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Med Clin (Barc). 2013;140(4):157–160

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Original breve

Tratamiento con electroestimulacio´n neuromuscular de la disfagia orofarı´ngea en pacientes con ictus Rosa Terre´ *, Montse Martinell, Beatriz Gonza´lez, Judith Ejarque y Fermı´n Mearin Unidad de Rehabilitacio´n Funcional Digestiva, Institut Guttmann, Hospital de Neurorrehabilitacio´n, Instituto Universitario adscrito a la UAB, Badalona, Barcelona, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 8 de mayo de 2012 Aceptado el 20 de septiembre de 2012 On-line el 13 de diciembre de 2012

Fundamento y objetivo: La disfagia orofarı´ngea es muy prevalente en pacientes con ictus, con una elevada morbimortalidad asociada. La electroestimulacio´n neuromuscular (EENM) es un nuevo tratamiento potencialmente u´til. El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia terape´utica y la seguridad de la EENM en el tratamiento de la disfagia orofarı´ngea en pacientes con ictus. Pacientes y me´todo: Estudio prospectivo de 9 pacientes con ictus, con aspiracio´n traqueal confirmada mediante exploracio´n videofluorosco´pica (VDF), tratados con el tratamiento convencional de la disfagia orofarı´ngea junto con EENM. Se realizo´ seguimiento al finalizar el tratamiento con EENM y a los 3 meses. Resultados: El nu´mero medio de sesiones efectuadas fueron 18 (intervalo 15-20), con una intensidad media de estimulacio´n de 12,45 mA (intervalo 6,6-16,7 mA). Antes del tratamiento 8 pacientes se alimentaban exclusivamente por sonda de gastrostomı´a; tras el mismo u´nicamente un paciente persistı´a con alimentacio´n exclusiva por sonda de gastrostomı´a. Ningu´n paciente presento´ complicaciones. Los para´metros VDF previos al tratamiento, tiempo de tra´nsito oral, disparo del reflejo deglutorio (DRD) y tiempo de tra´nsito farı´ngeo, estaban alargados y el ascenso hioideo reducido. Despue´s del tratamiento se redujo a 6 el nu´mero de pacientes con aspiracio´n traqueal, pero u´nicamente en 3 persistı´a para las 3 viscosidades estudiadas (lı´quido, ne´ctar y pudin), objetiva´ndose una mejorı´a global en los para´metros VDF. El u´nico factor predictivo de efectividad terape´utica fue el retraso en el DRD. Conclusio´n: La EENM ha mostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en los pacientes con disfagia orofarı´ngea secundaria a ictus. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ictus Disfagia Aspiracio´n Videofluoroscopia Electroestimulacio´n neuromuscular

Treatment of oropharyngeal dysphagia with neuromuscular electrostimulaiton A B S T R A C T

Keywords: Stroke Dysphagia Aspiration Videofluoroscopy Neuromuscular electrostimulation

Background and objective: Oropharyngeal dysphagia is highly prevalent in stroke patients, with a high mortality and morbidity. Neuromuscular electrostimulation (NMES) is a new and potentially useful therapy. We assessed the therapeutic effectiveness and safety of NMES in the treatment of oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Patients and method: Prospective study of stroke patients, with tracheal aspiration revealed by videofluoroscopy (VDF), who underwent conventional therapy of oropharyngeal dysphagia as well as NMES. We did a follow-up at the end of the treatment and 3 months later. Results: Patients underwent 18 courses of treatment (15-20) with a mean stimulation intensity of 12.45 mA (range: 6.6-16.7 mA). Before starting therapy, 8 patients were fed exclusively by means of a gastrostomy tube; after the treatment, only one patient needed it. No patient had complications. VDF parameters before treatment: oral transition time, swallowing reflex shooting (SRS) and pharyngeal transition time were longer and the hyoid elevation was reduced. After the treatment, the number of patients with tracheal aspiration decreased to 6, but only in 6 it persisted for the three analyzed viscosities (liquid, nectar and pudding), with an overall improvement of the VDF parameters. The only predictive factor of therapeutic effectiveness was the delay in the SRS. Conclusion: NMES is an effective and safe treatment for stroke patients with oropharyngeal dysphagia. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2012 Elsevier Espan

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Terre´). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.037

