi penggerak untuk pelaksanaan program dan menerapkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS. 3. Penanggung jawab pelaksanaan Program Patient safety adalah Tim Keselamatan Pasien RS (KPRS) yang diketuai oleh wakil direktur medis, yang
ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Direktur. 4. Kedudukan Tim Keselamatan Pasien berada dibawah direktur rumah sakit. 5. Program keselamatan pasien dilaksanakan mengacu kepada pedoman dan standar prosedur yang telah ditetapkan. 6. Program keselamatan pasien di RS berpedoman pada : a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS b. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS 7. Pelaporan insiden yang merupakan bagian inti dari pelaksanaan program patient safety, harus dilaksanakan oleh semua unit kerja di RS. Setiap terjadinya Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) unit / instalasi terkait membuat pencatatan dan pelaporan ke Ketua Tim KPRS 8. Insiden report dibuat oleh setiap karyawan oleh dokter yang mengalami langsung / menemukan insiden, dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak insiden terjadi atau diketahui dan dilaporkan ke ketua Tim KPRS dalam waktu selambat-lambatnya 48 jam
BATASAN DAN PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien ( Patient safety ) : adalah Bebas, bagi pasien, dari harm / cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Sistem Keselamatan pasien RS : adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Sistem meliputi : asesmen resiko, indentifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. 3. Hazard / Bahaya : adalah suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien 4. Harm / Cedera gangguan : Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm / cedera adalah : “ Penyakit, cedera fisik / psikologis / sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “ 5. Insiden Keselamatan Pasien ( I K P ) : adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. 6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak mengenai ke pasien. Conoh: unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, dimulai.
tetapi kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No harm incident: adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh : a. Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance) b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) c. Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation) 8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful incident / Adverse event : adalah suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), ketimbang karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi kejadian ini
pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku. 10. Kesalahan Medis (Medical errors) : adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). 11. Investigasi Sederhana / Simple Investigation (SI) : adalah suatu proses investigasi yang dilakukan secara sederhana 12. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail. 13. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effects and Analysis) / Analisa mengenai Modus Kegagalan dan Dampak) : a. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi menjamin keselamatan dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan b. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi. 14. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Laporan IKP) : adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 15. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada Pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya 16. Faktor kontributor : adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam meningkatkan risiko suatu kejadian
BAB I PENDAHULUAN I.
LATAR BELAKANG : Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : 1. Keselamatan pasien (patient safety), 2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan 3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit, yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas 4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan 5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit Pelayanan kesehatan berkaitan dengan keselamatan pasien. Seiring dengan perkembangan teknologi pelayanan di RS yang semakin kompleks, terdapatnya ratusan jenis obat, ratusan jenis tes dan prosedur, beragam profesi dan non profesi yang berpotensi untuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan. Maka adanya suatu program keselamatan pasien telah menjadi suatu kebutuhan dalam rangka melindungi pasien, petugas kesehatan dan Rumah Sakit. a. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Berlangsungnya kegiatan RS dengan sistem pelayanan yang aman terhadap pasien 2. Tujuan Khusus : a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS b. Terlaksananya Program Keselamatan RS secara sistematis dan terarah
III. SASARAN 1. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. Terlaksananya Program Pencegahan melalui perbaikan sistem pengulangan KTD 3. Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat
sehingga tidak terjadi
BAB II KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RS Kegiatan Keselamatan Pasien RS, dilaksanakan berpedoman pada : 1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien 2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien I. PELAKSANAAN TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN : 1. Hak pasien : a. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD b. Setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) c. DPJP wajib membuat rencana pelayanan dan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien / keluarganya tentang rencana pelayanan medis, pengobatan, prosedur tindakan medis untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD 2. Mendidik pasien dan keluarga : Dilakukan suatu sistem dan mekanisme mendidik pasien / keluarga tentang kewajiban dan tanggung jawabnya dalam asuhan pasien, sehingga mereka dapat : a. Memberikan informasi kepada DPJP dengan benar, jelas, lengkap dan jujur b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya c. Mengajukan pertanyaan – pertanyaan untuk hal – hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan meneriman konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS f. Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati. 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan : a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjalin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari RS
c. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program: a. RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien dengan mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, karyawan RS, kaidah klinis terkini, kemampuan RS dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien b. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan. c. RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi d. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin. 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: a. Direktur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien b. Tim KPRS mempunyai program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden yang mencakup KTC, KNC, KTD, Sentinel c. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan pada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis d. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah (RCA) , KTD dan Sentinel
e. Direktur RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan keselamatan pasien f. Tersedia SDM yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan SDM. i. Melaksanakan orientasi bagi karyawan baru dan program diklat untuk setiap karyawan dan dokter tentang program keselamatan pasien 6.
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien a. Melaksanakan sistem informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal b.Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
II. PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN : 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien : a. Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil b. Seluruh staf RS mau mengakui dan belajar dari kesalahan dan bertindak untuk memperbaikinya c. RS belajar menekan insiden dengan mengevaluasi sistem d. Tumbuhkan budaya pelaporan, tidak saling menyalahkan dan belajar dari insiden e. Membuat sistem assessment menggunakan survey penilaian keselamatan pasien. f. Setiap karyawan mampu berbicara, peduli dan berani lapor bila terjadi insiden 2. Pimpin dan dukung staf untuk membangun komitmen yang terfokus dan jelas : a. Setiap pimpinan unit kerja dari level manajer sampai kepala instalasi merupakan penggerak dalam Program keselamatan pasien khususnya di unit kerja masing-masing b. Masukkan materi patient safety dalam agenda rapat-rapat direksi dan manajemen RS c. Masukkan materi patient safety dalam program – program Diklat d. Tumbuhkan sikap menghargai karyawan yang melakukan pelaporan insiden e. Kembangkan sistem komunikasi yang efektif didalam dan antar tim kerja
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko : a. Manajemen risiko terintegrasi yaitu masalah dari suatu unit kerja / area risiko dapat menjadi pelajaran ke unit kerja yang lain b. Lakukan secara konsisten kegiatan identifikasi, assessment analisis dan investigasi semua risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan : a. Dorong seluruh karyawan untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting b. Pastikan staf / karyawan dengan mudah dapat melaporkan setiap insiden / kejadian c. Pelaporan insiden adalah langkah pertama dalam proses mencegah KTD d. Seluruh karyawan harus memahami APA insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan, serta BAGAIMANA cara melaporkannya e. Lengkapi rencana implementasi dalam sistem pelaporan insiden 5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan pasien : a. Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya dalam seluruh proses asuhan pasien dari sejak awal penanganan pasien b. Tingkatkan keselamatan dalam pemberian pelayanan dengan melibatkan pasien sebagai partner dalam proses pelayanan ( proses diagnosa, therapy, diskusi risiko, monitoring, diskusikan KTD secara bijak dan berempati ) sehingga akan membantu pasien untuk lebih baik dalam menerima risiko / KTD c. Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden d. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bila terjadi insiden e. Tunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya segera setelah kejadian 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien : a. Lakukan analisis akar masalah untuk belajar BAGAIMANA dan MENGAPA kejadian itu timbul dengan melatih karyawan cara mengkaji insiden secara tepat dan mengidentifikasi penyebabnya b. Identifikasi unit kerja lain yang mungkin terkena dampak dan berbagi pengalaman c. Bila insiden terjadi yang dicari adalah BAGAIMANA dan MENGAPA hal itu terjadi, bukanlah SIAPA yang salah.
