Ketapang, 10 Mei 2012
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Pemerintah Daerah Kab.Ketapang Cq.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang DiKetapang
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Suhardi,S.Kep,Ners
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang 5 Agustus 1974 Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Jl.Gatot Subroto No.02 RT 15 RW 8 ( Depan SMP Negeri 3 Ketapang) : 2012 (Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak)
Tahun Lulus
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP), sebagai bahan pertimbangan terlampir : - Photo Copy SIP yang masih berlaku - Surat keterangan kesehatan - Surat pernyataan memiliki tempat Praktek - Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar - Foto Copi Ijazah - Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Pemohon
SUHARDI,S.Kep,Ners
NAMA-NAMA DOKTER No
Nama Dokter
Tempat Tugas
Nomor
1
dr.KAREL ZETH KHOJOJO
RS .FATIMA
446/6443/Yankes -A 2010
2
drg.HENING SASANTI EVI SAFITRI
Jl.Haryono MT
446/3671/Yankes-A 2013
3
dr.MUHAMMAD FAISAL
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/5518/Yankes-A
4
dr.THOMAS HADIPURNAMA,Sp.OG
RS .FATIMA
446/5516/Yankes-A
5
dr.ANGELIA RACHMA PUTRI
RS .FATIMA
446/5517/Yankes-A
6
dr.HENDRA SULAIMAN
Klinik GFA Bethesda Serukam
446/5100/Yankes-A 2012
Simp.Hulu 7
dr.IDAM DIWYASTRA
BP.Metro Seriam Kendawangan
446/1388/Yankes-A 2013
8
dr.VONNY JUNIA ASMAN
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/1469/Yankes-A 2012
9
dr.Yustinus Charles Ariestiyanto SpOG
RS .FATIMA
446/2343/Yankes-A 2013
10
dr.Alwahyulhaq
BP.HSL Manis Mata
446/1501/Yankes-A 2013
11
dr.Theresia
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/3697/Yankes-A 2013
12
dr.Agustinus Sugiarto SpOG
Jl.S.Parman No.60 D Ketapang
446/3819/Yankes-A 2013
13
dr.Agustinus Sugiarto SpOG
RS .FATIMA
446/3817/Yankes-A 2013
14
drg.Didi Murtiadi Sp Kg
Jl.Haryono MT
446/2868/Yankes-A 2013
15
dr.Herman Basuki
Jl.Gajah Mada Kalinilam Ktp
446/6126/Yankes-A 2013
16
dr.Solo Pangaribuan
RS .FATIMA
446/3352/Yankes-A
17
dr.Ika Tria Yunika
Pusk.Kuala Satong
446/0151/Yankes-A 2014
18
dr.Ika Tria Yunika
Jl.Walter Monginsidi Kauman
446/0150/Yankes-A 2014
19
dr.Adista Umar
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/0153/Yankes-A 2014
20
dr.Albert Sudharsono
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/0152/Yankes-A 2014
21
dr.Budhi Hartoko,M.Sc,Sp.PD
RS .FATIMA
446/0594/Yankes-A 2014
22
dr.Ria Yunita Rizaly