R. Terre´ et al / Med Clin (Barc). 2013;140(4):157–160

Introduccio´n El ictus supone la causa ma´s comu´n de disfagia orofarı´ngea (DOF) de origen neurolo´gico1. En pacientes con ictus del territorio vascular posterior se describe una persistencia de aspiracio´n ˜ o de evolucio´n del 58%2. traqueobronquial al an El tratamiento deglutorio se divide en estrategias compensadoras y terape´uticas, pero existe poca evidencia cientı´fica de su utilidad3 y hay pocas innovaciones. Una nueva modalidad terape´utica es la electroestimulacio´n neuromuscular (EENM), utilizada con el objetivo de potenciar grupos musculares con inervacio´n motora conservada4. Los escasos estudios que evalu´an su efectividad describen unos resultados contradictorios5–7. El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento de la DOF mediante EENM en pacientes con ictus, y determinar los factores predictivos de efectividad terape´utica. Pacientes y me´todo Se efectuo´ un estudio prospectivo en 9 pacientes (7 varones y 2 mujeres), afectos de DOF secundaria a ictus que ingresaron durante el perı´odo de marzo de 2010 a mayo de2011 para ˜ os tratamiento neurorrehabiltador. La media de edad era de 56 an ˜ os). El tiempo de evolucio´n desde la lesio´n (intervalo 32-71 an cerebral y el inicio del tratamiento con electroestimulacio´n fue de 6 meses (intervalo 5-7 meses). Todos los pacientes efectuaron el tratamiento convencional de la DOF y el tratamiento con EENM. Criterios de inclusio´n Pacientes con capacidad de comprender y seguir las o´rdenes verbales para colaborar en el tratamiento; puntuacio´n en el test Barcelona (comprensio´n) > 15. Diagno´stico videofluorosco´pico (VFS) de aspiracio´n traqueobronquial. Electroestimulacio´n neuromuscular La estimulacio´n se efectuo´ con el sistema VitalStim Therapy1 (Chattanooga Group, Hixson, TN, EE. UU.). Colocacio´n de los electrodos. Utilizamos 2 grupos de electrodos: el superior colocado horizontalmente sobre el mu´sculo milohioideo por encima del hioides; el inferior a cada lado del cartı´lago tiroideo en la lı´nea media de la regio´n del mu´sculo tirohioideo8. Caracterı´sticas de la estimulacio´n. Frecuencia y pulso: 80 Hz con una duracio´n del pulso de 300 ms. Amplitud: se inicio´ a 2,5 mA de intensidad y se incremento´ progresivamente 2,5 mA hasta un ma´ximo de 25 mA (segu´n tolerancia individual), hasta que el paciente referı´a percibir sensacio´n de traccio´n muscular. Se efectuaron 20 sesiones (5 por semana), de 45 min de duracio´n. Durante las sesiones de tratamiento se evaluo´ la aparicio´n de complicaciones: intolerancia cuta´nea, dolor y sensacio´n de quemazo´n. Evolucio´n clı´nica - Modo de alimentacio´n: se evaluo´ segu´n la Functional Oral Intake Scale (escala de FOIS)9. - Grado de satisfaccio´n del paciente: se determino´ de acuerdo a las siguientes 7 preguntas segu´n una escala de Likert: estoy mucho peor, peor, algo peor, igual, algo mejor, mejor, mucho mejor. Evaluacio´n videoflurosoco´pica Se efectuo´ con bolos de 3, 5, 10 y 15 ml para las viscosidades ˜ adiendo al agua el espesante pudı´n, ne´ctar y lı´quido (obtenidas an