d. Kriteria pelaksanaan analisis akar masalah : - Simpel investigasi (SI) - Root Cause Analysis (RCA) : 5 why, Fish bone diagram, dll - FMEA 7. Cegah cedera melalui Implementasi sistem keselamatan pasien : a. Gunakan informasi tentang insiden / masalah untuk melakukan perbaikan pada sistem pelayanan b. Tentukan solusi mencakup evaluasi sistem / penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien, penyesuaian materi pelatihan, dll c. Sosialisasikan solusi yang telah dikembangkan serta berikan umpan balik kepada karyawan tentang setiap tindak lanjut yang dilakukan atas insiden d. Dari solusi dikembangkan sistem baru yang lebih baik dan lebih aman serta mudah dilaksanakan oleh karyawan, yang dilakukan evaluasi terus menerus (sustained learning ) e. Bagikan pengalaman ke unit kerja / RS lain
III. PELAKSANAAN KEGIATAN Merupakan pelaksanaan dari 7 Standar Keselamatan Pasien dan 7 Langkah menuju Keselamatan Pasien, berupa kegiatan : 1. Penerapan Budaya Keselamatan Pasien 2. Mengembangkan sistem informasi : Pencatatan dan pelaporan insiden 3. Analisa akar masalah ( SI, RCA ) 4. Ronde Patient Safety 5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis) 6. Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di HHG 7. Pendidikan dan Pelatihan Uraian dari masing – masing kegiatan adalah sebagai berikut : 1. Penerapan budaya keselamatan pasien : a. Tujuan : 1) Menjadikan budaya keselamatan pasien sebagai budaya kerja bagi seluruh karyawan RS
2) Mengembangkan budaya “non blamming culture” sehingga seluruh karyawan tidak takut untuk melapor b. Pelaksana : Seluruh Pimpinan RS (Direksi dan Manajer) sebagai change agent c. Metode : 1) Memasukkan budaya keselamatan pasien kedalam budaya organisasi RS 2) Pengadaan peralatan / fasilitas RS yang mengutamakan keselamatan Pasien 3) Melakukan pendekatan “system Approach” dan melakukan “human Approach” dalam melakukan tindak lanjut terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien 4) Melaksanakan “non blamming culture” dalam sistem pembinaan karyawan 5) Memasukkan konsep-konsep keselamatan pasien kedalam materi-materi diklat karyawan 6) Memasang poster – poster keselamatan pasien di area karyawan 2. Mengembangkan sistem informasi : pencatatan dan pelaporan insiden ( diuraikan dalam sistem pelaporan insiden ) 3. Analisa akar masalah (SI, RCA) a. Tujuan : 1) Mendapatkan penyebab utama terjadinya insiden 2) Menentukan tingkat / derajat “kerusakan” (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS b. Penanggung jawab kegiatan : Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Kepala instalasi / manajer terkait 2) Tim Investigasi d. Waktu kegiatan : setiap kali ada insiden e. Metode : Analisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI. Terdiri dari kegiatan : 1) Investigasi sederhana (Simple Investigation / SI) 2) Root cause analysis / RCA
4. RONDE PATIENT SAFETY a. Tujuan : 1) Pimpinan RS mendapatkan informasi secara langsung mengenai KPRS di lapangan 2) Melakukan identifikasi resiko langsung dilapangan 3) Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang program Keselamatan Pasien bagi seluruh karyawan sehingga secara ber`tahap terjadi perubahan budaya RS kearah budaya yang kental dengan "safety" b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Direksi RS 2) Manajemen 3) Dokter spesialis purna waktu d. Waktu kegiatan : setiap bulan e. Metode : 1) Peninjauan / Inspeksi / observasi ke Instalasi – Instalasi dan ruangan RS 2) Wawancara langsung kepada karyawan / pasien / pengunjung mengenai program KPRS 5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis) a. Tujuan : 1) mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi 2) Belajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Tim KPRS 2) Manajer / Ka.Instalasi d. Waktu kegiatan : Per tahun e. Metode : HFMEA dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI.
6. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Kegiatan Diklat terdiri dari 2 Program , yaitu : (1) Program Diklat untuk Tim KPRS a.
Tujuan : ■
Pembekalan Tim KPRS dalam menyusun konsep dan program kerja keselamatan pasien RS
■
Peningkatan pengetahuan dan keterampilan Tim KPRS
Kegiatan : mengikuti diklat KPRS dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) PERSI serta kegiatan ilmiah lainnya yang berhubungan dengan KPRS b. Waktu kegiatan : sesuai jadwal kegiatan pelatihan c. Tempat : di luar RS d. Pelaksana kegiatan : KKP-RS, Depkes RI dan atau Institusi lainnya (2) Program Diklat untuk karyawan : a. Tujuan : ■
Mensosialisasikan pelaksanaan Program Patient Safety untuk dilaksanakan seluruh karyawan sesuai dengan bidang tugasnya masing – masing
■
Menanamkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan
b. Waktu kegiatan : disesuaikan dengan agenda kegiatan RS c. Tempat : di RS masing – masing / HHG d. Pelaksana kegiatan : bagian diklat e. Metode : diklat kelas dan lapangan f.
Silabus diklat disusun oleh Tim KPRS
BAB III ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA
ORGANISASI Program Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh suatu Tim Keselamatan Pasien RS ( Tim KPRS ) yang merupakan organisasi non struktural yang bertanggung Direktur RS,
jawab
langsung
kepada
dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS.
Susunan keanggotaan Tim KPRS adalah sebagai berikut : TIM KESELAMATAN PASIEN RS Ketua
: Direktur
Sekretaris
: Kabag Umum dan Kepegawaian
Anggota
: 1. Kabid Penunjang Medis 2. Kabid Keperawatan 3. Kepala Instalasi – Kepala Instalasi Pelayanan Medis 4. Dokter Spesialis Purna waktu / SMF
I.
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB : 1. Ketua Tim : a. Memimpin rapat rutin Tim KPRS b. Mensosialisasikan kebijakan Direktur sehubungan dengan program KPRS c. Membuat program kerja Tim KPRS dan mengkoordinir pelaksanaannya d. Membuat laporan Tim KPRS ke Direktur RS e. Mengusulkan ke Direktur untuk pengembangan program KPRS f.
Menyusun silabus dan program diklat keselamatan pasien RS
g. Mengajar diklat keselataman pasien 2. Sekretaris Tim : a. Membuat penjadwalan kegiatan, termasuk jadwal rapat b. Membuat notulen rapat Tim KPRS c. Merekap laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja serta rencana tindak lanjutnya
d. Merekap laporan KPRS dan mengirimkannya ke Tim KPRS Grup e. Melakukan follow-up dan memonitor pelaksanaan investigasi insiden / analisa akar masalah agar berjalan tepat waktu f.
