Panduan pt 414l2r

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RS MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN NOMOR : TANGGAL :

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990). Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990). Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995). Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. B. Tujuan 1. Memberikan panduan dalam pengisian blanko-blanko yang terkait dengan keperawatan 2. Menyusun dokumentasi keperawatan yang berkesinambungan dan terintegrasi dengan PPA lain.

BAB II DEFINISI

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai: a. Alat komunikasi anggota tim b. Biling keuangan c. Bahan pendidikan d. Sumber data dalam menyusun N e. Audit keperawatan f. Dokumen yang legal g. Informasi statistik h. Bahan penelitian C. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan. b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya. c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat. d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi. e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat. f. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. i. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

BAB III RUANG LINGKUP A. Panduan Pengisian Assesmen Keperawatan B. Panduan Pengisian Rencana Keperawatan C. Panduan Pengisian Implementasi dan evaluasi keperawatan, meliputi : 1. PT 2. Implementasi dan catatan perkembangan pasien 3. Pengkajian nyeri lanjutan 4. Pengkajian resiko jatuh lanjut

BAB IV TATA LAKSANA A. Pengkajian atau Assesment Keperawatan 1. Asesmen Awal Keperawatan Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang meliputi; a) Identifikasi pasien (minimal nama dan tanggal lahir) b) Anamnesa c) Pengkajian nyeri d) Skrining gizi e) Pengkajian resiko jatuh f) Pemeriksaan fisik berupa tanda-tanda vital, keadaan umum, kesadaran/ GCS, pemeriksaan fisik umum g) Diagnosa keperawatan h) Rencana dan tindakan i) Edukasi j) Rencana Pemulangan k) Waktu pengkajian, tanda tangan dan nama terang perawat Waktu asesmen awal adalah 24 jam setelah pasien dinyatakan rawat inap oleh dokter pemeriksa/ DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien). Asesmen awal dilakukan oleh dokter dan keperawatan pada saat pasien berada di rawat jalan atau IGD. Pada pasien yang akan dilakukan pembedahan, asesmen pra bedah bisa dilakukan di rawat inap, rawat jalan atau di IGD. Asesmen pra bedah yang belum dilakukan saat di rawat jalan/ rawat inap/ IGD dilakukan di rawat inap oleh operator. Dilakukan setiap pergantian shift jaga atau bila ada perubahan kondisi klinis yang signifikan. Asesmen ulang didokumentasikan pada rekam medis dengan metode SOAP (Subyek, Obyek, Assesment, Planning). 1) Subyek berisi informasi tentang pasien yang diberikan oleh pasien dan atau keluarga pasien yang meliputi; Keluhan/ gejala/ alasan utama pasien dengan menggunakan kata-katanya sendiri 2) Obyektif, berisi informasi tentang pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang bila ada, pengkajian nyeri lanjutan (jika pasien mengalami nyeri skala sedang/berat) ataupun resiko jatuh lanjutan jika skala resiko jatuh tinggi 3) Assesment, , diagnose/ masalah keperawatan, kondisi belum teratasi, teratasi sebagian, sudah teratasi 4) Planning, berisi rencana asuhan keperawatan yang digunakan untuk melakukan tindakan keperawatan berikutnya Hasil pengkajian/ asesmen ditulis pada form PT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dan Catatan Perkembangan dan Implementasi Untuk asesmen ulang pada rawat inap khusus, didokumentasikan pada lembar Observasi yang tersedia di tiap unit : 1) Rawat Inap Critis (ICU, CVCU) dilakukan tiap 15 menit 2) Rawat Inap Intensive dilakukan tiap 30 menit 3) Ruang Recovery dilakukan tiap 5 menit 4) Ruang Operasi dilakukan tiap 5 menit Asesmen ulang yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain atau PPA (Profesi Pemberi Asuhan) ditulis di lembar PT dengan metode SOAP. 2. Asesmen Ulang Nyeri

