AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Definisi:

Pengakuan

terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan. 2

Akreditasi Puskesmas Penyelenggaraan istrasi Manajemen

Pelayanan Yang diakreditasi

Penyelenggaraan Program Puskesmas

Pelayanan Klinis

Akred.PKM.Nas.

3

Struktur standar Bab: 9 bab Standar: Kriteria

:

Pokok

pikiran: Elemen Penilaian : 776

Akred.PKM.Nas.

4

Penilaian akreditasi dilakukan dg menilai tiap elemen penilaian pd tiap kriteria Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:

Elemen Pencapaia Penilaian n Elemen Terpenuhi ≥ 80 %

Nilai

Terpenuhi 20% - 79% sebagian Tidak < 20 % Terpenuhi

5

10

0

Ketentuan kelulusan akreditasi puskesmas Tingkata n Akreditas i

Nilai

Tidak Terakreditasi

Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 %

Terakreditasi Dasar

Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %

Terakreditasi Madya

Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %

Terakreditasi Utama

Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %

DOKUMEN AKREDITASI Adalah semua

dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber : Dokumen

eksternal: peraturan perundangan Dokumen internal: peraturanperaturan internal yang disusun oleh fasyankes, dituangkan dalam dokumen regulasi internal

JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dibedakan : Dokumen induk Dokumen terkendali Dokumen tidak terkendali Dokumen kedaluwarsa

JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN DI PUSKESMAS

istrasi dan manajemen Kebijakan Kepala Puskesmas Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis PTP (RUK dan RPK) Pedoman/Manual Mutu Pedoman/panduan yang terkait dengan

istrasi dan manajemen Standar Operasional Prosedur, Kerangka acuan kegiatan,

Upaya Kesehatan Masyarakat Kebijakan Kepala Puskesmas Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial

maupun pengembangan) Standar Operasional Prosedur Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM

Pelayanan Klinis/UKP Kebijakan Kepala Puskesmas Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan

Praktik Klinis) Standar Operasional Prosedur (SOP) Kerangka acuan Kegiatan terkait proyanis dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan

Pedoman/Panduan (Rencana/KAK) Program Kegiatan

SOP

Implementasi

Rekam implementasi

PEDOMAN. Pedoman adalah : ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Mengatur beberapa hal Panduan : Petunjuk dalam melakukan kegiatan Hanya meliputi satu kegiatan

Format Panduan Pelayanan Puskesmas : BAB BAB BAB BAB

I II III IV

DEFINISI RUANG LINGKUP TATALAKSANA DOKUMENTASI

PROGRAM rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja. contoh : program pengembangan SDM Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program - Program Pengembangan SDM - Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien - Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran - Program Plthn Triase Gawat darurat

Ketentuan tentang Program : A.Tujuan Program. Umum : Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai. Khusus : 1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan. 2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan 3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM : 1.Pendahuluan 2.Latar Belakang 3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus. 4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan. 5.Cara melaksanakan kegiatan. 6.Sasaran 7.Jadwal pelaksanaan kegiatan 8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan

pelaporan 9.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM 1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program. 2. Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program. 3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar. Tujuan khusus : tujuan secara rinci. 4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.

5. Cara melaksanakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun yg melakukan audit dsb. 6. Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan. Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart).

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan : evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi terhadap jadual kegiatan. jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah : bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan  Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.  Pelaporan adalah:   

bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

 Evaluasi kegiatan : 



adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh. yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Standard Operating Procedures (SOP) : adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan istrasi pemerintah, (Permenpan No.35 tahun 2012). Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit) Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.

Tujuan Penyusunan SOP, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP, Memenuhi

persyaratan standar pelayanan

Puskesmas Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Petunjuk Pengisian SOP : a.Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas b.Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, tanggal terbit, Halaman, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

Heading dan kotaknya dicetak pada

halaman pertama. Kotak kanan dan kiri diberi Logo Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.

No. Revisi : diisi dengan status revisi,

dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut

Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi

tandatangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.

