Penanganan Akut Abdomen.doc 635s2z

BAB I PENDAHULUAN Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan ataupun perforasi akibat trauma. Manajemen pasien dengan akut abdomen memerlukan keputusan yang tepat dalam rentang waktu yang singkat, untuk melakukan operasi pembedahan. Keputusan ini membutuhkan evaluasi dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, data laboratorium, dan

tes pencitraan. Sindrom acute abdominal pain

menyebabkan sejumlah besar kunjungan ke rumah sakit dan dapat terjadi pada mereka yang sangat muda, sangat tua, laki-laki maupun perempuan, dan semua tingkatan sosioekonomi. Lebih dari tujuh juta pasien datang dengan akut abdomen ke Instalasi Gawat Darurat setiap tahunnya diseluruh dunia. Dimana, 25-41% merupakan kasus akut abdomen dengan penyebab yang tidak spesifik. Sebagian besar merupakan kasus ringan dengan prognosis yang baik namun demikian, beberapa kasus mengancam jiwa dapt berujung kepada kematian akibat misdiagnosis, termasuk diantaranya ruptur aorta, aneurisma, appendicitis, kehamilan ektopik, dan infark miokard. Semua pasien dengan nyeri abdomen harus menjalani evaluasi untuk menegakkan diagnosis sehingga pengobatan tepat waktu dan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat. Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut. Diagnosis bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh nyeri perut pada anak-anak lebih sering 1

disebabkan oleh apendisitis , sedangkan penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus lebih umum terjadi pada bayi.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Akut abdomen adalah suatu kondisi abdomen yang terjadi secara mendadak pada umumnya diikuti nyeri perut akibat dari radang, luka, penyumbatan (obstruksi), kerusakan organ (ruptur), sehingga memerlukan tindakan bedah darurat. Siegenthaller (2007) mendefinisikan bahwa akut abdomen adalah suatu keadaan nyeri perut hebat yang terjadi dalam hitungan jam dan tidak diketahui diketahui penyebabnya, dimana dianggap sebagai keadaan darurat bedah karena tanda dan gejala klinisnya. B. EPIDEMIOLOGI Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat. Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut. Diagnosis bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh nyeri perut pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh apendisitis, sedangkan penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus lebih umum terjadi pada bayi.

C. ETIOLOGI Banyak kondisi yang dapat menimbulkan akut abdomen, apapun penyebabnya gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Secara garis besar, akut abdomen dapat disebabkan oleh infeksi atau inflamasi, oklusi obstruksi, dan perdarahan. Keadaan infeksi atau peradangaan misalnya pada kasus apendisitis, kolesistitis, atau penyakit Crohn. Keadaan oklusi obstruksi misalnya pada kasus hernia inkaserata atau volvulus. Sedangkan keadaan perdarahan misalnya pada kasus trauma organ abdominal, kehamilan ektopik terganggu, atau rupture tumor.

3

Menurut survei World Gastroenterology Organization, diagnosis akhir pasien dengan nyeri akut abdomen adalah apendisitis (28%), kolesistitis (10%), obstruksi usus halus (4%), keadaan akut ginekologi (4%), pancreatitis akut (3%), colic renal (3%), perforasi ulkus peptic (2,5%) atau diverticulitis akut (1,5%). D. ANATOMI DAN FISIOLOGI ABDOMEN Bagian abdomen sering dibagi menjadi 9 regio maupun 4 kuadran.

Pembagian berdasarkan 9 regio: a) Regio hipokondriak kanan b) Regio epigastrika c) Regio hipokondriak kiri d) Regio lumbal kanan e) Regio umbilicus f) Regio lumbal kiri g) Regio iliaka kanan h) Regio hipogastrika i) Regio iliaka kiri Pembagian berdasarkan 4 kuadran: a) Kuadran kanan atas b) Kuadran kiri atas c) Kuadran kanan bawah d) Kuadran kiri bawah Perkembangan

dari

anatomi

rongga

perut

dan

organ-organ

visera

mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal 4

peritoneum, dan persarafan sensoris viseral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease. Setelah 3 minggu perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut. Arteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum. Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsangan pada diafragma

menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu.

Peritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.

5

Persarafan organ abdominal

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan.

Rangsangan

pada

permukaan

peritoneum

parietal

akan

menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak "peritoneal signs" yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Inervasi dual-sensorik dari kavum 6

abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah melibatkan

peritoneum

parietal.