Membantu ketua tim KPRS dalam pelaksanaan kegiatannya
g. Mengajar diklat keselamatan pasien 3. Anggota : a. Mengkoordinir pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerja yang di pimpinnya b. Mensosialisasikan
kebijakan
dan
program
KPRS,
melaksanakan,
mengawasi
pelaksanaannya di lapangan c. Memeriksa dan melakukan analisa awal terhadap laporan insiden yang terjadi di unit kerjanya dan melaporkan ke ketua KPRS d. Mengusulkan anggota tim Investigasi yang berasal dari unit kerjanya e. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi / tindak lanjut dari hasil analisa insiden berupa perbaikan sistem di unit kerjanya f.
Mengajar diklat keselamatan pasien
BAB IV SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun sistem asuhan pasien yang lebih aman. I. LANGKAH-LANGKAH PENGELOLAAN RISIKO : 1. Identifikasi Risiko 2. Analisa Risiko ( Root Cause Analysis ) 3. Evaluasi / Respon 4. Eliminasi / Minimalisasi / Treatment 5. Pemantauan berkelanjutan (Review efektivitas, investigasi) 6. Komunikasikan risiko dan hasil - hasil investigasi
II. PEMBUATAN INCIDENT REPORT / KRONOLOGIS KEJADIAN : a. Hal – hal yang harus dibuat kronologis kejadian : 1. Laporkan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan / keamanan pasien (Patient care and safety) 2. Laporkan masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko 3. Laporkan masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau menurunkan risiko 4. Laporkan masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko keuangan, peralatan 5. Laporkan masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan RS pada tuntutan hukum 6. Laporkan masalah / kejadian tidak harus selalu sesudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya cidera b. Tujuan pembuatan incident report / kejadian : 1. Agar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya
2. Untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan c. Ciri – ciri incident report / kronologis kejadian 1. Merupakan fakta 2. Bukan pendapat / opini 3. Bukan kesimpulan 4. Bukan untuk menyalahkan staf / unit lain 5. Ada saksi 6. Tidak merupakan satu kesatuan dengan medical record dan disimpan secara terpisah di tempat yang aman 7. Bersifat rahasia 8. Tidak difoto copy d. Penulisan incident report : Dilakukan didalam format kronologis kejadian (terlampir)
III. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP / Patient Safety Incident Report ) Setelah kronologis kejadian dibuat, selanjutnya untuk insiden yang terkait dengan keselamatan pasien dibuat laporan insiden keselamatan pasien dengan format laporan IKP (terlampir) Tujuan : 1) Mendapatkan data insiden yang terkait dengan patient safety dari seluruh unit kerja dirumah sakit 2) Menjadikan insiden yang terjadi sebagai pembelajaran agar tidak terjadi kesalahan yang sama di kemudian hari
BAB V SISTEM MONITORING : PENCATATAN, PELAPORAN, RAPAT
I.
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat rumah sakit adalah Direktur selaku Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 2. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat Grup adalah Departemen Medis HHG 3. Sekretaris Tim KPRS mengkoordinir proses istrasi pelaporan 4. Pada setiap morning meeting (MM) pimpinan menanyakan kepada setiap Kepala Instalasi/ Urusan apakah terjadi insiden yang berkaitan dengan pasien (baik KNC maupun KTD). Jika dilaporkan ada, maka pada hari tersebut sekretaris tim KPRS akan menghubungi Ka.Inst / KaRu terkait untuk meminta / menagih laporan IKP. 5. Insiden bisa didapatkan berdasarkan laporan dari instalasi / unit terkait ( secara pasif ) atau didapatkan secara aktif oleh Tim KPRS pada saat supervisi ke lapangan / Ronde Keselamatan Pasien 6. Rekap laporan dari Tim KPRS dikirimkan ke bagian pelayanan medis setiap bulan (insiden
yang sedang dalam proses investigasi, laporkan progressnya saja) 7. Departemen Medis akan merekap laporan IKP secara grup dan meneruskannya ke departemen terkait untuk dibahas dan ditindaklanjuti.
II. TUJUAN PELAPORAN 1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit. 2. Diketahui penyebab Insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah . 3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
III. KEGIATAN RAPAT 1. Rapat Tim KPRS Bulanan :
Dilakukan satu kali sebulan.
Dipimpin oleh Ketua Tim KPRS
Dihadiri oleh Anggota Tim KPRS dan yang terkait
2. Rapat Tim KPRS Grup
Dilakukan 1 kali per 3 bulan
Dipimpin oleh Departemen Medis
Dilaksanakan di Hermina Hospital Group
Dihadiri oleh Ketua – Ketua Tim KPRS, Kabid Pelayanan Medis, Kabid Keperawatan, Perwakilan bidang Penunjang Medis, Komite Keperawatan, Staf Diklat, perwakilan bagian umum
3. Rapat Pembahasan kasus dengan SMF terkait
Dilakukan setiap kali terjadi KTD dan Sentinel yang terkait dengan etika profesi dokter
Dilaksanakan di masing-masing RS, untuk kasus-kasus tertentu dapat dibahas di Komite Medik Grup
Rapat di masing-masing RS dihadiri oleh : - SMF terkait - DPJP terkait - Sekretaris Komite Medik ( Manajer Pelayanan Medik) - Nara sumber, jika diperlukan
BAB VI SISTEM EVALUASI I.
EVALUASI TERHADAP TERJADINYA INSIDEN : 1. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap rekap data laporan triwulan : a. JUMLAH IKP BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN b. JUMLAH IKP BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN METODE INVESTIGASI c. JUMLAH IKP BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH 2. Evaluasi terhadap Standar Pelayanan Medis : dilakukan dengan kegiatan AUDIT MEDIS 3. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi IKP. 4. Rekomendasi berupa perbaikan / pengembangan sistem, seperti : a. Pembuatan / Revisi Kebijakan b. Pembuatan / Revisi / Sosialisasi SPO / Alur / Sistem c. Pembuatan / Revisi Standar Pelayanan Medis (SPM) d. Pembuatan / Revisi Format Informed consent e. Pembuatan / Revisi Format Pendidikan Kesehatan (PENKES)
f.
Pengelolaan SDM : Rekrutmen, Penempatan, Pembinaan, Diklat
g. Pengadaan / Penggantian alat dan fasilitas RS, dll Penanggung jawab kegiatan pengembangan sistem adalah manajer unit terkait beserta departemen terkait II. EVALUASI TAHUNAN : 1. Tim KPRS melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang diterapkan di RS secara berkala (minimal 1 tahun sekali) 2. Dari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / rencana tindak lanjut. 3. Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur RS untuk mendapatkan disposisi. 4. Hasil evaluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja tahun berikutnya. 5. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes RI, 2006 2. Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia yang dibuat oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Revisi Maret 2007. 3. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
: Alur Proses pengelolaan IKP
Lampiran 2.
: Format Laporan kronologis kejadian
Lampiran 3.
: Matrix Risk Grading
Lampiran 4.
: Format laporan Insiden keselamatan pasien (IKP)
Lampiran 5.
: Format Laporan Investigasi Sederhana
Lampiran 6.
: Format Lembar Kerja RCA
Lampiran 7.
: Format Laporan IKP ke HHG per-Triwulan
Lampiran 8.