ISI SOP : 1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

3.Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian utama, yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut 7. Diagram Alir Dengan simbol simbol (halaman 37)

Syarat penyusunan SOP : Perlu ditekankan bahwa SOP harus

ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

SOP harus merupakan flow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas. Harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana

Evaluasi SOP.  Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan

evaluasi penerapannya dan atau revisi secara total/ sebagian SPO tersebut. 1.Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan evaluasi langkahlangkah penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list

2. Evaluasi isi SPO.  



dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2 tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program. Hasil evaluasi :  SOP masih tetap bisa dipergunakan atau  SOP perlu diperbaiki/ direvisi.  Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.



Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN. Prosedur pengendalian dokumen ditetapkan

oleh Ka Puskesmas Tujuan terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen

lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen Pada tahap self asssesment, dipakai sebagai acuan identifikasi dokumen. Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab en,UKM,UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi. 2. Penyusunan dokumen Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme :

- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi.

- Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen adalah : Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,  Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen yang sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi duplikasi Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3. Pengesahan dokumen oleh Ka Puskesmas 4. Sosialisasi dokumen, Perlu pelatihan atau tidak 5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen, Ditunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen

Tugas Petugas Pengendali Dokumen 

Penomoran dokumen Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal atau eksternal Mendistribusikan dokumen dengan stempel terkendali. Menarik dokumen lama dan mengisi format penambahan/penarikan dokumen

Mengarsipkan dokumen induk yang sudah

tidak berlaku dengan stempel “kedaluwarsa” menyimpannya selama 2 tahun. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang sudah ditetapkan.

Tata Cara Penyimpanan SOP SOP asli (master dokumen/ SOP yang

sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi tersebut. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

 SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit



 



upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas.

SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan

ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut : Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai

SOP asli atau dikomputer dengan persyaratan dibackup SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy, SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SOP  Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP

kepada unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.  Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.  Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.  Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

Esensi Penyusunan Dokumen akreditasi Hirarkhi Dokumen acuannya. puskesmas Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus diperkuat disertai dengan adanya dokumen dan pengelolaannya serta pengendalian yang sesuai dengan standar akreditasi. Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana puskesmas meningkatkan mutu pelayanan yang berkesinambungan TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA

BAB

HASIL dr Yanto & drg Farida

1

44,92

2

32,78

3

9,38

4

21,7

5

13,86

6

3,64

7

27,48

8

35,17

9

6,03

PKL

56.78 35.56 10.94 15.09 17.82 4.55 37.09 36.05 5.17

TARGET AKR DASAR

TARGET AKR MADYA

KATEGORI

75

75

TDK TERAKREDITA SI

75

75

TDK TERAKREDITASI

20

40

TDK TERAKREDITASI

60

75

TDK TERAKREDITASI

60

75

TDK TERAKREDITASI

20

40

TDK TERAKREDITASI

60

60

TDK TERAKREDITASI

20

60

TERAKREDITASI DASAR

20

40

TDK TERAKREDITASI

HAL2 YG PERLU @ Tim Pengelola Keluhan Pasien (Tim audit?): dr DIPERSIAPKAN : Mirah, drg Rosmery, CIP, Yuliati : Buat buku keluhan px, tindak lanjutnya @ Masing2 program (t.u UKM, dan UKP yg berhub dgn ps) : Buat Buku Kontak @ Masing2 program (tu yg dipegang byk org) : Buku rapat / notulen rapat @ Masing2 Poli : buat Buku Rujukan Internal, form rujukan ---diarsipkan @Semua staf: kumpulkan FC ijasah & sertifikat /surat tugas pelatihan

Softkopi pelatihan/pertemuan & foto kegiatan

---setor ke dr Yanto, utk dikumpulkan dlm hardisk pkm Grafik laporan program 2015 diprint utk ditempel di papan capaian program Selasa (tgl 12 Apr 16) akan ada pendampingan dari DKK Masing2 pemegang program, segera menyusun SOP (dgn format yg baru)dan mengumpul bahan referensinya, hasil disetor ke Tim Akreditasi utk didiskusikan dan finalisasi Tiap minggu- 1 s/d 3 program akan dibahas bersama