˜ a). La exploracio´n VFS es farmace´utico Resource1 (Novartis, Espan una adaptacio´n del procedimiento descrito por Logemann10, detallada en otros estudios en nuestra Unidad2. Seguimiento Se llevo´ a cabo una evaluacio´n al finalizar el tratamiento con EENM y a los 3 meses de evolucio´n. Consideramos que se produjo mejorı´a con el tratamiento si desaparecı´a la aspiracio´n traqueobronquial o se producı´a una mejorı´a de la escala de FOIS > 2. Ana´lisis de los datos Se efectuo´ un ana´lisis descriptivo y un ana´lisis bivarible comparando los para´metros deglutorios antes y despue´s del tratamiento, y tambie´n se hizo una comparacio´n de los para´metros deglutorios entre grupos (mejorı´a/no mejorı´a). Si la variable predictiva era catego´rica se utilizo´ el test de la ji al cuadrado, y si era continua, la t de Student o ANOVA, considera´ndose una relacio´n significativa si p < 0,05. Resultados El nu´mero medio de sesiones efectuadas fue de 18 (intervalo 15-20), con una intensidad media de estimulacio´n de 12,45 mA (intervalo 6,6-16,7 mA). Los pacientes tuvieron buena tolerancia cuta´nea a los electrodos durante la estimulacio´n, sin aparecer ninguna complicacio´n durante el tratamiento. El modo de alimentacio´n pre y postratamiento se describe en la figura 1. Cabe destacar que 7 pacientes mejoraron en la puntuacio´n de la escala de FOIS y u´nicamente un paciente seguı´a con alimentacio´n exclusiva por sonda de gastrostomı´a. Durante el seguimiento ningu´n paciente empeoro´ en este aspecto. Con relacio´n al grado de satisfaccio´n, ningu´n paciente refirio´ estar peor, 2 refirieron estar igual, 2 algo mejor, 2 estar mejor y 3 mucho mejor. Las alteraciones VFS obtenidas pretratamiento y en el control inmediato postratamiento se detallan en la tabla 1. Destaca que tras el tratamiento disminuyo´ a 6 el nu´mero de pacientes que presentaban aspiracio´n traqueobronquial y que solo en 3 de ellos persistı´a para todas las viscosidades. Tambie´n se objetivo´ una mejorı´a en los para´metros cuantitativos que evalu´an la funcio´n deglutoria, reducie´ndose el tiempo de tra´nsito oral (TTO), el tiempo de tra´nsito farı´ngeo (TTF) y el disparo del reflejo deglutorio (DRD); por otra parte, aumento´ el ascenso hioideo (AH). En el control a los 3 meses se observo´ persistencia de aspiracio´n traqueobronquial en los 6 pacientes que aspiraban en el control 9 8

Número de pacientes

158

7

1 2 3

6 5 4

4

3

5

2 6

1

7

0 1

2

Pretratamiento

3

4

Postratamiento imediato

5

6

Nada por boca Sonda, mínimo boca Sonda más una consistencia por boca Dieta oral a consistencia única Dieta oral varias consistencias y preparación/ compensación Oral múltiples consistencias con una limitación Normal

7

3 meses postratamiento

Figura 1. Evolucio´n de la forma de alimentacio´n segu´n la Functional Oral Intake Scale (escala de FOIS). Antes del tratamiento, la vı´a de alimentacio´n de los pacientes era a trave´s de sonda de gastrostomı´a o sonda nasoga´trica en 8 de ellos. No´tese que despue´s del tratamiento u´nicamente un paciente sigue con alimentacio´n exclusiva por sonda de gastrostomı´a.

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Tabla 1 Alteraciones videofluorosco´picas, momento en el que se produce la aspiracio´n y medidas temporales al inicio, al finalizar el tratamiento y segu´n se produzca mejorı´a o no con el tratamiento con electroestimulacio´n neuromuscular Exploracio´n videofluorosco´pica

Mejorı´a (n=6)

No mejorı´a (n=3)

Pretratamiento (nu´mero pacientes)

Postratamiento (nu´mero pacientes)

Pre-EENM

Post-EENM

Pre-EENM

Post-EENM

Alteraciones videofluorosco´picas Incremento en el TTO Deglucio´n fraccionada Alteracio´n sello G-P Residuo farı´ngeo Leve Moderado Alteracio´n EES Alteracio´n elevacio´n ları´ngea Retraso DRD Incremento TTF Aspiracio´n traqueal Aspiracio´n 3 viscosidades

5 3 4 6 3 3 3 7 5 8 9 8

4 3 1 5 5 0 2 5 2 5 6 3

4 1 2 4 4 4 1 5 3 5 6 5

3 1 0 2 2 0 1 2 1 2 3 0

1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 3

1 2 1 2 2 0 1 2 1 3 3 3

Momento aspiracio´n Predeglucio´n Durante deglucio´n Posdeglucio´n

0 5 4

0 5 1

0 3 3

0 3 0

0 2 1

0 2 1

Medidas temporales** TTO ( 1,5) (s) DRD ( 0,24) (s) TTF ( 1) (s) AH ( 1,58 varones; 1,23 mujeres) (cm)