: Kategori Akar Masalah
Lampiran 9.
: Format Laporan kasus sentinel
Lampiran 1. Pedoman Kerja Tim KPRS
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) PROSES 1 : Pelaksana
Kegiatan Dokumen
STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN (di tempat terjadinya insiden) 1. 2.
Tangani kasus segera Buat kronologis / Incident report (Dalam 1 x 24 jam)
Form Kronologis (Lamp. 2 )
PROSES 2 : Pelaksana Kegiatan
ATASAN LANGSUNG 1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi istrasi 2. Lakukan Risk grading 3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam) 4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS 5. Lakukan Investigasi Sederhana ( selesai maksimal 1 minggu )
Dokumen
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3) 2. Format Laporan IKP (Lamp.4) 3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)
PROSES 3 : Pelaksana
Kegiatan
Dokumen
TIM KPRS 4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA 5. Rapat Tim KPRS : a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal b. Agenda rapat : Presentasi rekap data insiden Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA Bentuk tim RCA untuk insiden baru Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya melaporkan hasil RCA dan rekomendasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya Menyusun CMP dari setiap insiden 3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup 4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 4 : Pelaksana
TIM RCA
Pelaksana
Kegiatan
Melakukan RCA sesuai dengan SOP langkahlangkah RCA Membuat Rekomendasi
Kegiatan
Dokumen
Lembar kerja RCA (Lamp.6)
Dokumen
Rapat SMF terkait / Komite Medik Pembahasan insiden terkait medical errors ( standar / etika profesi ) Membuat Rekomendasi
Laporan Kasus
PROSES 5 : Pelaksana
Kegiatan
Dokumen
TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS 1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan ( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan ) Agenda rapat : Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat sebelumnya 2. Buat laporan ke Direksi Grup : rekomendasi / masukan / saran Format laporan ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 6 : Pelaksana Kegiatan
DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT 1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan Tim KPRS Grup
2. Implementasi Dokumen
1. 2. 3. 4.
Pembuatan / Revisi SOP Pembuatan SK-DIR Pengadaan sarana/prasarana pendukung Dll
Lampiran 2. Pedoman Kerja Tim KPRS
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat
:
Unit Kerja / Jabatan
:
No. Tgl
Jam
Tanda Tangan ......................
Uraian Kejadian *
2. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa) 3. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
Lampiran 3. Pedoman Kerja Tim KPRS
Form RISK GRADING
RISK GRADING MATRIX ANALYSIS
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY Tingkat
Deskripsi
Dampak
1
Tidak Signifikan
Tidak ada cedera
2
Minor
Resiko 7. Cedera ringan mis. Luka lecet
8. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama 3
Moderat
g. Cedera sedang mis. Luka robek h. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
i. 4
Mayor
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
3. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
4. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit 5
Katastropik
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TINGKAT RESIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2
Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3
Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4
Sering / Likely ( Beberapa kali )
5
Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan : 1. 2.
3.
Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability Menghitung SKOR RESIKO : Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko :
Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Menentukan Prioritas Resiko : Berdasarkan Skor Resiko
d. e. f. g.
Bands Biru : Rendah / Low Bands Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands Kuning : Tinggi / High Merah : Sangat tinggi / Extreme
C. PENENTUAN BANDS RESIKO : MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas
Tidak Minor Signifikan
Moderat
Mayor
Katastropik
2
3
4
5
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
jarang Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
1
Sangat terjadi
sering Moderat
(Tiap mgg/bln ) 5 Sering terjadi ( Bbrp kali / thn ) 4 Mungkin terjadi ( 1-<2 kali / thn ) 3 Jarang terjadi ( >2-<5kali / thn ) 2 Sangat terjadi
( >5 th/ kali ) 1
Keterangan : Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
■
PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO
LEVEL / BANDS
TINDAKAN
Ekstrim ( sangat tinggi )
Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High ( tinggi )
Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate (sedang )
Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low ( rendah )
Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
Lampiran 4. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) 7. Data Pasien :
Nama :..................................................................................................................
No. MR : ..........................................................Ruangan................................... Umur : ..................Tahun /..................Bulan /.....................Hari Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan
Tanggal Masuk RS : ............................................................... (3) RINCIAN KEJADIAN : 4. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ......................................................Jam : ................................................ d. Insiden : ................................................................................................................ e. Ringkasan Kronologis Insiden : .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 4. Jenis Insiden Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event ) Kejadian sentinel ( Sentinel event ) 5.
Orang Pertama yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter ruangan / Perawat / Petugas lainnya DPJP
Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Rumah Sakit Lain – Lain : ............................................................................................................. 6.
Insiden terjadi pada : Pasien Lain – lain.................................................................................................................... Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7.
Insiden Menyangkut pasien : Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan Pasien IGD Lain – lain......................................................................................................................
8.
Lokasi Kejadian..........................................................................................................
( Tempat pasien berada ) 9.
Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit
spesialisasi/subspesialisasinya)
................................................................................................................................................ 10. InstalasI terkait yang menyebabkan insiden / Unit Kerja Penyebab : a......................................................................................................................................... b.........................................................................................................................................
11.
Akibat Insiden terhadap pasien Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh : Tim : terdiri dari :................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
(4) ANALISA PENYEBAB INSIDEN : b. Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause ) .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 6. Akar Penyebab masalah ( Underlying root cause )
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 7. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari 1 ) a. Faktor Eksternal b. Faktor Lingkungan kerja c. Faktor Pasien d. Lain-lain
5. Rekomendasi / Solusi No.
Akar Masalah
Rekomendasi / Solusi
..........................., ........... – 200…
Pembuat Laporan
Mengetahui,
Ka. Instalasi.................
Manajer.......................
Lampiran 5. Pedoman Kerja Tim KPRS
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab langsung insiden
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden
Rekomendasi
Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal Jawab
Tgl.Mulai Investigasi :....................
Tgl. Selesai Investigasi :..................
Ka. Instalasi ..................
Manajer .....................
ANALISA TIM KPRS :
Tanggal:...........................
Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
KEBIJAKAN DIREKTUR RSU KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS
1. Seluruh staf RS harus terlibat aktif dalam melaksanakan program Patient Safety 2. Setiap pimpinan unit kerja RS menjadi penggerak untuk pelaksanaan program dan menerapkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan RS. 3. Penanggung jawab pelaksanaan Program Patient safety adalah Tim Keselamatan Pasien RS (KPRS) yang diketuai oleh wakil direktur medis, yang
ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Direktur. 4. Kedudukan Tim Keselamatan Pasien berada dibawah direktur rumah sakit. 5. Program keselamatan pasien dilaksanakan mengacu kepada pedoman dan standar prosedur yang telah ditetapkan. 6. Program keselamatan pasien di RS berpedoman pada : a. Tujuh Standar Keselamatan Pasien RS b. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS 7. Pelaporan insiden yang merupakan bagian inti dari pelaksanaan program patient safety, harus dilaksanakan oleh semua unit kerja di RS. Setiap terjadinya Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) unit / instalasi terkait membuat pencatatan dan pelaporan ke Ketua Tim KPRS 8. Insiden report dibuat oleh setiap karyawan oleh dokter yang mengalami langsung / menemukan insiden, dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak insiden terjadi atau diketahui dan dilaporkan ke ketua Tim KPRS dalam waktu selambat-lambatnya 48 jam
BATASAN DAN PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien ( Patient safety ) : adalah Bebas, bagi pasien, dari harm / cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Sistem Keselamatan pasien RS : adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Sistem meliputi : asesmen resiko, indentifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. 3. Hazard / Bahaya : adalah suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien 4. Harm / Cedera gangguan : Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm / cedera adalah : “ Penyakit, cedera fisik / psikologis / sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “ 5. Insiden Keselamatan Pasien ( I K P ) : adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. 6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss : terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak mengenai ke pasien. Conoh: unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, dimulai.
