Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Penderita Atelektasis 3i2p2i

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA ATELEKTASIS Oleh Emma Janet Pontoan Muhammad Nur Haswar Nahdatunnisa Arumahi Nur Sakinah Putri Ayu Maghfirah Syahyu Ratih Fahria Madu

DEFINISI Kolapsnya paru atau alveolus disebut atelektasis, alveolus yang kolaps tidak mengandung udara sehingga tidak dapat ikut serta di dalam pertukaran gas. Kondisi ini mengakibatkan penurunan luas permukaan yang tersedia untuk proses difusi dan kecepatan pernafasan berkurang. ( Elizabeth J.Corwin , 2009) Atelektasis didefinisikan sebagai ketidaksempurnaan ekspansi paru-paru atau, dengan kata lain, kolaps parenkim paru. (Hal 802, Patofisiologi : Penyakit Pernapasan Restriktif) Jadi, atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara dan kolaps dengan kata lain berkurangnya volume paru akibat tidak memadainya ekspansi rongga udara.

PREVALENSI Pada tahun 1980, penderita atelektasis diketahui telah menyebar keseluruh provinsi di Indonesia. Insiden terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003). Untuk itu penyakit ini sangatlah penting di pelajari dan di pahami agar jumlah penderita atelektasis dapat di minimumkan.

ETIOLOGI Etiologi atelektasis bisa obstruktif atau non obstruktif A. Obstruktif : Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir, dan kemudian akan mengalami infeksi. Peradangan intraluminar airway menyebabkan penumpukan sekret yang berupa mukus.

Tekanan ekstra pulmonary, biasanya diakibatkan oleh pneumothorah, cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi alat perut ke dalam rongga thorak, tumor thorak seperti tumor Hambatan gerak pernapasan oleh kelainan pleura atau trauma thorak yang menahan rasa sakit, keadaan ini juga akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat memperberat terjadinya atelektasis. B. Non-obstruktif : Pneumothoraks, Tumor, Pembesaran kelenjar getah bening, Pembiusan (anestesia)/ pembedahan, Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi, Pernafasan dangkal dan Penyakit paru-paru.

PATOFISIOLOGI Obstruksi bronkhial karena adanya benda asing atau sumbatan eksudat kental yang menganggu saluran pernapasan dan menghambat udara masuk ke zona alveolus dapat menyebabkan atelektasis. Udara yang berada dalam alveolus menjadi sulit untuk keluar dari alveolus dan akan terabsorpsi sedikit demi sedikit ke aliran darah yang menyebabkan alveolus kolaps. Atelektasis juga dapat terjadi akibat tekanan pada jaringan paru yang menghambat ekspansi normal paru pada saat inspirasi. Mekanisme ini disebut dengan atelektasis tekanan. Proses tekanan tersebut dapat diakibatkan oleh adanya penumpukan cairan di dalam thoraks (efusi pleura), udara di dalam rongga pleura (pneumotoraks), pembesaran jantung, distensi perikardium oleh cairan (efusi perikardial), pertumbuhan tumor di dalam thoraks, atau kenaikan diafragma ke arah atas akibat adanya tekanan abdominal yang dialami klien. Atelektasis yang disebabkan oleh tekanan sering ditemukan pada klien dengan efusi pleura akibat gagal jantung atau infeksi pleura. Atelektasis juga sering menjadi salah satu tanda utama tumor bronkhi.

JENIS-JENIS ATELEKTASIS A. Atelektasis Resorpsi Atelektasis resorpsi terjadi jika suatu obstruksi menghambat udara mencapai jalan nafas sebelah distal. Udara yang sudah ada secara bertahap diserap sehingga kemudian terjadi kolaps alveolus. Kelainan ini dapat mengenai seluruh paru, satu lobus, atau satu atau lebih segmen, tergantung pada tingkat obstruksi saluran nafas. Penyebab tersering atelektasis resorpsi yaitu obstruksi sebuah bronkus oleh sumbat mukopurulen/mukus. B. Atelektasis Kompresi Atelektasis Kompresi (kadang-kadang disebut atelektasis pasif atau relaksasi) biasanya berkaitan dengan penimbunan cairan, darah atau udara di dalam rongga pleura yang secara mekanis menyebabkan paru di dekatnya kolaps. Hal ini sering terjadi pada efusi pleura, yang umumya disebabkan oleh gagal jantung kongestif. Kebocoran udara ke dalam rongga pleura

