Peran Perawat Dengan Ews 2d6z59

Nursing Care : Critical Thinking With Early Warning System (EWS)

Oleh : Darmawidyawati, Ns. S.Kep ICU RSUD Solok

Tujuan Dalam Berpikir Kritis • Peningkatan kualitas pelayanan Keperawatan • Deteksi dini kondisi kegawatan • Menurunkan angka morbiditas • Menurunkan angka mortalitas

Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?

PASIEN MANAKAH YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ? Pasien A Tek. Darah 140/70 mmHg Akral dingin Kulit Motled Lembab CRT >2 dtk Laktat meningkat Asidosis metabolik Oliguri

Pasien B Tek. Darah 90/60 mmHg Akral hangat Kulit coklat (normal) kering CRT <2 dtk Laktat < 2 (normal) AGD normal Urine 0.5-1 cc/kg/jam

Konsep Dasar BLOOD PRESSURE X SVR

Tidak Hanya Mencatat Pemantauan untuk : • Mempertahankan sirkulasi tetap adekuat • Mempertahankan nilai normal dan mengevaluasi perubahan hemodinamik • Panduan awal dalam memberikan intervensi untuk mencegah masalah • Melakukan evaluasi tindakan yang telah diberikan

Kompetensi Perawat Dalam Pemantauan TTV Mampu melakukan pemantauan hemodinamik

1.Menyiapkan dan memasang alat 2.Mencatat pada lembar pemantauan

Mampu melakukan identifikasi data senjang

Mampu Melakukan Analisa masalah

Mampu memberikan rekomendasi tindakan

Identifikasi data normal atau tidak normal

Analisa penyebab masalah atau identifikasi masalah yang terjadi

Memberikan gambaran masalah yang terjadi dan memberikan rekomendasi tindakan

Resuscitation services are available throughout the hospital (Standard Care of Patient 3.2, The t Commission International)

Penanganan resusitasi pasien harus seragam dan terdapat di seluruh bagian rumah sakit (Pelayanan Pasien 3.2, Komite Akreditasi Rumah Sakit)

CHAINS OF SURVIVAL AHA

Early Access

Call for help

Chest Compression

Early R

Defibrillation

Early Defibrillation

Advanced Life

Early Advanced Care

Post-Cardiac arrest Care

Dalam Rumah Sakit

Luar Rumah Sakit

Strategi Menurunkan Angka Mortalitas 1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest:

- Deteksi Perburukan kondisi pasien - Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi 2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan : - Bantuan Hidup Dasar - Bantuan Hidup Lanjut

Penanganan Kondisi Pasien DI RS

EWS Rapid Respon Team

BHD

BHL

Code Blue Team

Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

Menggunakan Tools: Early Warning Scoring System (EWSS) Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien

Deteksi Dini Adanya Kegawatan

EWSS • EWSS adalah sebuah sistem penilaian yang digunakan sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. • Penilaian EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. • EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi. (Duncan & McMullan, 2012)

Early recognition CA (patiet safety) • Prinsip EWS membawa sistem ICU ke luar ICU dengan harapan pasien2 luar ICU yang dalam keadaan menurun KU nya tidak terlambat dalam penangananya, sehingga menurunkan angka kecacatan dan kematian dan menekan biaya (jika sudah komplikasi akan semakin mahal), RS bisa mengadop sistem nya atau membentuk tim yang dapat disebut code blue team atau RRT atau MET

6-8 hrs before arrest

70% (45/64)

Cardiac Arrest

pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs of arrest (Schein, 1990) of

66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of arrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994) Six abnormal clinical observations were found to be independently associated with an increased high risk of mortality: decrease in level of consciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among these events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension (17%) (Buist, 2004)

6-8 hrs before arrest

Early Warning Scoring System Staf member worried about the pts Acute change in : HR<40 or >130 bpm sBP<90 mmHg RR<8 or >28 bpm Threatened airway SpO2<90% Concious state Urin<50 mL/hr

Cardiac Arrest

Reversible cause of arrest 5 H: - Hypovolemia - Hypoxia - Hydrogen ion (acidosis) - Hypo-/Hyperkalemia - Hypoglycemia - Hypothermia 5T: - Toxins - Tamponade, cardiac - Tension pneumothorax - Thrombosis coronary - Thrombosis pulmonary - Trauma

AKTIVASI CODE BLUE

&

PENURUNAN KONDISI

Scoring EWSS : Adult

Komponen EWSS Parameter TTV Skor EWS Kategori EWS Algoritme EWS

CARA KERJA EWS • Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien • Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS • Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS • Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Contoh Aplikasi DI RSCM: Early Warning Scoring System SKOR EWS