Dilakukan setiap pergantian shift jika pasien mengalami nyeri skala sedang/ berat, terdiri dari : a. Pada Pasien Dewasa / Anak usia ≥ 9 tahun Dapat menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) ataupun Wong Baker Scale (WBS) jika pasien tidak bisa menunjukkan angka

0

1-3

Tidak Nyeri

Sedikit Nyeri

4-6

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

7-9

10

Nyeri Nyeri Berat Sangat Berat

Pada anak usia kurang dari 1 - 9 tahun menggunakan FLACC (Face, Legs, Actifity, Cry, Consolability) : Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2 Face Tidak ada ekspresi Sesekali meringis, Sering/ selalu ( (wajah) tertentu / tersenyum mengerutkan kening, mengerutkan kening, menarik diri, tidak rahang terkatup, tertarik dagu gemetaran b.

Legs (kaki) Activity ( (aktifitas)

Posisi normal, santai

Cemas, gelisah, tegang

Menendang, menarik kaki tenang, Menggeliat, mondar- Melengkung, kaku, normal, mandir, tegang menyentak dengan

Berbaring posisi bergerak mudah Cry Tidak ada teriakan, Mengerang, merintih, Menangis terus, ( (menangis) terjaga, tertidur sesekali mengeluh berteriak, isak tangis, sering mengeluh Consolabitit Puas, senang, santai Sesekali diyakinkan Sulit untuk dihibur y dengan sentuhan, atau dibuat nyaman pelukan atau diajak bicara, dialihkan Kriteria : Tidak nyeri :0 Nyeri sedang : 4 – 6 Nyeri ringan : 1 – 3 Nyeri berat : 7 – 10 c.

Pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan – 1 tahun Neonatus Infant Pain Scale (NIPS) sebagai berikut: Kategori / Parameter Ekspresi wajah Otot rileks Meringis

menggunakan Skor 0 1

Tangisan

Pola nafas Tungkai Kesadaran Kriteria :

Tidak menangis Merengek Menangis keras Rileks Perubahan nafas Rileks Fleksi / Ekstensi Tidur / bangun Gelisah Nyeri ringan 0 – 2 Nyeri sedang 3 – 4 Nyeri berat 4

Pada bayi premature ditambahkan 2 parameter lagi Heart Rate 10% dari baseline 11 – 20% dari baseline > 20% Saturasi Oksigen Tidak memerlukan O2 tambahan Memerlukan O2 tambahan Kriteria :

d.

Tidak nyeri Nyeri ringan

:0 :1–2

0 1 2 0 1 0 1 0 1

0 1 2 0 1

Nyeri sedang : 3 – 4 Nyeri berat : >4

Pada pasien yang terpasang ventilator/ pasien tidak sadar menggunakan Comfort Scale

dengan

Kategori

Skor

Kewaspadaan1. 2. 3. 4. 5. Ketenangan 1. 2. 3. 4. 5. Distress 1. pernafasan 2. 3. 4. 5. Menangis

1. 2. 3. 4. 5. Pergerakan 1. 2. 3. 4. Tonus Otot 1. 2. 3. 4

Tidur pulas/nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respons terhadap vertilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak Bernafas dengan tenang, tidak menangis Terisak isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Pergerakan aktif/gelisah Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

5 Tegangan Wajah

1. 2.

Tekanan Darah

3. 4. 5. 1. 2.

Otot wajah rileks sepenuhnya Tonus wajah normal , tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Tegangan hampir diseluruh otot wajah Seluruh otot wajah tegang, meringis Tekanan darah dibawah batas normal Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten Peningkatan tekanan darah sesekali >15%diatas batas normal (1-3 dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan tekanan darah > 15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 (menit) Peningkatan tekanan darah terus menerus darah > 15%

3.

4.