Stimulasi

pada

saat peradangan

saraf

perifer

akan

menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri

viseral,

seperti

halnya

iskemia.

Kanker

dapat

menyebabkan

intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan nyeri viseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietal atau nyeri

somatik

yang

terkait

dengan

gangguan

intraabdominal

akan

menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. Misalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit di 7

bahu. Penyakit saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung bawah. Selama minggu ke-5 perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbilical cord, dan mengalami rotasi 180○ berlawanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu 10, rotasi embryologik menempatkan organ-oragan visera pada posisi anatomis dewasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting secara klinis untuk evaluasi pasien dengan acute abdominal pain karena variasi dalam posisi (misalnya, pelvic atau retrocecal appendix).

E. PATOFISIOLOGI Nyeri viseral Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral. Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari midgut yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon transversum yang 8

menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada bagian perut bawah. Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak

Nyeri somatik Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari lokasi nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang. Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk. Nyeri alih Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga dapat menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik 9

pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria.

Nyeri proyeksi Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster. Radang saraf pada herpes zooster dapat menyebabkan nyeri yang hebat di dinding perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas. Hiperestesia Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada akut abdomen, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat lokasi nyerinya, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. Nyeri yang timbul pada pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik. Nyeri kontinyu Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. Nyeri kolik Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi 10

usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Kolik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. Dalam serangan, penderita sangat gelisah. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan nyeri perut yang hilang timbul mual atau muntah dan gerak paksa.

Nyeri iskemik Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak mereda. Nyeri iskemik merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.

F. PENEGAKKAN DIAGNOSIS i. Anamnesis

Dalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan nyerinya, letaknya, keparahannya dan, perubahannya, lamanya dan faktor yang mempengaruhinya. Adakah riwayat keluhan serupa. Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus tinggi, muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada iritasi peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi daur haid, dan gejala lain seperti keadaan sebelum serangan akut abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis. Letak nyeri perut 11

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri. Sifat nyeri Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma. Permulaan nyeri dan intensitas nyeri Bagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi hebat, tetapi dapat pula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian juga intensitas nyerinya. Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsung merasakan nyeri perut hebat yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau pluntiran. Nyeri yang bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis atau pankreatitis. Posisi pasien Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati

12

biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Akut abdomen yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya. ii. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Inspeksi Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalik usus (Darm-steifung). Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen. Keadaan nutrisi penderita. Cullen’s sign (daerah kebiruan pada periumbilical) dan grey turner’s sign (daerah kebiruan pada bagian flank) merupakan tanda pancreatitis

13

Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadangkadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung). 14

Palpasi Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. defense musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire. Kebanyakan kasus nyeri epigastrik atau nyeri perut atas akan didapatkan nyeri tekan. Ada beberapa teknik palpasi khusus murphy sign (palpasi dalam di perut bagian kanan atas menyebabkan nyeri hebat dan berhentinya nafas sesaat) untuk cholecystitis, rovsing sign (nyeri di perut kanan bawah saat palpasi di daerah kiri bawah/samping kiri) pada appendicitis. Nyeri lepas di perut kanan bawah pada appendicitis dan nyeri lepas di hampir seluruh bagian perut pada kasus peritonitis. Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. Hepatomegali menandakan hepatitis dan abses hepar jika hebar teraba lunak, atau ca liver jika teraba keras dan berbenjol-benjol. Benjolan di daerah epigastrik dapat berupa kanker lambung atau pancreas. Perkusi Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi letak rendah. Pekak hati yang menghilang merupakan tanda khas terjadinya perforasi (tanda pneumoperitoneum, udara menutupi pekak hati). Auskultasi

15

Auskultasi dapat memberikan informasi yang berguna tentang saluran pencernaan dan sistem vaskular. Suara usus biasanya dievaluasi kuantitas dan kualitasnya. Data ini kemudian dapat dibandingkan dengan temuan selama palpasi dan dievaluasi untuk konsistensi. Meskipun beberapa pasien sengaja mencoba untuk menipu dokter mereka, beberapa mungkin melebih-lebihkan keluhan rasa sakit mereka sehingga tidak dapat diabaikan atau dianggap enteng. Cruveilhier-Baumgarten sign, adanya murmur pada auskultasi caput medusa pasien dengan hipertensi portal, akibat rekanalisasi dari vena umbilical dengan aliran balik dari vena porta. Rectal Toucher Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor. Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ ginekologis. iii. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk memantau kemungkinan terjadinya perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi

20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak terutama pada kemungkinan ruptura lienalis.