JENIS-JENIS ATELEKTASIS C. Mikroatelektasis Mikroatelektasis (atau atelektasis non obstruktif) adalah berkurangnya instansi paru secara generalisata akibat serangkaian proses dan yang terpenting adalah hilangnya surfaktan. Mikroatelektasis terdapat pada sindrom gawat nafas akut pada neonatus serta beberapa penyakit paru yang berkaitan dengan peradangan interstitium. Mikroatelektasis juga terjadi pada atelektasis pasca bedah. D. Atelektasis Kontraksi Atelektasis Kontraksi (atau sikatrisasi) terjadi jika fibrosis lokal atau generalisata di paru atau pleura menghambat ekspansi dan meningkatkan recoil elastik sewaktu ekspirasi.

MANIFESTASI KLINIK Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas yang ringan. Penderita mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak yang menderita batuk-batuk pendek. • Nyeri dada • Batuk • Penurunan bunyi nafas • Dyspnea ; sesak nafas • Tachycardia ; frekuensi detak jantung diatas normal • Peningkatan suhu tubuh

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada penyebab, umur, komplikasi yang terjadi, dan managemen terhadap penyakit. • Umumnya baik pada atelektasis post operasi dan buruk pada kanker tingkat lanjut. • Pada orang dewasa, bila atelektasis terjadi pada sebagian kecil lapangan paru biasanya akan mengancam jiwa. Sebagai kompensasi bagian paru yang masih dapat berfungsi dengan baik akan menyediakan oksigen yang cukup untuk seluruh tubuh. • Atelektasis yang besar akan berbahaya, terutama pada bayi,anak kecil, atau pada mereka yang mempunyai penyakit paru. • Biasanya terjadi perbaikan secara bertahap bila obstruksi telah dihilangkan. Bagaimana pun juga, pemulihan akan meninggalkan bekaas parut (fibrosis).

ASSESSMENT 1. PEMERIKSAAN UMUM A. Anamnesis • Anamnesis Umum Nama : Tn A Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl.Pettarani Blok GA7 No 3 Pekerjaan : Buruh tambang Hobby : Main domino Agama : Kristen

Riwayat Perjalanan Penyakit : 8 bulan yang lalu tiba-tiba pasien mulai merasakan sesak nafas ringan dengan frekuensi timbul nyeri dada yang masih minimum, paling sering terasa saat pulang bekerja atau saat malam. Namun pasien mengira hanya sesak biasa dan mengabaikannya. Sekitar 5 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan kerja dan mengharuskan tim medis melakukan pembedahan pada dada kanan pasien. Sebulan setelah operasi, pasien mulai bisa beraktivitas normal namun keluhan sesak nafas itu timbul lagi dengan frekuensi yang semakin meningkat disertai nyeri dada bagian kanan dan batuk ringan disertai dahak/sputum. Saat pasien kembali memeriksakan diri ke dokter, pasien didiagnosa terkena atelektasis dan pasien dirujuk ke fisioterapi untuk mendapatkan penanganan lebih spesifik. Namun karena terkendala biaya, pasien baru datang 3 bulan kemudian.

B. Pemeriksaan Vital Sign • Pernapasan

: 30 kali/menit

• Denyut Nadi

: 92 kali/menit

• Tekanan Darah: 120/80 mmHg • Suhu

: 37° C

• Pola nafas : Penderita bernafas cepat dan dalam dengan ekspirasi panjang, ± 30x / menit.