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/0376/Yankes-A 2014
23
dr.Stefany Yoanna
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/0375/Yankes-A 2014
24
dr.Hellen Agustina
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/0374/Yankes-A 2014
25
dr.Rusli Samuel Sugianto
Pusk.Mulia Baru
446/2204/Yankes-A 2014
26
dr.Rusli Samuel Sugianto
K.H.Mansur No.03 Ketapang
446/2205/Yankes-A 2014
27
dr.Lulu Anggiamurni, Sp.S
RS .FATIMA
446/0870/Yankes-A 2014
28
dr.Ika Tria Yunika
Pusk.Tuan-Tuan Ketapang
446/3051/Yankes-A 2014
29
dr.Eva Lydia Ingan R.M.Sp.P
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/3049/Yankes-A 2014
30
dr.Eva Lydia Ingan R.M.Sp.P
Apotik Bumi Farma
446/3050/Yankes-A 2014
31
dr.Fauzi Abdul Rozaq,Sp.An
RS .FATIMA
446/0871/Yankes-A 2014
32
dr.Helen Anastasia Manoe,Sp.M
RS .FATIMA
446/3118/Yankes-A
33
dr.Meiriana
RS .FATIMA
446/3119/Yankes-A
34
drg.Erika Lidia Barus,MSi
RSUD. Agoesdjam Ketapang
446/3117/Yankes-A
35
dr.Christeven Tanamas
Rumah Bersalin Desideria
446/4183/Yankes-A
NAMA-NAMA BIDAN/TEMPAT PRAKTIK
No
Nama Bidan
Tempat Tugas
Nomor
1
Sutiana Amoi
Jl.Sisingamangaraja
446/5629/Yankes-A 2011
2
Lestari Triwanthy Sinaga
Jl.H.Agus Salim Gg.Merak
446/5667/Yankes-A 2011
3
Ika Silawati ,AMd.Keb
Jl.Rahadi Usman Kendawangan
446/5630/Yankes-A 2011
4
Yuliana Rikin
Jl.GM.Saunan Mulia Baru
446/5652/Yankes-A 2011
5
Eka Mayasari
Jl.Gatot Subroto
446/5653/Yankes-A 2011
6
Tohen
Jl. Sultan Sahril
446/5671/Yankes-A 2011
7
Laimiatun
Jl. Mulia Gg.Amelia Kel.Sampit
446/0254/Yankes-A 2011
8
Theresia Alin
Petebang Dsn.Panduan Sim.Hulu
446/0256/Yankes-A 2011
9
Felisia Ervina Willani Putri
Dusun Entinap Sei.Laur
446/0255/Yankes-A 2011
10
Siti Padilah
Jl.Rahadi Usman Ds.Pelang
446/0252/Yankes-A 2011
11
Nurul Fitria Iskandar
Jl.H.Agus Salim No 22
446/0253/Yankes-A 2011
12
Mukholifah
Ds.Pebahan Riam Bunut Laur
446/0257/Yankes-A 2011
13
Fajar Anggara Wahyu D
Ds.Wono asri Muntai Singkup
446/0258/Yankes-A 2011
14
Yudi Rusnawati
Dsn.Gerai Kiri Simpang Dua
446/5664/Yankes-A 2011
15
Elisanet Erlin
Balai Berkuak
446/5669/Yankes-A 2011
16
Isum Sakinah,AMd.Keb
Jl.KS.Tubun Sampit
446/5668/Yankes-A 2011
17
Maria Risdagona
Tahak Kec Simp.Hulu
446/5665/Yankes-A 2011
18
Marsia Milan
Pusk.Sei.Laur
446/5677/Yankes-A 2011
19
Arum Komala Sari
Jl.S.Parman Gg.Sukun
446/5663/Yankes-A 2011
20
Margavita Marlina Elin
Dsn.Menyumbung
446/5666/Yankes-A 2011
21
Norhasiah
Jl.Rahadi Usman Dsn.Suka Mulia
446/5628/Yankes-A 2011
22
Margaretha.AMd.Keb.
Desa Serengkah Tumbang Titi
446/1502/Yankes-A 2013
23
A i d a , AMd.Keb.