5. Denyut 1 Jantung Basal2 3

Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 (menit)

Nyeri dengan skala 1 – 3 dan 4 – 6 (ringan – sedang) Dilakukan tindakan non farmakologis : 1) Edukasi 2) Relaksasi, distraksi 3) Pemberian kompres Dilakukan evaluasi setelah 2 jam, jika keluhan nyeri tetap dilaporkan dokter/ DPJP. Pada nyeri dengan skala 7 – 9 dan skala 10 (berat – tidak tertahankan), segera dilaporkan ke dokter/ DPJP. 3. Asesmen Individual a. Asesmen Perinatal dan Anak Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Asesmen anak meliputi ; 1) Anamnesa (anak/ keluarga) a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat tranfusi, alergi c) Riwayat tumbuh kembang d) Riwayat persalinan (Pre, natal, pos natal) e) Riwayat imunisasi 2) Keadaan umum (tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar)

3) Fisik kepala hingga ekstremitas (terutama kepala adakah tanda trauma, ubun-ubun jika belum tertutup cekung ataukah menonjol, leher adakah pembesaran kelenjar, dada adakah retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas, genitalia adakah phimosis, hidrokel, testis, labia minor, meconium, atresia anus, capillary refill time pada ekstremitas). 4) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 5) Status gizi 6) Pemeriksaan penunjang 7) Diagnosa (Medis dan keperawatan) 8) Rencana (Diagnostik, terapi, edukasi, rujukan) b.

Asesmen Geriatri Asesmen geriatri adalah pengkajian yang diberikan kepada pasien lanjut usia yang berusia ≥ 65 tahun. Asesmen pasien geriatri dilakukan oleh perawat. Asesmen geriatri meliputi; 1) Identitas Umum 2) Riwayat rekreasi 3) Riwayat pekerjaan 4) Sistim pendukung 5) Spiritual 6) Status kesehatan 7) Status psikologis 8) Fungsi intelektual (status kognitis, afektif, sosial) 9) Tingkat kemandirian 10) Asesmen resiko jatuh

c.

Asesmen Obstetri Ginekologi 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat penyakit dulu (kista, myoma, infeksi virus, dll) c) Riwayat perkawinan, kehamilan dan persalinan, kehamilan sekarang d) Riwayat haid e) Kontrasepsi f) Riwayat tranfusi, alergi 2) Data obyektif/ pemeriksaan fisik meliputi; a) Keadaan umum dan kesadaran b) Tanda-tanda vital, BB c) Pemeriksaan generalis d) Pemeriksaan khusus obstetri (TFU, letak janin, DJJ, TBJ, ketuban, presentasi, penurunan bagian terbawah, Hodge, pembukaan/Eff, pemeriksaan panggul) e) Pemeriksaan khusus ginekologi (inspekulo, pemeriksaan dalam) 3) Laporan persalinan 4) Diagnosa (Medis, kebidanan) 5) Rencana (Diagnostic, terapi, edukasi, rujukan)

d.

Asesmen THT 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat penyakit sekarang c) Riwayat penyakit dahulu d) Riwayat pekerjaan (berhubungan dengan zat-zat berbahaya) e) Riwayat tranfusi, alergi f) Obat-obat yang dikonsumsi

2) 3) 4) 5) 6) e.

Data obyektif meliputi; a) Kondisi umum, tanda vital b) Status lokalis (telinga, hidung, tenggorok dan mulut, leher) Pemeriksaan penunjang (radiologi, laborat, dll) Pemeriksaan khusus (audiometri, timpanometri jika ada) Tes pendengaran Rencana (Diagnostik terapi, edukasi, rujukan)

Asesmen Mata 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat penyakit dan obat-obat yang dikonsumsi c) Riwayat tranfusi, alergi 2) Data obyektif meliputi; a) Kondisi umum, tanda vital b) Status lokalis (Pemeriksaan visus, lapang pandang, tekanan bola mata, refleks fundus, dll) 3) Pemeriksaan penunjang (USG, foto fundus, ARK, biometri, dll) 4) Rencana (Diagnostik terapi, edukasi, rujukan)

f.

Asesmen Gigi 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat penyakit dan obat-obat yang dikonsumsi c) Riwayat alergi d) Riwayat pencabutan dan perawatan gigi 2) Data obyektif meliputi; a) Kondisi umum, tanda vital b) Status lokalis (rongga mulut, ginggiva, gigi) 3) Pemeriksaan penunjang bila ada 4) Rencana (Diagnostik terapi, edukasi, rujukan)

g.