C. Inspeksi • Regio kepala dan leher • Tingkat kesadaran pasien masih normal (merespon baik saat diajak berbicara tapi terengah-engah) • Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, serta tampak pucat dan lesu • Bola mata tidak terdapat kekuningan • Mulut pasien terbuka saat mengeluarkan napas • Pada leher terlihat ada spasme pada otot-otot ascessori • Terdapat sianosis pada ujung jari pasien yang diakibatkan karena kurangnya suplai oksigen dalam darah • Regio thoraks (analisis bentuk dada dan postur) • Terdapat elevasi shoulder akibat hipertropi otot asesori saat bernafas • Bentuk dada hampir menyerupai Barrel Chest • Tidak dijumpai adanya kifosis atau scoliosis

2. PEMERIKSAAN KHUSUS A. Palpasi Pada palpasi dapat dikaji tentang kesimetrisan, ekspansi, nyeri tekan, spasme otot dan taktil fremitus. a) Kesimetrisan Chest Palpasi dilakukan dengan menempatkan kedua telapak tantang pada dinding dada untuk memeriksa setiap sisi pengembangan (ekspansi) thorax selama inspirasi dan ekspirasi. Pada pemeriksaan ini akan di evaluasi tentang pengembangan (ekspansi) thorax selama inspirasi dan ekspirasi. Pada pemeriksaan ini akan di evaluasi tentang pengembangan ketiga area lobus dengan cara :

• Cek ekspansi upper lobus : pasien dalam posisi duduk, therapist dihadapannya lalu tempatkan kedua ujung thumb pada mid sterna line di sternal notch, jari-jari diluruskan di atas clavicula lalu anjurkan pasien ekspirasi maksimal lalu diikuti inspirasi maksimal dan dalam. Hasil : Pump handle movement (Upper) : hasil gerakan antero-cranial (simetris) • Cek ekspansi midle lobus : posisi pasien tetap seperti poin di atas. Letakkan kedua ujung thumb di processus xyphoideus dan jari-jari ke arah lateral costa lalu anjurkan pasien ekspirasi maksimal kemudian inspirasi dalam Hasil : Bucket handle movement (Middle) : hasil gerakan antero-lateral-cranial (simetris) • Cek ekspansi lower lobus : posisi pasien duduk, kemudian letakkan kedua ujung thumb di belakang pada proccesus spinosus vertebra setinggi lower costa, lalu anjurkan pasien ekspirasi maksimal kemudian inspirasi dalam. Hasil : Postero basal ekspansi (Lower) : hasil gerapak antero-lateral (simetris)

D. Auskultasi Auskultasi paru dilaksanakan secara indirect yaitu dengan memakai stetoskop. Posisi pasien sebaiknya duduk seperti melakukan perkusi, jika pasien tidak bisa duduk, auskultasi dapat dilakukan dalam posisi tidur. Pasien dapat disuruh bernapas dengan mulut, tidak melalui hidung. Tempatkan stetoskop sesuai titik pada gambar. Hasil : Terdengar bunyi wheezing pada segmen apical anterior saat ekspirasi.

3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN A. Pemeriksaan warna sputum/dahak Sputum adalah zat mucousy (terdiri dari sel-sel dan materi lainnya) yang disekresikan ke dalam saluran udara dari saluran pernapasan. Sputum tidak sama dengan air liur, air liur merupakan suatu zat yang disekresi dalam mulut untuk membantu pencernaan. Hasil : sputum yang berwarna hijau atau merah tua, tidak berbau. B. Foto x-ray

PROBLEMATIK & DIAGNOSA FISIOTERAPI Problematika FT • Dyspnea ; sesak nafas • Nyeri dada sebelah kanan atas • Batuk yang tidak produktif • Tachycardia ; frekuensi detak jantung diatas normal • Kelainan postur : elevasi dan protraksi shoulder • Spasme otot ascessori • Hypersekresi mukus pada lobus atas kanan segmen apikal anterior Diagnosa FT • Setelah dilakukan pemeriksaan yang sistematis maka diperoleh diagnosa yaitu pasien menderita “Atelektasis akibat penyempitan jalan nafas yang disebabkan hypersekresi

PROGRAM FISIOTERAPI Program Fisioterapi meliputi tujuan pengobatan dan pelaksanaan terapi. Adapun tujuan pengobatan (tujuan jangka pendek) adalah : • Meminimalkan serangan sesak nafas dan memperbaiki kontrol pernapasan • Mobilisasi dan mengeluarkan sekresi setelah serangan sesak napas dengan program batuk efektif • Koreksi postur untuk memperbaiki elevasi dan protraksi shoulder • Mengurangi spasme otot • Sedangkan tujuan pengobatan jangka panjang yaitu untuk mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien sehingga ADL (Activity Daily of Living) bisa kembali normal

