Panduan Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Di Jawa Timur 1r6o5a

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DI JAWA TIMUR

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016

Daftar Lampiran

7

18 24

LAMPIRAN

iv

J

DA 1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia T

2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

4.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;

5.

Undang-Undang Republik Pemerintahan Daerah;

6.

Peraturan Presiden Republik Sistem Kesehatan Nasional;

7.

Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 2 9 0 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

8.

Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k In d o n e s i a Nomor 1 4 3 8 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

9.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Indonesia

Nomor

Indonesia

23

Tahun

2014

tentang

Nomor 72 Tahun 2012 tentang

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Pr strasi Pemerintahan; Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k In d o n e s i a Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;(perubahan PMK 99 tahun 2015). 12. 13.

28

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang K FKTP;

reditasi

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. 17. Primer, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015, Jakarta 18. Standar Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013, Surabaya 19. Dasar-

2008, Bandung

20. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik , Jakarta 21. Penggerakan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kemitraan, Badan PPSDM Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta 22. Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta 23. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas, Instlatives Inc, 2000 24. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta

29

LAMPIRAN - LAMPIRAN

30

31

Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas Alur komunikasi dan koordinasi

5

6

Struktur organisasi

Kebijakan Bab I tentang Jenis 1.1.1. EP.1. pelayanan yang 1.2.1. EP.1. disediakan berdasar prioritas Indikator dan 1.3.2.EP.3. standar kinerja Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb

4

3

2

1

No

2.3. 1.EP 3

2.2. 2.EP .2 2.3. 4.EP .1 2.3. 4.EP 3 2.3. 5.EP .1 2.3. 1.EP 1 2.3. 1.EP 2

Bab II

3.1.6.EP1

Bab III

4.3.1.EP1.

Bab IV

5.1.1. EP2

5.1.1. EP1

Bab V

Bab VI

KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

7.6.4.EP 1

Bab VII

8.7

Bab VIII

9.1.1.EP2

Bab IX

Lampiran 1

32

33

34

10

9

8

7

6

5

4

2 3

1

No

RENCANA KAJI BANDING RENCANA ASUHAN, RENCANA RUJUKAN

BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS RENCANA MONITORING DAN

BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS

PUSKESMAS

RENCANA TAHUNAN

RENCANA PENGEMBANGAN SDM RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN

BISNIS atau RENCANA LIMA TAHUNAN RBA/RKA/RUK RPK DAN RENCANA

RENCANA

1.1 1.1

Bab I

2.3

Bab II

3

3.1

Bab III

4

4

4

4

Bab IV

Bab V

6

Bab VI Bab VII

Bab VIII

Bab IX

35

REKAM MEDIS

8.4

9

8.2

RADIOLOGI (kalau ada pelayanan radiodiagnostik) PEDOMAN

8.1

Bab VIII

8.3

7.8.1.EP 2

7.6.1.EP 1

Bab VII

PEDOMAN

Bab VI

8

Bab V

PEDOMAN

Bab IV

7

Bab III 3.1.1.EP4

PEDOMAN

2.2

Bab II

6

Bab I

PUSKESMAS PEDOMAN PENDIDIKAN

UKP PUSKESMAS PEDOMAN

PEDOMAN tentang PEDOMAN (MANUAL) MUTU PEDOMAN PENGELOLAAN SDM PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP

5

4

3

2

No 1

Bab IX

36

REKAM MEDIS

8.4

9

8.2

RADIOLOGI (kalau ada pelayanan radiodiagnostik) PEDOMAN

8.1

Bab VIII

8.3

7.8.1.EP 2

7.6.1.EP 1

Bab VII

PEDOMAN

Bab VI

8

Bab V

PEDOMAN

Bab IV

7

Bab III 3.1.1.EP4

PEDOMAN

2.2

Bab II

6

Bab I

PUSKESMAS PEDOMAN PENDIDIKAN

UKP PUSKESMAS PEDOMAN

PEDOMAN tentang PEDOMAN (MANUAL) MUTU PEDOMAN PENGELOLAAN SDM PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP

5

4

3

2

No 1

Bab IX

37

6

5

4

3

2

1

No

KERANGKA ACUAN tentang Identifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya/pelayan an puskesmas Kerangka acuan umpan balik masyarakat Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas Kegiatan orientasi karyawan Kerangka

1.3.2.EP3

1.1.2 EP2

1.1.1 EP4 1.1.2 EP1 ,EP2,EP4

Bab I

2.3.9.EP1

2.3.5.EP2

Bab II

Bab III

4.1.2.EP 1

4.1.1.EP 2

Bab IV

5.1.2.EP 2

5.3.2.EP 1,EP2,E P3,EP4

5.5.2.EP 1

5

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

38

6

5

4

3

2

1

No

REKAMAN/ARS IP Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,ds b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb) Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan Bukti kegiatan inovatif Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya

1.1.5.EP1.E P3, 1.2.2.EP2 1.2.5.EP5

1.1.3.EP3

1.1.3.EP3

1.1.2.EP3.