tetapi kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No harm incident: adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh : a. Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance) b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) c. Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation) 8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Harmful incident / Adverse event : adalah suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), ketimbang karena “underlying disease” atau kondisi pasien. 9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi kejadian ini
pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku. 10. Kesalahan Medis (Medical errors) : adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). 11. Investigasi Sederhana / Simple Investigation (SI) : adalah suatu proses investigasi yang dilakukan secara sederhana 12. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail. 13. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effects and Analysis) / Analisa mengenai Modus Kegagalan dan Dampak) : a. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi menjamin keselamatan dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan b. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi. 14. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Laporan IKP) : adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 15. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada Pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya 16. Faktor kontributor : adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam meningkatkan risiko suatu kejadian
BAB I PENDAHULUAN I.
LATAR BELAKANG : Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : 1. Keselamatan pasien (patient safety), 2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan 3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit, yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas 4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan 5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit Pelayanan kesehatan berkaitan dengan keselamatan pasien. Seiring dengan perkembangan teknologi pelayanan di RS yang semakin kompleks, terdapatnya ratusan jenis obat, ratusan jenis tes dan prosedur, beragam profesi dan non profesi yang berpotensi untuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan. Maka adanya suatu program keselamatan pasien telah menjadi suatu kebutuhan dalam rangka melindungi pasien, petugas kesehatan dan Rumah Sakit. a. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Berlangsungnya kegiatan RS dengan sistem pelayanan yang aman terhadap pasien 2. Tujuan Khusus : a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS b. Terlaksananya Program Keselamatan RS secara sistematis dan terarah
III. SASARAN 1. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. Terlaksananya Program Pencegahan melalui perbaikan sistem pengulangan KTD 3. Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat
sehingga tidak terjadi
BAB II KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RS Kegiatan Keselamatan Pasien RS, dilaksanakan berpedoman pada : 1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien 2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien I. PELAKSANAAN TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN : 1. Hak pasien : a. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD b. Setiap pasien harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) c. DPJP wajib membuat rencana pelayanan dan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien / keluarganya tentang rencana pelayanan medis, pengobatan, prosedur tindakan medis untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD 2. Mendidik pasien dan keluarga : Dilakukan suatu sistem dan mekanisme mendidik pasien / keluarga tentang kewajiban dan tanggung jawabnya dalam asuhan pasien, sehingga mereka dapat : a. Memberikan informasi kepada DPJP dengan benar, jelas, lengkap dan jujur b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya c. Mengajukan pertanyaan – pertanyaan untuk hal – hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan meneriman konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS f. Memperlihatkan sikap saling menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati. 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan : a. RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjalin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari RS
c. Koordinasi pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program: a. RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien dengan mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, karyawan RS, kaidah klinis terkini, kemampuan RS dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien b. RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan. c. RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi d. RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin. 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: a. Direktur RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien b. Tim KPRS mempunyai program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden yang mencakup KTC, KNC, KTD, Sentinel c. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan pada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis d. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah (RCA) , KTD dan Sentinel
e. Direktur RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan keselamatan pasien f. Tersedia SDM yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan SDM. i. Melaksanakan orientasi bagi karyawan baru dan program diklat untuk setiap karyawan dan dokter tentang program keselamatan pasien 6.
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien a. Melaksanakan sistem informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal b.Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
II. PELAKSANAAN TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN : 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien : a. Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil b. Seluruh staf RS mau mengakui dan belajar dari kesalahan dan bertindak untuk memperbaikinya c. RS belajar menekan insiden dengan mengevaluasi sistem d. Tumbuhkan budaya pelaporan, tidak saling menyalahkan dan belajar dari insiden e. Membuat sistem assessment menggunakan survey penilaian keselamatan pasien. f. Setiap karyawan mampu berbicara, peduli dan berani lapor bila terjadi insiden 2. Pimpin dan dukung staf untuk membangun komitmen yang terfokus dan jelas : a. Setiap pimpinan unit kerja dari level manajer sampai kepala instalasi merupakan penggerak dalam Program keselamatan pasien khususnya di unit kerja masing-masing b. Masukkan materi patient safety dalam agenda rapat-rapat direksi dan manajemen RS c. Masukkan materi patient safety dalam program – program Diklat d. Tumbuhkan sikap menghargai karyawan yang melakukan pelaporan insiden e. Kembangkan sistem komunikasi yang efektif didalam dan antar tim kerja
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko : a. Manajemen risiko terintegrasi yaitu masalah dari suatu unit kerja / area risiko dapat menjadi pelajaran ke unit kerja yang lain b. Lakukan secara konsisten kegiatan identifikasi, assessment analisis dan investigasi semua risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan : a. Dorong seluruh karyawan untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting b. Pastikan staf / karyawan dengan mudah dapat melaporkan setiap insiden / kejadian c. Pelaporan insiden adalah langkah pertama dalam proses mencegah KTD d. Seluruh karyawan harus memahami APA insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan, serta BAGAIMANA cara melaporkannya e. Lengkapi rencana implementasi dalam sistem pelaporan insiden 5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan pasien : a. Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya dalam seluruh proses asuhan pasien dari sejak awal penanganan pasien b. Tingkatkan keselamatan dalam pemberian pelayanan dengan melibatkan pasien sebagai partner dalam proses pelayanan ( proses diagnosa, therapy, diskusi risiko, monitoring, diskusikan KTD secara bijak dan berempati ) sehingga akan membantu pasien untuk lebih baik dalam menerima risiko / KTD c. Hargai dan dukung keterlibatan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden d. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bila terjadi insiden e. Tunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya segera setelah kejadian 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien : a. Lakukan analisis akar masalah untuk belajar BAGAIMANA dan MENGAPA kejadian itu timbul dengan melatih karyawan cara mengkaji insiden secara tepat dan mengidentifikasi penyebabnya b. Identifikasi unit kerja lain yang mungkin terkena dampak dan berbagi pengalaman c. Bila insiden terjadi yang dicari adalah BAGAIMANA dan MENGAPA hal itu terjadi, bukanlah SIAPA yang salah.