Asesmen Kulit Kelamin 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat penyakit dan obat-obat yang dikonsumsi c) Riwayat alergi 2) Data obyektif meliputi; a) Kondisi umum, tanda vital, BB b) Status lokalis (lokasi dan efloresensi) 3) Pemeriksaan penunjang bila ada 4) Rencana (Diagnostik terapi, edukasi, rujukan)

h.

Asesmen Rehabilitasi Medik Asesmen/ pengkajian rehabilitasi medis meliputi; 1) Anamnesa meliputi; a) Keluhan utama termasuk keluhan/ asesmen nyeri b) Riwayat sakit 2) Resiko jatuh 3) Data obyektif meliputi; a) Pemeriksaan fisik (kepala, leher, dada, perut, muskuloskeletal, neurologis) b) Tes spesifik c) Asesmen khusus rehabilitasi medik 4) Pemeriksaan penunjang bila ada

5)

Diagnosa (klinis dan fungsional) dan diagnosa fisioterapis, Speechterapis, Okupasiterapis 6) Masalah (medikal, bedah, rehabilitasi medik/ R1-R7) 7) Rencana dan evaluasi program rehabilitasi, intervensi fisio/ Speech/ Okupasi terapis 8) Protokol terapi i. Asesmen Fungsional/ Resiko Jatuh Asesmen awal resiko jatuh dilakukan oleh keperawatan yang ada di IGD, rawat jalan dan rawat inap. Pengkajian ulang resiko jatuh dilakukan setiap pergantian shift pada pasien yang mengalami resiko tinggi. 1) Pengkajian Resiko Jatuh Morse Fall Risk untuk pasien dewasa Tingkat Resiko Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Diagnosis medis > 1

Alat bantu

Terpasang infus

Skala

Poin

Ya

25

Tidak

0

Ya

15

Tidak

0

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak

0 20 0

Terganggu

20

Gaya berjalan / berpindah

Lemah Normal/Tirah baring/Imobilisasi Sering lupa akan keterbtasan yang dimiliki Status menta Sadar akan kemampuan diri sendiri Total skor Kategori : Resiko rendah = Skor 0 – 24 Resiko Tinggi = Skor > 45 Resiko sedang = Skor 25 – 4 2) Pengkajian Resiko Jatuh Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak Kriteria Umur Dibawah umur 3 tahun 3 – 7 tahun

Jenis kelamin

Diagnosa

Skor

10 0 15 0

Skor 4 3

7 – 13 tahun >13 tahun Laki-laki Perempuan

2 1 1 2

Kelainan Neurologi Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala. Dll

4 3

Nilai

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Kelainan prilaku psikis / Prilaku

2

Diagnosa Lain

1

Tidak sadar terhadap keterbatasan

3

Lupa keterbatasan

2

Mengetahui kemampuan diri

1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak Pasien enggunakan alat bantu atau box atau mebel Pasien berada di tempat tidur

4

Diluar Ruang rawat

1

Respon terhadap operasi Dalam 24 jam / obat penenang/Efek Dalam 48 jam Riwayat jatuh anastesi >24 jam Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi atau paralisis), Hipnotik, Barbiturat,Fenotiazin, anti depresan, Laksans/Deuretika, Narkotik. Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan Lain

3 2 3 2 1 3

2 1

Total Skor Kategori : Resiko rendah = Skor 7 – 11 Resiko Tinggi = Skor > 12 3) Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri Faktor resiko

Skala

Riwayat jatuh dalam 2 Ya Tidak bulan terakhir Delirium Status mental Disorientasi Agitasi Penglihatan Memakai kacamata Penglihatan buram/ kabur Glaukoma, katarak, degenerasi macula Kebiasaan berkemih Terdapat perubahan perilaku Berkemih (frekwensi, urgensi, inkontinensi, nokturia) Transfer (dari t.tidur ke Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) kursi dan kembali ke Perlu sedikit bantuan/ dalam pengawasan Perlu bantuan > 1 orang t.tidur) Tidak dapat duduk seimbang / perlu bantuan total Mobilitas Mandiri Berjalan dengan bantuan 1 orang