1.1.1.EP4

1.1.1.EP1

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

5.2.2.EP 1,EP2.E P3,EP4

5.1.6.EP 3

Bab V

Bab VI 7.1.4.EP3

Bab VII

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII

Bab IX

1.1

Bab I

39

2.3.12 2.3.13 2.3.14 2.3.17

2.3.5 2.3.6 2.3.8 2.3.10 2.3.11

2.3.2 2.3.3 2.3.4

2.3 2.3.1

Bab II 2.1 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1

3.1.1

Bab III

4.1

Bab IV

5.1.4 5.1.5 5.1.6

5.1.2 5.1.3 5.1.6 5.4.1, 5.4.2,

5.1.1, 5.7.1

5.3.1, 5.3.2, 5.3.3

Bab V

6.1.1, 6.1.2, 6.1.5

Bab VI

CROSS REFERENCE STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

7.1.5

Bab VII

8.2.4

8.1.2, 8.1.4, 8.1.7, 8.1.8, 8.2.2, 8.2.4,

8.1.1, 8.2.2, 8.3.3, 8.7.1, 8.7.2, , 8.7.3

8.7.1, 8.7.2, 8.7.3

8.6.1, 8.6.2

Bab VIII

9.2.2

Bab IX

Lampiran 2

40

PENANGGUNG JAWAB MUTU SEKRETARIS

TIM AUDIT INTERNAL

TIM MUTU EN

TIM MUTU UKM

TIM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas : 4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN: (Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien) a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati. b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector terkait Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan. c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial: Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

41

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial: a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut 2) Audit internal: Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodic. 3) Pertemuan Tinjauan Manajemen Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi:…………. , dengan output tinjauan meliputi:…………… Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun 4) Evaluasi kinerja pihak ketiga: Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien. d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM: 1) Penilaian mutu dan kinerja UKM: a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut 2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM: Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP 1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP 2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan 3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras 4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masingmasing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya 5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya 6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan 7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien 8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis

42

9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien

f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

5. METODA: Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut: a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA. b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus PDCA c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali. 7. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.

43

44

45

46

47

48

49

50

Lampiran 4

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik memerhatikan hak dan kewajiban pengguna

UKM

maupun

UKP

harus

4. Setiap petugas puskesmas wajib memahami hak dan kewajiban pengguna dan memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna 5. Peraturan internal disusun berdasar kesepakatan bersama dan wajib dipatuhi dalam berperilaku dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat 6. Peraturan internal disusun berdasar visi, misi, tata nilai, dan tujuan puskesmas Kontrak PihGak Ketiga: 1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga harus dituangkan dalam perjanjian kerjasama 2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditindak lanjuti Pemeliharaan sarana dan peralatan: 1. Penanggung jawab pemeliharaan sarana dan penanggungjawab peralatan wajib menyusun dan melaksanakan program kerja pemeliharaan. 2. Pemeliharaan kendaraan bermotor roda dua menjadi kewajiban dari pemegang kendaraan.

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

Rekaman historis perubahan. No

Yang dirubah

Isi Perubahan

153

Tgl. Mulai diberlakukan.

1. Pengertian

・ Survey adalah cara/ metode tertentu untuk mendapatkan informasi tentang sesuatu yang kita perlukan ・ Kebutuhan adalah suatu masalah atau sebab yang dapat menyebabkan kemakmuran ・ Harapan adalah sesuatu yang diinginkan dapat terjadi

2. Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk dan Harapan Masyarakat

3. Kebijakan

Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor Tentang Survey Kebutuhan

4. Referensi 5. Prosedur

dan harapan Masyarakat Dasar-dasar Statistik ,Drs.Ridwan ,MB.A. .Penerbit Alfa Beta.Bandung.2008 5.1. Tim survey menentukan metode yang akan dipakai yaitu dengan mengisi kuisioner dan masukan dari pertemuan lintas sektor 5.2. Tim survey membuat instrumen berupa kuisioner mengenai kebutuhan dan harapan masyarakat 5.3. Tim survey menyusun jadwal survey 5.4. Tim survey mendistribusikan kuisioner kepada pelaksana kegiatan 5.5. Tim survey mengumpulkan data kuisioner 5.6. Tim survey menganalisa dan evaluasi data kuisioner kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program 5.7. Tim survey melaporkan hasil analisa survey kebutuhan dan harapan masyarakat kepada pimpinan puskesmas 5.8. Pimpinan puskesmas ,tim survey dan koordinator unit terkait menyusun rencana

6. Unit Terkait

tindak lanjut pasca survey Semua Poli/Unit

154

Rekaman historis perubahan. No

Yang dirubah

Isi Perubahan

155

Tgl. Mulai diberlakukan.

Pertemuan penilaian kinerja merupakan forum pertemuan untuk membahas 1. Pengertian

2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi

dan mengevaluasi hasil kinerja baik kinerja program maupun kinerja pelayanan. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan pertemuan penilaian kinerja Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY

Nomor Tentang

Peningkatan Kinerja Depkes RI 2006, Pedoman Minilokakarya Pertemuan Penilaian Kinerja dilaksanakan dalam Mini Lokakarya Bulanan dan RTM 5.1.

Pelaksanaan Mini Lokakarya Bulanan :

a.

Koordinator

UKM

membuat

Jadwal

pelaksanaan

Mini

lokakarya Bulanan b.

Petugas melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan Mini

Lokakarya 5. Prosedur

c.

Petugas menyiapkan materi dan perlengkapan lain

d.

Petugas mencatat hasil pelaksanaan minilokakarya yang

memuat penilaian kinerja 5.2.

Pelaksanaan Rapat Tinjau Managemen (RTM)

a. Tim mutu membuat Jadwal Pelaksanaan RTM b. Tim mutu melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan RTM c. Tim mutu menyiapkan materi dan perlengkapan lain pelaksanaan RTM d. Petugas mencatat hasil RTM yang memuat penilaian kinerja

6 Unit Terkait

6.1 Program KIA-KB 6.2 Program Promkes 6.3 Program Kesling 6.4 Program Gizi 6.5 Program P2 6.6 Program ARU 6.7 Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

156

Rekaman historis perubahan. No

Yang dirubah

Isi Perubahan

157

Tgl. Mulai diberlakukan.

Pengertian

ｖ Upaya Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas

resiko, analisis insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terulangnya kejadian. ｖ Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis atau karena ketidaksesuaian prosedur. Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera maka kejadian ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC) ｖ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan ｖ Keadaan tertentu dalam pelayanan klinis yang berpotensi menimbulkan cedera mis lantai licin yang berisiko menyebabkan pasien jatuh disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC) Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC

Kebijakan

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY XXX Nomor 5 tentang Penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC

Referensi

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006

158

Langkah

5.1.Tim mutu menerima laporan adanya KTD, KTC, KPC atau KNC 5.2.Tim mutu

KTC, KPC atau

KNC sesuai dengan yang dilaporkan, 5.3.Tim mutu menganalisa penyebab dari KTD, KTC, KPC atau KNC yang terjadi, 5.4.Tim mutu KTD, KTC, KPC atau KNC di dalam buku ketidaksesuaian dalam pelayanan 5.5.Tim mutu mencatat rencana penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah disepakati dalam buku ketidaksesuaian dalam pelayanan 5.6.Tim mutu dan penanggung jawab masing – masing unit/poli melaksanakan penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC sesuai dengan rencana, 5.7.Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KTC, KPC atau KNC yang dilakukan oleh masing – masing unit/poli. 5.8.Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC yang telah dilakukan, 5.9.Tim mutu melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC Unit Terkait

dan KNC kepada Kepala Puskesmas. Semua Poli/Unit

159

Rekaman historis perubahan. No

Yang dirubah

Isi Perubahan

160

Tgl. Mulai diberlakukan.

1. Pengertian

Merupakan suatu kegiatan pengaturan terhadap obat yang diterima agar aman (tidak hilang), terjamin,sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.

2. Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penyimpanan obat

3. Kebijakan

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

4. Referensi 5. Prosedur

Standar pelayanan kefarmasian di puskesmas. 5.1. GUDANG PUSKESMAS YYY 5.1.1. Petugas menerima obat dan memasukkannya ke dalam gudang

puskesmas. 5.1.2. Petugas menata obat di gudang sesuai bentuk dan jenis sediaan

obat, secara alfabetis, FIFO dan FEFO 5.1.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu

stok gudang obat. 5.1.4. Petugas menyimpan sediaan suppositoria, insulin dalam lemari

es. 5.1.5. Petugas menyimpan obat narkotika dan psikotropika ke dalam

lemari khusus. 5.2.

SUB UNIT PUSKESMAS YYY

5.2.1. Petugas menerima obat dari gudang puskesmas YYY

5.2.2. Petugas menata obat dalam almari penyimpanan secara alfabetis, FEFO dan FIFO 5.2.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu

stok harian 6. Unit Terkait

Unit Obat puskesmas dan Puskesmas pembatu

161

Rekaman historis perubahan. No

Yang dirubah

Isi Perubahan

162

Tgl. Mulai diberlakukan.

Lampiran 7

No

1

Nama

Slamet

Bukti menerima tugas Jumat, (tanda 27 tangan) Mei 2016

2 3 4

163

sudah dibaca/dipaham i (tanda tangan)

(tanda tangan)

164

No

Nama pelan ggan

Analisis

Tanggapan

Tanggal

melalui media tanggapan

Disampa Petugas

165

7 8

6

5

4

3

2

1

ruang pemeriksaa n ruang konsultasi dokte ruang tindakan, ruang farmasi ruang ASI, kamar

ruang pendaftara n ruang tunggu

harus ada

1

1

1

1 sedang

baik

Ventilasi

sesuai

n sanitasi

n

khusus

dengan

rusak dan ventilasi tidak memenuhi

Tidak ada

n

Tidak ada

tindak lanjut

:………………………………………. :………………………………………. Nama pelatihan

No

:……………………………………….

Penilaian Sebagian Sebagian besar

1 tindak lanjut sesudah pelatihan 2 dipelajari selama pelatihan 3 petugas lain 4 5

petugas lain Perubahan perilaku

6

Sosialisasi hasil petugas lain Dsb

Tindak lanjut;

166

Tidak

No

Sesuai Bangunan

1 a b

Ventilasi dst

167

Tidak sesuai

No

KETERANGAN JARINGAN DILAKUKAN OLEH JEJARING/JARINGAN

1

JEJARING KLINIK MEDIKA

JL….. UMUM, BP GIGI

2 MURNI

JARINGAN 1 2

…..

JEJARING/JARING AN KLINIK MEDIKA

JA N

FE B

MA R

AP R

ME I

168

JU N

JU L

S

SE P

OK T

NO V

DE S

169

170

171

172

Tanggal

3 Mei 2016

No

1

Bidan Tatik

Pengirim pesan

082345678

Kader Susi

Penerima pesan

0823465434

penerima

tanggal sekian

perubahan jadual

Isi pesan

perubah an jadual

Tanggap an atas pesan Jadual diubah

173

90 %

Cakupan K1

sesuai jadual

an

Petugas tidak menepati

bumil untuk

(PLAN)

tanggal…… oleh……....

(DO)

10 bumil

Dari hasil

(CHECK)

UKM: KIA

KIA

bumil. Susun SOP sweeping bumil

KETERANGAN

174

1

No

Pelatihan manajemen

n

ada

(permenk es 81/2004) 1 1

beban

dibutuhk an (sesuai permenk es 75/2014) atau sesuai

Jumlah

0

an penamb ahan

Belum ikut pelatihan manajemen

n/tindak lanjut

la pelatihan pusk manajemen esma s belu m men gikut i pelat ihan

nsi

njan

tahun 2016

175

1

No

n

3. Mati/arus pendek

1. Baik 2. Ada

Ja n

…

…

… …

/tind ak lanju t

ana perb

tindak lanjut

176

177

1……. 2…… dst

4

3

2

1

4

3

2

1

No

Sebagian besar

:………………………………… :………………………………… Tidak dapat

Tindak lanjut

No

Leading KIA

1

P2 KIA

Gizi ng ….

….

…..

…..

KIA Camat PKK Pertanian ….. ….

….

…..

…..

……

Meng

Me ngg

Tidak ada

n (nar n n) …….