d. Kriteria pelaksanaan analisis akar masalah : - Simpel investigasi (SI) - Root Cause Analysis (RCA) : 5 why, Fish bone diagram, dll - FMEA 7. Cegah cedera melalui Implementasi sistem keselamatan pasien : a. Gunakan informasi tentang insiden / masalah untuk melakukan perbaikan pada sistem pelayanan b. Tentukan solusi mencakup evaluasi sistem / penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien, penyesuaian materi pelatihan, dll c. Sosialisasikan solusi yang telah dikembangkan serta berikan umpan balik kepada karyawan tentang setiap tindak lanjut yang dilakukan atas insiden d. Dari solusi dikembangkan sistem baru yang lebih baik dan lebih aman serta mudah dilaksanakan oleh karyawan, yang dilakukan evaluasi terus menerus (sustained learning ) e. Bagikan pengalaman ke unit kerja / RS lain
III. PELAKSANAAN KEGIATAN Merupakan pelaksanaan dari 7 Standar Keselamatan Pasien dan 7 Langkah menuju Keselamatan Pasien, berupa kegiatan : 1. Penerapan Budaya Keselamatan Pasien 2. Mengembangkan sistem informasi : Pencatatan dan pelaporan insiden 3. Analisa akar masalah ( SI, RCA ) 4. Ronde Patient Safety 5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis) 6. Standarisasi daftar singkatan yang berlaku di HHG 7. Pendidikan dan Pelatihan Uraian dari masing – masing kegiatan adalah sebagai berikut : 1. Penerapan budaya keselamatan pasien : a. Tujuan : 1) Menjadikan budaya keselamatan pasien sebagai budaya kerja bagi seluruh karyawan RS
2) Mengembangkan budaya “non blamming culture” sehingga seluruh karyawan tidak takut untuk melapor b. Pelaksana : Seluruh Pimpinan RS (Direksi dan Manajer) sebagai change agent c. Metode : 1) Memasukkan budaya keselamatan pasien kedalam budaya organisasi RS 2) Pengadaan peralatan / fasilitas RS yang mengutamakan keselamatan Pasien 3) Melakukan pendekatan “system Approach” dan melakukan “human Approach” dalam melakukan tindak lanjut terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien 4) Melaksanakan “non blamming culture” dalam sistem pembinaan karyawan 5) Memasukkan konsep-konsep keselamatan pasien kedalam materi-materi diklat karyawan 6) Memasang poster – poster keselamatan pasien di area karyawan 2. Mengembangkan sistem informasi : pencatatan dan pelaporan insiden ( diuraikan dalam sistem pelaporan insiden ) 3. Analisa akar masalah (SI, RCA) a. Tujuan : 1) Mendapatkan penyebab utama terjadinya insiden 2) Menentukan tingkat / derajat “kerusakan” (harm) / kesakitan / kerugian yang disebabkan oleh insiden tersebut baik oleh pasien maupun RS b. Penanggung jawab kegiatan : Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Kepala instalasi / manajer terkait 2) Tim Investigasi d. Waktu kegiatan : setiap kali ada insiden e. Metode : Analisa akar masalah dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI. Terdiri dari kegiatan : 1) Investigasi sederhana (Simple Investigation / SI) 2) Root cause analysis / RCA
4. RONDE PATIENT SAFETY a. Tujuan : 1) Pimpinan RS mendapatkan informasi secara langsung mengenai KPRS di lapangan 2) Melakukan identifikasi resiko langsung dilapangan 3) Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang program Keselamatan Pasien bagi seluruh karyawan sehingga secara ber`tahap terjadi perubahan budaya RS kearah budaya yang kental dengan "safety" b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Direksi RS 2) Manajemen 3) Dokter spesialis purna waktu d. Waktu kegiatan : setiap bulan e. Metode : 1) Peninjauan / Inspeksi / observasi ke Instalasi – Instalasi dan ruangan RS 2) Wawancara langsung kepada karyawan / pasien / pengunjung mengenai program KPRS 5. HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect Analysis) a. Tujuan : 1) mengidenfikasi masalah dan mencegah permasalahan itu sebelum terjadi 2) Belajar dari kesalahan dan melakukan tindakan sesuai dengan prosedur b. Penanggung Jawab Kegiatan : Ketua Tim KPRS c. Pelaksana : 1) Tim KPRS 2) Manajer / Ka.Instalasi d. Waktu kegiatan : Per tahun e. Metode : HFMEA dilaksanakan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan dari KKP-RS, Depkes RI.
6. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Kegiatan Diklat terdiri dari 2 Program , yaitu : (1) Program Diklat untuk Tim KPRS a.
Tujuan : ■
Pembekalan Tim KPRS dalam menyusun konsep dan program kerja keselamatan pasien RS
■
Peningkatan pengetahuan dan keterampilan Tim KPRS
Kegiatan : mengikuti diklat KPRS dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) PERSI serta kegiatan ilmiah lainnya yang berhubungan dengan KPRS b. Waktu kegiatan : sesuai jadwal kegiatan pelatihan c. Tempat : di luar RS d. Pelaksana kegiatan : KKP-RS, Depkes RI dan atau Institusi lainnya (2) Program Diklat untuk karyawan : a. Tujuan : ■
Mensosialisasikan pelaksanaan Program Patient Safety untuk dilaksanakan seluruh karyawan sesuai dengan bidang tugasnya masing – masing
■
Menanamkan budaya keselamatan pasien bagi seluruh karyawan
b. Waktu kegiatan : disesuaikan dengan agenda kegiatan RS c. Tempat : di RS masing – masing / HHG d. Pelaksana kegiatan : bagian diklat e. Metode : diklat kelas dan lapangan f.
Silabus diklat disusun oleh Tim KPRS
BAB III ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA
ORGANISASI Program Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh suatu Tim Keselamatan Pasien RS ( Tim KPRS ) yang merupakan organisasi non struktural yang bertanggung Direktur RS,
jawab
langsung
kepada
dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS.
Susunan keanggotaan Tim KPRS adalah sebagai berikut : TIM KESELAMATAN PASIEN RS Ketua
: Direktur
Sekretaris
: Kabag Umum dan Kepegawaian
Anggota
: 1. Kabid Penunjang Medis 2. Kabid Keperawatan 3. Kepala Instalasi – Kepala Instalasi Pelayanan Medis 4. Dokter Spesialis Purna waktu / SMF
I.
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB : 1. Ketua Tim : a. Memimpin rapat rutin Tim KPRS b. Mensosialisasikan kebijakan Direktur sehubungan dengan program KPRS c. Membuat program kerja Tim KPRS dan mengkoordinir pelaksanaannya d. Membuat laporan Tim KPRS ke Direktur RS e. Mengusulkan ke Direktur untuk pengembangan program KPRS f.
Menyusun silabus dan program diklat keselamatan pasien RS
g. Mengajar diklat keselataman pasien 2. Sekretaris Tim : a. Membuat penjadwalan kegiatan, termasuk jadwal rapat b. Membuat notulen rapat Tim KPRS c. Merekap laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja serta rencana tindak lanjutnya
d. Merekap laporan KPRS dan mengirimkannya ke Tim KPRS Grup e. Melakukan follow-up dan memonitor pelaksanaan investigasi insiden / analisa akar masalah agar berjalan tepat waktu f.
Membantu ketua tim KPRS dalam pelaksanaan kegiatannya
g. Mengajar diklat keselamatan pasien 3. Anggota : a. Mengkoordinir pelaksanaan program keselamatan pasien di unit kerja yang di pimpinnya b. Mensosialisasikan
kebijakan
dan
program
KPRS,
melaksanakan,
mengawasi
pelaksanaannya di lapangan c. Memeriksa dan melakukan analisa awal terhadap laporan insiden yang terjadi di unit kerjanya dan melaporkan ke ketua KPRS d. Mengusulkan anggota tim Investigasi yang berasal dari unit kerjanya e. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi / tindak lanjut dari hasil analisa insiden berupa perbaikan sistem di unit kerjanya f.