Point 6 0 14 1 2

0 1 2 3 0 1

Skor pasien

Menggunakan kursi roda 2 Tidak bisa mobilisasi 3 Total skor Kategori : Resiko Tinggi = Skor > 9 a) Pada pasien dengan resiko rendah : (1) Lakukan orientasi tentang lingkungan/ ruangan sekitar (2) Pastikan tempat tidur/ brankart dalam posisi rendah dan roda terkunci (3) Benda-benda pribadi dalam jangkauan (HP, tombol panggilan, kacamata) (4) Penerangan cukup (5) Alat bantu dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) (6) Pastikan kacamata, alat bantu dengar berfungsi baik (7) Pantau efek obat-obatan (8) Pantau status mental pasien (9) Edukasi resiko jatuh pada pasien/ keluarga b) Pada pasien dengan resiko sedang : (1) Lakukan pedoman pencegahan resiko rendah (2) Anjurkan menggunakan sandal anti licin (3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ pispot c) Pada pasien dengan resiko tinggi : (1) Lakukan pedoman resiko rendah dan sedang (2) Libatkan keluarga (3) Pantau pasien minimal 2 jam (4) Beri tanda resiko jatuh pada sisi tempat tidur (merah) (5) Identifikasi kebutuhan fisioterapi / okupasi j.

Rencana Pemulangan Ditulis sejak pasien masuk rawat inap, meliputi :  Umur > 65 tahun/ lansia  Keterbatasan mobilitas  Perawatan / pengobatan lanjutan  Bantuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari Jika jawaban ≥ 1 Ya, lanjutkan dengan perencanaan pulang :  Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat  Pemantauan diit  Perawatan luka  Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah  Bantuan medis/ perawatan di rumah (home care)  Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

k.

Rencana Keperawatan Merupakan suatu rumusan rencana asuhan keperawatan pasien berdasarkan data assessment awal pasien, memuat tentang : 1) Rumusan diagnosa keperawatan 2) Tujuan dan kriteria standar 3) Intervensi yang terdiri dari tindakan : a) Monitoring b) Mandiri c) Pendidikan kesehatan d) Kolaborasi

Lembar rencana keperawatan tersebut di isi oleh perawat kemudian di sisipkan atau dilampirkan dalam rekam medis sebagai aplikasi atau dokumentasi rencana asuhan keperawatan l.

Implementasi dan Evaluasi keperawatan Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien yaitu : a. PT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) 1) Perawat menuliskan kesimpulan keadaan pasien dengan pola SOAP untuk dikomunikasikan dengan Profesi Pemberi Asuhan (PPA) lain b. Implementasi dan Catatan Perkembangan 1) Kolom implementasi di isi perawat tentang tindakan-tindakan yang dilakukan dengan membubuhkan tanggal, jam serta nama terang perawat pelaksana 2) Kolom catatan perkembangan di isi perawat tentang keadaan pasien yang terjadi pada shift jaga perawat dengan pola SOAP c. Pengkajian Nyeri Lanjutan 1) Perawat melakukan pengkajian nyeri ulang yang dilakukan tiap shift jaga, di dokumentasikan dalam bentuk skala nyeri 1-10, dilakukan intervensi dan evaluasinya d. Pengkajian Resiko Jatuh Lanjutan 1) Perawat melakukan pengkajian resiko jatuh ulang yang dilakukan setiap shift, didokumentasikan dengan Metode Anak (Humpty – Humpty), dewasa (Morse Fall Risk), Geriatri (Skala Sidney)

BAB V DOKUMENTASI A. B. C. D. E. F.

Blanko Assesment Keperawatan Lembar Rencana Keperawatan PT Blanko Implementasi dan Catatan Keperawatan Pengkajian Nyeri Lanjutan Pengkajian Resiko Jatuh Lanjutan

Ditetapkan di Pandaan pada tanggal DIREKTUR RS MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba NIK. 100.004