PARAMETER TTV DAN KESADARAN

KATEGORI EWS

ALGORITME EWSS Hijau 0-1

• Kondisi pasien stabil • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 1x per shift

Kuning 2-3

• Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift (SBAR & TBaK) • Tentukan masalah dan tindakan untuk mengatasinya • Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS per 2 jam

Orange 4-5

•Kaji ulang skor oleh PP / PJ shift, diketahui oleh dokter jaga residen dan DPJP (SBAR & TBaK) •Dokter menentukan tindakan sesuai kondisi pasien •Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setiap 1 jam •Pertimbangkan alih rawat ke ruang intensive/ high care

Merah >6

•Aktifkan Code Blue, TMRC menangani kegawatan pasien •Dokter jaga residen dan DPJP hadir di samping pasien, berkolaborasi menentukan rencana perawatan selanjutnya •Lakukan pemantauan kondisi pasien selama proses resusitasi

MERAH

AKTIFASI CODE BLUE

ORANGE

PERBAIKAN TATALAKSANA

KUNING

HIJAU

DPJP

PJ RUANGAN PERAWAT

KAJI ULANG KONTINU

DPJP

PJ RUANGAN

KAJI ULANG TIAP 1 JAM

PJ RUANGAN

KAJI ULANG TIAP 2 JAM

ASESSMEN ULANG

PASIEN DLM KEADAAN STABIL

KAJI ULANG TIAP SHIFT

STRATEGI IMPLEMENTASI EWS • Dukungan dan komitmen dari staf serta pimpinan RS • Peralatan yang memadai untuk TTV • Pelatihan EWS yang komprehensif – Deteksi perburukan – Asuhan Keperawatan pada perburukan kondisi pasien

• Pengembangan Instrumen “EWS versi Indonesia”

Critical Point dalam Penerapan NEWSS •Perawat dan Dokter Jaga sebagai “aktor” utama •Pemantauan tingkat kesadaran dan TTV harus dilakukan sesuai standar •Dokter Penanggung Jawab Pelayanan HARUS siap dihubungi dan hadir ketika diperlukan

Modifikasi Formulir Monitoring TTV

PARAMETER EWSS Parameter Yang Dinilai

Penilaian

Tekanan Darah

- Hipertensi - Hipotensi

Frekuensi Nadi

- Takhikardia - Bradikardia

Frekuensi Pernafasan

- Tachipnea - Bradipnea

Suhu

- Hiperthermia - Hipothermia

Tingkat Kesadaran

- Respon - Unrespons

Contoh : Perubahan frekuensi nadi

Aritmia Definisi Aritmia adalah irama jantung yang menyimpang dari irama sinus normal yang dapat disebabkan oleh gangguan dalam pembentukan impuls atau gangguan dalam konduksi impuls. Jenis : • Frekuensi cepat • Frekuensi lambat • Teratur dan Tidak teratur

Deteksi Aritmia Tekhnik Pemeriksaan • Palpasi : - Kuat / lemah - Teratur / tidak teratur

• Auskultasi : - Jelas/ tidak jelas - Suara jantung tambahan (gallop/murmur jantung)

• Pemasangan Monitor • Interpretasi EKG : - Irama jantung - Frek. HR - Jenis Aritmia

Perhitungan denyut nadi dilakukan selama 1 menit Arteri Karotis

Auskultasi

Reguler Irreguler Tachicardi Bradicardi

Interpretasi EKG ??? Laporkan segera kepada PP/HN/NO/Dokter jaga

SINUS RHYTHM 22 Kotak kecil

PR Interval

• • • •

QRS Kompleks

Berasal dari nodus SA Irama teratur Frekwensi jantung (HR) antara 60 -100 x/menit (Dewasa) Gelombang P normal , setiap gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T • Interval PR normal (0,12 -0,20detik) Irama EKG yang tidak memenuhi • Gelombang QRS normal (0,06 – 0,12 detik) kriteria diatas disebut dengan • Semua gelombang sama Arritmia / Disritmia

Takikardi

Electrocardiogram (ECG)

TACHYCARDIA - Volume Cairan ? - Febris ? - Pain ? - Restless? - Drugs efek ? - Electrical impulse problem?

Clinical Parameters Of Circulatory Shock

(Update in Intensive Care and Emergency Medicine, M.R. Pinsky D. Payen (Eds.)2005)

SINUS RHYTHM

VT DENGAN NADI

SINUS RHYTHM

SINUS RHYTHM SINUS RHYTHM

Irama tidak teratur

1. Normo respon 2. Slow Respon 3. Rapid Respon

SINUS RHYTHM

Contoh Kasus Pasien Tn. X, Usia 50 thn, Dx...., Kondisi saat ini Tek. Darah 150/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR 110x/mnt, Tingkat kesadaran compos mentis.