Mengajar diklat keselamatan pasien
BAB IV SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / CLINICAL INCIDENT REPORTING SYSTEM Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun sistem asuhan pasien yang lebih aman. I. LANGKAH-LANGKAH PENGELOLAAN RISIKO : 1. Identifikasi Risiko 2. Analisa Risiko ( Root Cause Analysis ) 3. Evaluasi / Respon 4. Eliminasi / Minimalisasi / Treatment 5. Pemantauan berkelanjutan (Review efektivitas, investigasi) 6. Komunikasikan risiko dan hasil - hasil investigasi
II. PEMBUATAN INCIDENT REPORT / KRONOLOGIS KEJADIAN : a. Hal – hal yang harus dibuat kronologis kejadian : 1. Laporkan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan / keamanan pasien (Patient care and safety) 2. Laporkan masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko 3. Laporkan masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau menurunkan risiko 4. Laporkan masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko keuangan, peralatan 5. Laporkan masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan RS pada tuntutan hukum 6. Laporkan masalah / kejadian tidak harus selalu sesudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan terjadinya cidera b. Tujuan pembuatan incident report / kejadian : 1. Agar segala kejadian / insiden dapat terdokumentasi dengan baik, sehingga dapat dilakukan analisa serta tindakan korektif / preventif selanjutnya
2. Untuk perbaikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan c. Ciri – ciri incident report / kronologis kejadian 1. Merupakan fakta 2. Bukan pendapat / opini 3. Bukan kesimpulan 4. Bukan untuk menyalahkan staf / unit lain 5. Ada saksi 6. Tidak merupakan satu kesatuan dengan medical record dan disimpan secara terpisah di tempat yang aman 7. Bersifat rahasia 8. Tidak difoto copy d. Penulisan incident report : Dilakukan didalam format kronologis kejadian (terlampir)
III. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP / Patient Safety Incident Report ) Setelah kronologis kejadian dibuat, selanjutnya untuk insiden yang terkait dengan keselamatan pasien dibuat laporan insiden keselamatan pasien dengan format laporan IKP (terlampir) Tujuan : 1) Mendapatkan data insiden yang terkait dengan patient safety dari seluruh unit kerja dirumah sakit 2) Menjadikan insiden yang terjadi sebagai pembelajaran agar tidak terjadi kesalahan yang sama di kemudian hari
BAB V SISTEM MONITORING : PENCATATAN, PELAPORAN, RAPAT
I.
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN 1. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat rumah sakit adalah Direktur selaku Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 2. Penanggung jawab pelaporan IKP di tingkat Grup adalah Departemen Medis HHG 3. Sekretaris Tim KPRS mengkoordinir proses istrasi pelaporan 4. Pada setiap morning meeting (MM) pimpinan menanyakan kepada setiap Kepala Instalasi/ Urusan apakah terjadi insiden yang berkaitan dengan pasien (baik KNC maupun KTD). Jika dilaporkan ada, maka pada hari tersebut sekretaris tim KPRS akan menghubungi Ka.Inst / KaRu terkait untuk meminta / menagih laporan IKP. 5. Insiden bisa didapatkan berdasarkan laporan dari instalasi / unit terkait ( secara pasif ) atau didapatkan secara aktif oleh Tim KPRS pada saat supervisi ke lapangan / Ronde Keselamatan Pasien 6. Rekap laporan dari Tim KPRS dikirimkan ke bagian pelayanan medis setiap bulan (insiden
yang sedang dalam proses investigasi, laporkan progressnya saja) 7. Departemen Medis akan merekap laporan IKP secara grup dan meneruskannya ke departemen terkait untuk dibahas dan ditindaklanjuti.
II. TUJUAN PELAPORAN 1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah sakit. 2. Diketahui penyebab Insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah . 3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
III. KEGIATAN RAPAT 1. Rapat Tim KPRS Bulanan :
Dilakukan satu kali sebulan.
Dipimpin oleh Ketua Tim KPRS
Dihadiri oleh Anggota Tim KPRS dan yang terkait
2. Rapat Tim KPRS Grup
Dilakukan 1 kali per 3 bulan
Dipimpin oleh Departemen Medis
Dilaksanakan di Hermina Hospital Group
Dihadiri oleh Ketua – Ketua Tim KPRS, Kabid Pelayanan Medis, Kabid Keperawatan, Perwakilan bidang Penunjang Medis, Komite Keperawatan, Staf Diklat, perwakilan bagian umum
3. Rapat Pembahasan kasus dengan SMF terkait
Dilakukan setiap kali terjadi KTD dan Sentinel yang terkait dengan etika profesi dokter
Dilaksanakan di masing-masing RS, untuk kasus-kasus tertentu dapat dibahas di Komite Medik Grup
Rapat di masing-masing RS dihadiri oleh : - SMF terkait - DPJP terkait - Sekretaris Komite Medik ( Manajer Pelayanan Medik) - Nara sumber, jika diperlukan
BAB VI SISTEM EVALUASI I.
EVALUASI TERHADAP TERJADINYA INSIDEN : 1. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap rekap data laporan triwulan : a. JUMLAH IKP BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN b. JUMLAH IKP BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN METODE INVESTIGASI c. JUMLAH IKP BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH 2. Evaluasi terhadap Standar Pelayanan Medis : dilakukan dengan kegiatan AUDIT MEDIS 3. Tim KPRS melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rekomendasi hasil investigasi IKP. 4. Rekomendasi berupa perbaikan / pengembangan sistem, seperti : a. Pembuatan / Revisi Kebijakan b. Pembuatan / Revisi / Sosialisasi SPO / Alur / Sistem c. Pembuatan / Revisi Standar Pelayanan Medis (SPM) d. Pembuatan / Revisi Format Informed consent e. Pembuatan / Revisi Format Pendidikan Kesehatan (PENKES)
f.
Pengelolaan SDM : Rekrutmen, Penempatan, Pembinaan, Diklat
g. Pengadaan / Penggantian alat dan fasilitas RS, dll Penanggung jawab kegiatan pengembangan sistem adalah manajer unit terkait beserta departemen terkait II. EVALUASI TAHUNAN : 1. Tim KPRS melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang diterapkan di RS secara berkala (minimal 1 tahun sekali) 2. Dari hasil analisa dibuat kesimpulan dan rekomendasi / rencana tindak lanjut. 3. Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur RS untuk mendapatkan disposisi. 4. Hasil evaluasi tersebut dijadikan dasar dalam penyusunan program kerja tahun berikutnya. 5. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes RI, 2006 2. Buku Pedoman Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia yang dibuat oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Revisi Maret 2007. 3. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
: Alur Proses pengelolaan IKP
Lampiran 2.
: Format Laporan kronologis kejadian
Lampiran 3.
: Matrix Risk Grading
Lampiran 4.