2,2 (0,38-6,2) 1,18 (0,10-5,5) 2,35 (0,78-6) 1,66 (1-3,6)

1,53 0,42 1,45 2,04

1,14 (0,2-3,08) 0,24 (0,08-0,96) 0,98 (0,58-1,48) 2,2 (1,2-3,6)

2,36 1,24 2,59 1,73

(0,20-5,6) (0,04-2) (0,58-3,3) (1,2-3,6)

2,14 0,74 1,96 1,63

(0,6-4) (0,10-3) (0,78-3,4) (1-3,6)

(0,38-6,2) (0,2-2) (1,18-4) (1,6-2)

2,2 (0,5-5,6) 0,78 (0,16-2) 2,93 (1,18-3,3) 1,73 (1,6-2)

AH: ascenso hioideo; DRD: disparo del reflejo deglutorio; EES: esfı´nter esofa´gico superior; TTF: tiempo de tra´nsito farı´ngeo; TTO: tiempo de tra´nsito oral. ** media y rangoe intervalo.

inmediato, aunque en 3 de ellos se produjo una mejorı´a en relacio´n con las viscosidades a las que esta aparecı´a; ello se tradujo clı´nicamente en una mejorı´a en la escala de FOIS (fig. 1). La comparacio´n de los para´metros deglutorios entre los pacientes en los que se observo´ mejorı´a o no con el tratamiento se detalla en la tabla 1. El u´nico factor predictivo de efectividad terape´utica fue el retraso en el DRD (p = 0,003); de tal forma que los pacientes que no respondieron a la EENM fueron aquellos que tenı´an un mayor retraso.

Discusion La prevalencia de DOF durante la fase aguda del ictus oscila entre el 22 y el 70%1,2. Con los tratamientos actuales una cuarta parte de estos pacientes no normalizan la funcio´n deglutoria2. En la u´ltima de´cada ha emergido la EENM como una nueva herramienta terape´utica que, basa´ndose en la aplicacio´n de pulsos de corriente ele´ctrica a nivel muscular, pretende potenciar los grupos musculares estimulados4,5. Hasta la fecha, los trabajos publicados con este tratamiento describen resultados contradictorios6–8. En nuestro estudio observamos que tras el tratamiento 7 pacientes mejoraron en su forma de alimentacio´n, sin detectarse en ningu´n caso deterioro en la funcio´n deglutoria. Los pacientes tuvieron buena tolerancia cuta´nea a los electrodos durante la estimulacio´n, sin aparecer ninguna complicacio´n. Hay pocos datos con relacio´n a la evolucio´n de la fisiologı´a deglutoria despue´s del tratamiento con la EENM. Con el ana´lisis cuantitativo objetivamos que tras el tratamiento se obtuvo una mejorı´a global, reducie´ndose el TTO, el TTF y el DRD, y aumentando el AH. Al comparar a aquellos pacientes en los que se observo´ mejorı´a clı´nica con los que no, se comprobo´ que en los primeros, en el control postratamiento, la media de todos los para´metros deglutorios se encontraban dentro del rango de la normalidad; por el contrario, en los segundos no se produjeron

cambios significativos. Es de destacar que el u´nico factor predictivo de efectividad terape´utica fue el retraso en el DRD. Los cambios obtenidos en el control inmediato postratamiento nos hace presuponer que la EENM acelera el proceso de recuperacio´n de estos pacientes. Esto apoyarı´a la hipo´tesis de que la aplicacio´n de un estı´mulo sensoriomotor a trave´s del sistema nervioso perife´rico influye en la reorganizacio´n cerebral tras el ictus y ayudarı´a a la recuperacio´n de la funcio´n deglutoria4. En conclusio´n, los resultados obtenidos en este estudio piloto son alentadores y sugieren que la EENM es una te´cnica u´til en pacientes con DOF secundaria al ictus. La te´cnica de la EENM ha mostrado en los pacientes una buena tolerancia y falta de reacciones adversas. Al ser un estudio piloto tiene las limitaciones ˜ o de la muestra y lo´gicas de este tipo de trabajos, como son el taman la falta de grupo control. Por tanto, sera´n necesarios ensayos clı´nicos para confirmar estos prometedores resultados.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

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