Penilaian EWSS:?? Parameter

Nilai

Skor

Tekanan darah 150/90 mmHg

0

HR

110x/mnt

1

RR

20X/mnt

1

Kesadaran

Compos mentis

0

Suhu

36 C

1

TOTAL SKOR

3= Yellow

Contoh Kasus lanjutan 2 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 150/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.

Penilaian EWSS: Parameter

Nilai

Tekanan darah

150/80 mmHg

0

HR

120x/mnt

2

RR

20X/mnt

1

Kesadaran

Agitasi

1

Suhu

36 C

1

TOTAL SKOR

Skor

5= Orange

Contoh Kasus lanjutan 1 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 150/90 mmHg, RR 20x/mnt, HR 120x/mnt, Tingkat kesadaran agitasi.

Penilaian EWSS: Parameter

Nilai

Tekanan darah

100/70 mmHg

1

HR

135x/mnt

3

RR

25X/mnt

2

Kesadaran

Agitasi

1

Suhu

36 C

1

TOTAL SKOR

Skor

8 = Red

Bradikardi

Electrocardiograme (ECG)

BRADHYCARDIA - Hypoxia ? - Suhu dibawah normal ? - Drugs efek ? - Electrical impulse problem?

SINUS RHYTHM

Contoh Kasus Pasien Tn. A, Usia 56 thn, Diagnosa CHF NYHA IV, Kondisi saat ini Tek. Darah 80/50 mmHg, RR 12x/mnt, HR 60x/mnt,Suhu 36 C, Tingkat kesadaran compos mentis. Penilaian EWSS: Parameter

Nilai

Skor

Tekanan darah 90/50 mmHg

1

HR

60x/mnt

0

RR

12x/mnt

0

Kesadaran

Agitasi

1

Suhu

36 C

1

TOTAL SKOR

3= Yellow

Contoh Kasus lanjutan 2 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 80/50 mmHg, RR 10x/mnt, HR 50x/mnt, Suhu: 36C, buka mata saat dipanggil

Penilaian EWSS: Parameter

Nilai

Tekanan darah

85/50 mmHg

1

HR

50x/mnt

1

RR

10X/mnt

0

Kesadaran

Respon saat dipanggil

1

Suhu

36 C

1

TOTAL SKOR

Skor

4= Orange

Contoh Kasus lanjutan 1 jam kemudian pasien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil pemantauan : Tek. Darah 75/50 mmHg, RR 8x/mnt, HR 45x/mnt, buka mata dengan rangsangan nyeri, Suhu 35.5 C Penilaian EWSS: Parameter

Nilai

Tekanan darah

80/50 mmHg

2

HR

45x/mnt

1

RR

8X/mnt

1

Kesadaran Suhu TOTAL SKOR

Respon saat dirangsang nyeri 35.5 C

Skor

2 1 7 = Red

Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer NOC: • Perfusi Jaringan: Perifer NIC: • Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri • Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena • Pengajaran: Proses Penyakit Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral NOC: • Perfusi Jaringan Serebral NIC: • Pantau Tekanan Intrakranial • Manajemen Edema Serebral

Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer NOC: • Perfusi Jaringan: Perifer NIC: • Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri • Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena • Pengajaran: Proses Penyakit Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral NOC: • Perfusi Jaringan Serebral NIC: • Pantau Tekanan Intrakranial • Manajemen Edema Serebral

Warning..!!! Untuk Aritmia dengan Gangguan Hemodinamik

BHD & BHL

CODE BLUE TEAM

Cardiac Arrest Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem sirkulasi tubuh secara tiba-tiba akibat terganggunya efektivitas kontraksi jantung Diagnosis : 1. Pasien tidak sadar 2. Pasien tidak ada nafas dan tidak teraba nadi 3. EKG: • • • •

Pulseless Ventricular Tachycardia (VT) Ventricular Fibrillation (VF) Pulseless electrical activity (PEA) Asistole

a

Kesimpulan • Perawat mempunyai peran yang sangat penting dalam deteksi kondisi pasien di ruangan • EWS merupakan metode untuk deteksi dini adanya kegawatan pada pasien • EWS merupakan salah satu strategi untuk menurunkan mortalitas di RS • EWS harus dilakukan secara terarah, sistematis dan ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi pasien • Pelaksanaan EWS di RS harus disepakati dan didukung oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan ke pasien • BHD dan BHL tetap dilakukan apabila kondisi pasien terus menurun walaupun EWS telah dilakukan

TERIMAKASIH