Perumahan Pal Dua Asri No 25
446/5598/Yankes-A 2013
24
Ida Wiarti,AMd.Keb
BTN.Gerbang Permata Blok E
446/5597/Yankes-A 2013
25
Terry Andriyani AMd.Keb
Komp.Palem Vista Kalinilam
446/0165/Yankes-A 2014
26
Fenny Oktaviani AMd.Keb
Jl. Sisingamangaraja
446/0164/Yankes-A 2014
27
Asmik AMd.Keb
Jl. Sisingamangaraja
446/0163/Yankes-A 2014
28
Sri Mulyani AMd.Keb
Jl.Natakusuma Mulia Kerta
446/0162/Yankes-A 2014
29
Salbiah AMd.Keb
Desa Sukamulya Kec.Singkup
446/0161/Yankes-A 2014
30
Erni Las Marito,AMd.Keb
Jl. Sisingamangaraja
446/0160/Yankes-A 2014
31
Selviana,AMd.Keb
Jl.Arif Rahman Hakim
446/0159/Yankes-A 2014
32
Binti Ernawati,AMd.Keb
Jl.Arif Rahman Hakim
446/0158/Yankes-A 2014
33
Margareta Diana,AMd.Keb
Jl.Py.Kumang Gg.Ujang Nawi Ktp
446/0157/Yankes-A 2014
34
Fransiska Winarti,AMd.Keb
Jl.Sisingamangaraja
446/0156/Yankes-A 2014
35
Emmy Ramadhani,AMd.Keb
Jl.Sisingamangaraja
446/0155/Yankes-A 2014
36
Ajeng Riyanti,AMd.Keb
Jl.Perkutut Ds.Ratu Elok M.Mata
446/0420/Yankes-A 2014
37
Ratana Sari,AMd.Keb
Jl.Kelapa Ds.Ratu Elok M.Mata
446/0421/Yankes-A 2014
38
Rosidah,AMd.Keb
Desa Kendawangan Kiri
446/0422/Yankes-A 2014
39
Dewi Kartika Sari,AMd.Keb
Desa Siantau Raya Nanga Tayap
446/0425/Yankes-A 2014
40
Romlah,AMd.Keb
Jl.S.Parman Gg.Tomat
446/0424/Yankes-A 2014
41
Tri Ningsih,AMd.Keb
Jl.Brig.Katamso Kel.Sukaharja
446/0423/Yankes-A 2014
42
Rahmawati,AMd.Keb
Desa Pebihingan Kec.Pemahan
446/0942/Yankes-A 2014
43
Minarni,AMd.Keb
Desa Pebihingan Kec.Pemahan
446/0943/Yankes-A 2014
44
Novi Harpiani,AMd.Keb
Ds. Mekar Utama Kendawangan
446/0944/Yankes-A 2014
45
Rima Arista Dwi Asti,AMd.Keb
Desa Pebihingan Kec.Pemahan
446/0947/Yankes-A 2014
46
Miftahul Jannah,AMd.Keb
Desa Pebihingan Kec.Pemahan
446/0940/Yankes-A 2014
47
Gita Apriyanti,AMd.Keb
Desa Pebihingan Kec.Pemahan
446/0941/Yankes-A 2014
48
Almiati,AMd.Keb
Ds.Randau Jungkal Kec.Sandai
446/0949/Yankes-A 2014
49
Ricka Septiani,AMd.Keb
Ds.Sandai Kec.Sandai
446/0948/Yankes-A 2014
50
Maria Hilda Gardis,AMd.Keb
Ds.Suka Mulia Kec.Singkup
446/0946/Yankes-A 2014
51
Herlina Nainggolan,AMd.Keb
Ds.Kualan Hilir Kec.Simp.Hulu
446/0945/Yankes-A 2014
52
Alkanaah,AMd.Keb
Dusun Indra Laya Desa Sandai
446/0952/Yankes-A 2014
53
Dessy Arisandi,AMd.Keb
Ds.Sandai Kec.Sandai
446/0951/Yankes-A 2014
54
Nendi Sasmita,AMd.Keb
Desa Muara Jekak Kec.Sandai
446/0950/Yankes-A 2014
55
Purwaningsih,AMd.Keb
Ds.Sandai Kiri Kec.Sandai
446/0955/Yankes-A 2014
56
Kurniasih,AMd.Keb
Dusun Penggelaman Ds.Sandai
446/0954/Yankes-A 2014
57
Endang Hartini,AMd.Keb
Desa Penjawaan Kec.Sandai
446/0953/Yankes-A 2014
58
Elisabet Yuningsih,AMd.Keb
Dusun Indra Laya Desa Sandai
446/0958/Yankes-A 2014
59
Maria Goretti Cici Haryanti, AMd.Keb
Desa Randau Limat Kec.Laur
446/0957/Yankes-A 2014
60
Irma Kurnia Sarii,AMd,Keb
Desa Muara Jekak Kec.Sandai
446/0956/Yankes-A 2014
61