PENANGANAN FISIOTERAPI (PEMBERIAN MODALITAS & THERAPY) 1. BREATHING EXERCISE : A. Diagfraghmatic breathing Prosedurnya: • Posisi hook-lying di bed dengan kepala dan trunk elevasi kira-kira 45° • Hip dan knee fleksi dan tungkai disanggah bantal sehingga abdomen rileks • Posisi lain misalnya; Supine, Sitting atau Standing mungkin digunakan jika ada peningkatan dalam terapi • Bernafas dengan perut • Dada dan bahu harus rileks • Saat inspirasi kembungkan perut, dan saat ekspirasi kempiskan perut • Terapis mengontrol dengan memegang perut dan dada pasien. Yang harus bergerak hanya perut, dada harus diam.

B. Purse lips breathing. Prosedurnya yaitu sebagai berikut : • Posisi pasien rileks, lebih baik duduk. • Pasien tarik nafas melalui hidung dan tahan 2-3 detik. • Lalu pasien diminta hembuskan nafas lewat mulut secara lembut/tidak boleh meniup ataupun melibatkan otot perut (mulut di monyongkan) selama 6-8 detik.

2. POSTURAL DRAINAGE • Prosedurnya: Pasien diminta untuk tidur terlentang dengan rileks di atas bed sesuai dengan area paru yang mana yang akan di drainage (segmen apikal anterior), kemudian fisioterapis melakukan postural drainage dengan memberikan tappotement yaitu teknik clapping dengan menepuk-nepuk telapak tangan secara ritmik dan berirama di area tersebut. Kemudian, pasien diminta untuk inspirasi dan fisioterapis memberi vibrating sambil memberi instruksi kepada pasien untuk ekspirasi dan pada 1/3 akhir nafas, pasien diminta untuk batuk hingga sputum pada lobus paru keluar pada saat batuk. Jika sputum belum keluar, ulangi postural drainage seperti sebelumnya hingga sputum keluar. • Hasil : Setelah pemberian tappotemen atau clapping pasien menarik nafas 3x dan batuk 3x dahak pasien keluar, berwarna hijau dan agak merah tua.

3. LATIHAN BATUK EFEKTIF Prosedur batuk dengan bantuan terapis : • Posisi pasien berbaring : terapis menempatkan telapak tangan saling menekan diatas area epigastrik di bawah processus xyphodeus • Pasien lalu melakukan inspirasi dalam maksimal dan terapis membantu secara manual dengan menekan abdomen ke arah dalam dan keatas saat batuk sehingga diaphragma terdorong keatas, menyebabkan batuk menjadi lebih kuat dan efektif • Teknik lain bisa diberikan dengan posisi duduk dikursi dan terapis atau anggota keluarga berdiri dibelakang pasien lalu penekanan diberikan expirasi • Perhatian : Hindari tekanan langsung pada Processus Xyphoideus

Prosedur batuk tanpa bantuan terapis : • Pasien posisi duduk : Letakkan kedua tangan bersilangan di atas abdomen dibawah processus xyphoideus • Setelah inspirasi dalam, anjurkan pasien mendorong abdomen kedalam dan keatas bersama dengan menahan saat batuk Hasil : Setelah 3 kali batuk, sputum keluar berwarna hijau kemerahan dengan konsistensi kental dan tidak berbau.

4. MOBILISASI SANGKAR THORAX Latihan ini meliputi gerakan-gerakan pada trunk dan anggota gerak atas, dapat dilakukan  bersamaan  dengan  breathing  exercise. Sehingga otot-otot pernafasan dan otot bantunya yang mengalami ketegangan akan menjadi rilex.

5. STRETCHING OTOT ASESSORI PERNAPASAN • M. Pectoralis Mayor • M. Pectoralis Minor • M. Upper Trapesius • M. Sternocledomastoideus.

EVALUASI Dari intervensi Fisioterapi yang telah dilakukan, maka hasil evaluasi yang diperoleh yaitu : • Sesak napas dan nyeri dada mulai berkurang • Otot-otot asesoris pernapasan tidak lagi mengalami spasme dan hiperatropi • Tidak nampak lagi kelainan postur (elevasi dan protraksi pada shoulder) • Sekresi mukus pada lobus atas kanan segmen apikal anterior bekurang • Batuk menjadi efisien