: Format laporan Insiden keselamatan pasien (IKP)
Lampiran 5.
: Format Laporan Investigasi Sederhana
Lampiran 6.
: Format Lembar Kerja RCA
Lampiran 7.
: Format Laporan IKP ke HHG per-Triwulan
Lampiran 8.
: Kategori Akar Masalah
Lampiran 9.
: Format Laporan kasus sentinel
Lampiran 1. Pedoman Kerja Tim KPRS
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) PROSES 1 : Pelaksana
Kegiatan Dokumen
STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN (di tempat terjadinya insiden) 1. 2.
Tangani kasus segera Buat kronologis / Incident report (Dalam 1 x 24 jam)
Form Kronologis (Lamp. 2 )
PROSES 2 : Pelaksana Kegiatan
ATASAN LANGSUNG 1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi istrasi 2. Lakukan Risk grading 3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam) 4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS 5. Lakukan Investigasi Sederhana ( selesai maksimal 1 minggu )
Dokumen
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3) 2. Format Laporan IKP (Lamp.4) 3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)
PROSES 3 : Pelaksana
Kegiatan
Dokumen
TIM KPRS 4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA 5. Rapat Tim KPRS : a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal b. Agenda rapat : Presentasi rekap data insiden Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA Bentuk tim RCA untuk insiden baru Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya melaporkan hasil RCA dan rekomendasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya Menyusun CMP dari setiap insiden 3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup 4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 4 : Pelaksana
TIM RCA
Pelaksana
Kegiatan
Melakukan RCA sesuai dengan SOP langkahlangkah RCA Membuat Rekomendasi
Kegiatan
Dokumen
Lembar kerja RCA (Lamp.6)
Dokumen
Rapat SMF terkait / Komite Medik Pembahasan insiden terkait medical errors ( standar / etika profesi ) Membuat Rekomendasi
Laporan Kasus
PROSES 5 : Pelaksana
Kegiatan
Dokumen
TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS 1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan ( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan ) Agenda rapat : Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat sebelumnya 2. Buat laporan ke Direksi Grup : rekomendasi / masukan / saran Format laporan ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 6 : Pelaksana Kegiatan
DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT 1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan Tim KPRS Grup
2. Implementasi Dokumen
1. 2. 3. 4.
Pembuatan / Revisi SOP Pembuatan SK-DIR Pengadaan sarana/prasarana pendukung Dll
Lampiran 2. Pedoman Kerja Tim KPRS
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat
:
Unit Kerja / Jabatan
:
No. Tgl
Jam
Tanda Tangan ......................
Uraian Kejadian *
2. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa) 3. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
Lampiran 3. Pedoman Kerja Tim KPRS
Form RISK GRADING
RISK GRADING MATRIX ANALYSIS
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY Tingkat
Deskripsi
Dampak
1
Tidak Signifikan
Tidak ada cedera
2
Minor
Resiko 7. Cedera ringan mis. Luka lecet
8. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama 3
Moderat
g. Cedera sedang mis. Luka robek h. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
i. 4
Mayor
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
3. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
4. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit 5
Katastropik
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TINGKAT RESIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2
Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3
Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4
Sering / Likely ( Beberapa kali )
5
Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan : 1. 2.
3.
Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability Menghitung SKOR RESIKO : Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko :
Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Menentukan Prioritas Resiko : Berdasarkan Skor Resiko
d. e. f. g.
Bands Biru : Rendah / Low Bands Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands Kuning : Tinggi / High Merah : Sangat tinggi / Extreme
C. PENENTUAN BANDS RESIKO : MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas
Tidak Minor Signifikan
Moderat
Mayor
Katastropik
2
3
4
5
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
jarang Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
1
Sangat terjadi
sering Moderat
(Tiap mgg/bln ) 5 Sering terjadi ( Bbrp kali / thn ) 4 Mungkin terjadi ( 1-<2 kali / thn ) 3 Jarang terjadi ( >2-<5kali / thn ) 2 Sangat terjadi
( >5 th/ kali ) 1
Keterangan : Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
■
PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO
LEVEL / BANDS
TINDAKAN
Ekstrim ( sangat tinggi )
Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High ( tinggi )
Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate (sedang )
Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low ( rendah )
Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
Lampiran 4. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) 7. Data Pasien :
Nama :..................................................................................................................
No. MR : ..........................................................Ruangan................................... Umur : ..................Tahun /..................Bulan /.....................Hari Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan
Tanggal Masuk RS : ............................................................... (3) RINCIAN KEJADIAN : 4. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ......................................................Jam : ................................................ d. Insiden : ................................................................................................................ e. Ringkasan Kronologis Insiden : .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 4. Jenis Insiden Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event ) Kejadian sentinel ( Sentinel event ) 5.
Orang Pertama yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter ruangan / Perawat / Petugas lainnya DPJP
Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Rumah Sakit Lain – Lain : ............................................................................................................. 6.
Insiden terjadi pada : Pasien Lain – lain.................................................................................................................... Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7.
Insiden Menyangkut pasien : Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan Pasien IGD Lain – lain......................................................................................................................
8.
Lokasi Kejadian..........................................................................................................
( Tempat pasien berada ) 9.
Insiden terjadi pada pasien (sesuai dengan kasus penyakit
spesialisasi/subspesialisasinya)
................................................................................................................................................ 10. InstalasI terkait yang menyebabkan insiden / Unit Kerja Penyebab : a......................................................................................................................................... b.........................................................................................................................................
11.
Akibat Insiden terhadap pasien Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh : Tim : terdiri dari :................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
(4) ANALISA PENYEBAB INSIDEN : b. Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause ) .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 6. Akar Penyebab masalah ( Underlying root cause )
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 7. Dalam pengisian penyebab langsung faktor atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari 1 ) a. Faktor Eksternal b. Faktor Lingkungan kerja c. Faktor Pasien d. Lain-lain
5. Rekomendasi / Solusi No.
Akar Masalah
Rekomendasi / Solusi
..........................., ........... – 200…
Pembuat Laporan
Mengetahui,
Ka. Instalasi.................
Manajer.......................
Lampiran 5. Pedoman Kerja Tim KPRS
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab langsung insiden
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden
Rekomendasi
Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal Jawab
Tgl.Mulai Investigasi :....................
Tgl. Selesai Investigasi :..................
Ka. Instalasi ..................
Manajer .....................
ANALISA TIM KPRS :
Tanggal:...........................
Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah
Related Documents c2h70
Program Kerja Keselamatan Pasien Rsu Tangsel 2id6t
April 2020 37
Program Kerja Keselamatan Pasien 586u6b
September 2020 0
Program Kerja Sasaran Keselamatan Pasien 2j575g
September 2020 0
Program Keselamatan Pasien 554s29
September 2020 0
Konsep Dasar Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Kerja 2n1j5a
May 2020 19
Program Keselamatan Pasien Th. 2014 5r5d4e
September 2020 0More Documents from "ratu" 8213j
Program Kerja Keselamatan Pasien Rsu Tangsel 2id6t
April 2020 37
Sk Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2 1z6hw
August 2020 0
1. Klasifikasi Jeruk Lemon 85a2t
November 2020 0
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse 1q3d
May 2020 31
9.2.2 Ep 2 Prosedur Klinis Menggunakan 1812
May 2020 6