Sarmita Tabin,AMd.Keb
Klinik PT.Kencana Graha Permai
446/0566/Yankes-A 2014
62
Tati Budianingrum ,AMd.Keb
Klinik PT.Kencana Graha Permai
446/1568Yankes-A 2014
63
Hatati Muhamad,AMd.Keb
Klinik PT.Kencana Graha Permai
446/1567/Yankes-A 2014
64
Juliawati,AMd.Keb
Jl.Kol.Sugiono Gg.Gelatik Ktp
446/2069/Yankes-A 2014
65
Erlyn Oktianti,AMd.Keb
Jl.Pematang Kuini Mulia Kerta
446/2070/Yankes-A 2014
66
Lissa Haria Indah,AMd.Keb
Jl.Pulau Seribu Kel.Kauman
446/2071/Yankes-A 2014
67
Su68hartati,AMd.Keb
Jl.Rahadi Ismail Desa Padang
446/2072/Yankes-A 2014
68
Nunu69ng Rita Yuana,AMd.Keb
Jl.Gatot Subroto Payak Kumang
446/2073/Yankes-A 2014
69
Weny D70aniyarti,AMd.Keb
Jl.Arif Rahman Hakim Kel.Tuan2
446/2074/Yankes-A 2014
70
Iryanti Has71tuti,AMd.Keb
Jl.P.Kusumajaya Desa Negeri Baru 446/2075Yankes-A 2014
71
Ellina ,AMd.K72eb
Jl.Wortel Monginsidi Kel.Kauman
446/2076/Yankes-A 2014
72
Febriana,AMd.K73eb
Desa Mekar Sari Kec.Benua Kyg.
446/2078/Yankes-A 2014
73
Melida Kencanawa74ti,AMd.Keb
Jl.Arif Rahman Hakim Kel.Tuan2
446/2079/Yankes-A 2014
74
Tri Erawati,AMd.Keb75
Desa Mekar Sari Kec.Benua Kyg
446/2080/Yankes-A 2014
75
Neni Zuriyati,AMd.Keb76
Jl.RE.Martadinata Desa Kinjil
446/2081/Yankes-A 2014
76
Dwi Kurniasari,AMd.Keb78
Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3054/Yankes-A 2014
77
Dwi Raswati,AMd.Keb
Desa Siantau Raya Nanga Tayap
446/3055/Yankes-A 2014
78
Nepita,AMd.Keb
Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3056/Yankes-A 2014
79
Suyami Magdalena,AMd.Keb
Desaa Nanga Tayap Kab.Ktp
446/3057/Yankes-A 2014
80
Desi Riya Santi,AMd.Keb
Desa Lembah Hijau Nanga Tayap
446/3058/Yankes-A 2014
81
Linasaron Purba,AMd.Keb
Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3059/Yankes-A 2014
82
Rupina ,AMd.Keb
Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3060/Yankes-A 2014
83
Kicky Rimarfika Andriani,AMd.Keb
Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3061/Yankes-A 2014
84
Eka Setiawati,AMd.Keb
Perum Din.Pusk.Nanga Tayap
446/3062/Yankes-A 2014
85
Eka Ernawati,AMd.Keb
Perum Din.Pusk.Nanga Tayap
446/3063/Yankes-A 2014
86
Suyanti,AMd.Keb
Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3070/Yankes-A 2014
87
Ririn Endang Sutrianingsih,AMd.Keb
Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang
446/3069/Yankes-A 2014
88
Jenny Togatorop,AMd.Keb
Desa Sandai Kec.Sandai
446/3068/Yankes-A 2014
89
Susana Sri Hendrawati,AMd.Keb
Desa Randau Kec.Sandai
446/3067/Yankes-A 2014
90
Setiorini,AMd.Keb
Desa Beringin Jaya Kec.SeiMelayu 446/3066/Yankes-A 2014
91
Siti Desti Annisa,AMd.Keb
Desa Kendawangan Kiri
446/3065/Yankes-A 2014
92
Nurizatil Hasanah,AMd.Keb
Jl.Rahadi Oesman Desa Pelang
446/3064/Yankes-A 2014 446/0956/Yankes-A 2014 446/0566/Yankes-A 2014 446/1568Yankes-A 2014 446/1567/Yankes-A 2014 446/2069/Yankes-A 2014 446/2070/Yankes-A 2014 446/2071/Yankes-A 2014