16

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 2) Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. 2. Pemeriksaan radiologi 1) Foto thoraks Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pada thoraks. Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika. 2) Plain abdomen foto tegak

Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus. 3) IVP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 4) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan

Berguna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

17

Pencitraan yang di rekomendasi menurut lokasi nyeri akut abdomen. Lokasi nyeri Kuadran kanan atas Kuadran kiri atas Kuadran kanan bawah Kuadran kiri bawah Suprapubis

Pencitraan Ultrasonografi CT CT dengan media kontras IV CT dengan media kontras IV dan oral Ultrasonografi

3. Pemeriksaan khusus 1) Abdominal paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100--200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi. 2) Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya. 3) Rektosigmoidoskopi

Bila

dijumpai

perdarahan

dan

anus

perlu

dilakukan

rektosigmoidoskopi. 4) NGT Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen. Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat diadakan analisis data untuk memperoleh diagnosis kerja dan masalahmasalah sampingan yang perlu diperhatikan. Dengan demikian 18

dapat ditentukan tujuan pengobatan bagi penderita dan langkahlangkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan pengobatan.

G. DIAGNOSIS BANDING Kadang sukar membedakan kelainan akut di perut yang disertai nyeri perut dengan kelainan akut di toraks yang menyebabkan nyeri perut. Umumnya pada anamnesis nyata bahwa penyakit organ toraks tidak didahului atau disertai dengan mual atau muntah. Kelainan perut umumnya tidak mulai dengan panas tinggi atau menggigil (kecuali pada apendisitis dan tifus abdominalis), sedangkan panas tinggi yang disertai menggigil lazim ditemukan sebagai tanda awal kelainan akut toraks seperti pleuritis. Pada pemeriksaan perut pun tidak ditemukan tanda rangsangan peritoneum. Nyeri perut juga dapat disebabkan oleh kelainan organ kelamin dan saluran kemih. Radang akut (pielitis) atau pionefros serta kolik ureter (batu atau gumpalan darah) mungkin menyebabkan tanda yang mirip akut abdomen. Kwandran kanan atas: 1. Cholecystitis acute 2. Perforasi tukak duodeni 3. Pancreatitis acute 4. Hepatitis acute 5. Acute congestive hepatomegaly 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Abses hepar

Kwandran kiri atas: 1. Ruptur lienalis 2. Perforasi tukak lambung 3. Pancreatitis acute 4. Ruptur aneurisma aorta 5. Perforasi colon (tumor/corpus alineum) 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Infark miokard akut

Paraumbilical: 1. Ileus obstruksi 2. Appendicitis 3. Pancreatitis acute 4. Trombosis A/V mesentrial 5. Hernia Inguinalis strangulata 6. Aneurisma aorta yang pecah Kwandran kanan bawah: Kwandran kiri bawah: 1. Appendicitis 1. Sigmoid diverculitis 2. Salpingitis acute 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang 3. Graviditas axtra uterine yang pecah pecah 4. Torsi ovarium tumor 4. Torsi ovarium tumor 19 5. Hernia Inguinalis 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata incarcerata,strangulata 6. Diverticulitis Meckel 6. Perforasi colon descenden (tumor, corpus alineum) 7. Ileus regionalis 7. Psoas abses 8. Psoas abses

Perkiraan penyebab berdasarkan fakta bahwa patologi struktur yang mendasari di setiap regio cenderung memberikan nyeri perut maksimal di regio tersebut. Right hypochondriac

Epigastric

Left hypocondriac

Right lower lobe pneumonia/embolism

Pancreatitis

Left lower lobe pneumonia/embolism

Cholecystitis

Gastritis

Large bowel obstruction

Biliary colic

Pepti colic

Hepatitis

Myocardial infarction

Right lumbar

Umbilical

Left lumbar

Renal colic

Small bowel obstruction

Renal colic

Appendicitis

Intestinal ischaemia Large bowel obstruction Aortic aneurysm Gastroenteritis Crohn’s disease

Right iliac

Hypogastric

Left Iliac

Appendicitis

Cystitis

Sigmoid diverticulitis

Crohn’s disease

Urinary Retention

Left tubo-ovarian pathology

Right tubo-ovarian pathology Dysmenorrhea Endometriosis

H. PENANGANAN Tujuan dari penanganan Akut abdomen antara lain, adalah : 1) Penyelamatan jiwa penderita 2) Meminimalisasi kemungkinan terjadinya cacat dalam fungsi fisiologis alat pencemaan penderita. Biasanya langkah-langkah itu terdiri dari : 1) Tindakan penanggulangan darurat 20

a) Berupa tindakan resusitasi untuk memperbaiki sistim pernafasan dan kardiovaskuler yang merupakan tindakan penyelamatan jiwa penderita. Bila sistim vital penderita sudah stabil dilakukan tindakan lanjutan. b) Restorasi keseimbangan cairan dan elektrolit. c) Pencegahan infeksi dengan pemberian antibiotika. 2)Tindakan penanggulangan definitif. Tujuan pengobatan di sini adalah : a) Penyelamatan jiwa penderita dengan menghentikan sumber perdarahan. b) Meminimalisasi cacad yang mungkin terjadi dengan cara : o Menghilangkan sumber kontaminasi. o Meminimalisasi kontaminasi yang telah terjadi dengan ihkan rongga peritoneum. o Mengembalikan kontinuitasage

usus

dan

menyelamatkan

sebanyak mungkin usus yang sehat untuk meminimalisasi cacat fisiologis. Tindakan untuk mencapai tujuan ini berupa operasi dengan membuka rongga abdomen yang dinamakan laparotomi. Laparotomi eksplorasi darurat a) Tindakan sebelum operasi 1) Keadaan umum sebelum operasi setelah resusitasi sedapat mungkin harus stabil. Bila ini tidak mungkin tercapai karena perdarahan yang sangat besar, dilaksanakan operasi langsung untuk menghentikan sumber perdarahan. 2) Pemasangan NGT (nasogastric tube) 3) Pemasangan dauer-katheter

4) Pemberian

antibiotika

secara

parenteral

pads

penderita

dengan

persangkaan perforasi usus, shock berat atau trauma multipel. 5) Pemasangan thorax-drain pads penderita dengan fraktur

iga,

haemothoraks atau pneumothoraks. b) Insisi laparotomi untuk eksplorasi sebaiknya insisi median atau para median panjang. c) Langkah-langkah pada laparotomi darurat adalah : 1) Segera mengadakan eksplorasi untuk menemukan sumber perdarahan. 2) Usaha menghentikan perdarahan secepat mungkin. Bila perdarahan berasal dari organ padat penghentian perdarahan dicapai dengan tampon

21

abdomen untuk sementara. Perdarahan dari arteri besar hams dihentikan dengan penggunaan klem vaskuler. Perdarahan dari vena besar dihentikan dengan penekanan langsung. 3) Setelah perdarahan berhenti dengan tindakan darurat diberikan kesempatan pads anestesi untuk memperbaiki volume darah. 4) Bila terdapat perforasi atau laserasi usus diadakan penutupan lubang perforasi atau reseksi usus dengan anastomosis. 5) Diadakan pembersihan rongga peritoneum dengan irigasi larutan NaCl fisiologik. 6) Sebelum rongga peritoneum ditutup harus diadakan eksplorasi sistematis dari seluruh organ dalam abdomen mulai dari kanan atas sampai kiri bawah dengan memperhatikan daerah retroperitoneal duodenum dan bursa omentalis. 7) Bila sudah ada kontaminasi rongga peritoneum digunakan drain dan subkutis serta kutis dibiarkan terbuka.

22

BAB III PENUTUP

Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan penyakit intra abdominal dan biasanya membutuhkan terapi pembedahan. Banyak penyakit yang menimbulkan gejala di perut, beberapa di antaranya tidak memerlukan terapi pembedahan, sehingga evaluasi pasien dengan nyeri abdomen harus dilakukan dengan cermat. Berbagai penyebab pada keadaan akut abdomen dapat berasal dari intra dan ekstra abdomen. Morbiditas dan mortalitas ditentukan oleh kecepatan penanganan yang sangat tergantung dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diperlukan pengetahuan yang luas, mencakup anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplin. Selain itu juga perlu teliti, waspada, dan peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, serta mampu menggunakan rasio setepat mungkin . Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadangkadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, 1997, Jakarta. 2. Media Aesculapius, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Jilid 2, 2001, Jakarta. 3. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah , Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995, Jakarta. 4. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah, Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, 1995, Bandung. 5. Mowschenson M. Peter, Segi Praktis Ilmu Bedah, Edisi Ke-2, Binarupa Aksara, 1992, Jakarta. 6. Stiff Moris. G dan Foster E.M, Tekhnik Bedah Umum, Farmedia, 2001, Jakarta.

24