1

P2 Imunisasi

P2

sasar an

sas n

Dst

n mutu dan an pasien

Tim Mutu

Mela

Mela

PDC A di unit

PDC A di unit

Memb eri masu

kinerj a

Mem berik an

smas, memb eri

178

….

duku ngan perb aiak n di unit

masu

lain

t Dst…..

an masy

179

180

No

No

tugas

tugas

waktu

waktu

Pencapaian hasil

Pencapaian hasil

181

6

1

No

Sulast ri

Slame t

wan

Nama

Bidan

Jabatan

5 Ap ril 20 16 6 Ap ril 20 16

l

Ta ng

Menerima

PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA

Tanda

Tanda

Paham

182

No 1 sangat tidak setujua 1

2 tidak setuju

Informasi

dengan jelas 2 sesuai dengan

3

Dst…..

183

Penilaian 3 setuju

4 sangat setuju

5 Sangat setuju

184

No

Masalah/Hambatan

Analisis masalah dicapai

(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)

dan

UKM

185

No

Balik

n melalui media

Analisis masalah

Tindak lanjut dicapai

Hasil

(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.6)

dan melalui media

Tanggapan UKM

186

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5

tambahan

Sulistio Tidak

sebagian

CONTOH

1

2

3

4

1

3

4

1

3

4

187

1 2

No

V.

KIA K1 K4

kinerj a

I. II. TUJUAN III. IV.

90 %

es)

dengan

B

C

sD b

Analisis tindak lanjut

188

1

VI. PENUTUP

es Cakup an PHBS

189

persalinan

nilai 10 8 6 5 8

bobot 4 4 4 4 4

HIGH RISK

HIGH VOLUME nilai 8 9 6 3 5 bobot 3 3 3 3 3

nilai 4 9 6 9 2

bobot 1 1 1 1 1

nilai 3 5 3 6 2

74 78 54 50 53

II I III V IV

No

Alat

Jumlah

Jumlah alat

190

Tindak lanjut

191

Lampiran 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.

DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN 2. TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP :

:

II.

RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian: 2. Diskripsi singkat kejadian: 3. Jenis Kejadian 4. Grading risiko: 5. Kronologis kejadian; 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; 7. Insiden terjadi pada: a. pasien b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; 10. Akibat kejadian 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 12. Tindakan dilakukan oleh; 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III.

ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP 2. Faktor organiasi dan manajemen 3. Faktor lingkungan kerja 4. Faktor tim 5. Faktor petugas 6. Faktor pasien 7. Faktor komunikasi 8. Faktor ketersediaan sumber daya 9. Faktor lain

IV.

SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT PELAPOR KEPALA FKTP 192

193

194

195

No 1

Salah identitas

2 Salah identitas 3 Dst 4

Salah mengambil obat

196

sebagai berikut: No mencapai Pasien a.

100 %

pasien pada saat

pasien minimal dengan dua

berubah maupun pemberian obat pasien Sosialisasi

pasien

pasien. dan tindak lanjut

pasien b

100 % efektif dalam efektif dalam

efektif dalam

efektif dalam sesuai

197

TBK pada saat menerima dan menindak lanjut

efektif dalam dengan

c

100 % pelabelan pemberian obat 100 %

pelabelan

pelabelan Alert dan obat Alert 100 % benar dalam pemberian obat

pelabelan dengan benar 5 benar dalam pemberian obat

dan tindak

aman dengan

sudah d

100 %

untuk mencegah kritis 100 % tindak klinis double check

198

agar tidak

klinis sesuai

sisi 100 %

double check agar tidak

double check sisi atau salah agar tidak

dan tindak lanjut dengan

sudah 5

100 %

dengan benar

pengendalian 100 %

APD sesuai dengan

pengendalian

sesuai

dan tindak lanjut dengan

sudah 6

100 % pasien jatuh di pada pasien jatuh

pencegahan pasien jatuh sesuai dengan

199

dan tindak lanjut sesuai dengan

200

USULAN

Indikator

1

Proses

Standar

Indikator 1. Kemampuan memberikan

100 %

2.

100 %

3. Kepatuhan melaksanakan triase 4.

100 %

5.

≤　　 5 menit terlayani setelah pasien datang 100 %

sisi

Output

Outcome 2

6.

100 %

7.

100 %

prosedur 8. Stabilisasi pasien sebelum dirujuk 9. pertama (R) pada pasien

≥40 %

10. Kepuasan pasien

. ≥70 %

1.

Sesuai dengan analisis kebutuhan SDM Sesuai dengan analisis kebutuhan SDM 08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 – 11.00

2. Proses

100 %

3.

≤　 30 menit

4.

201

Dimensi mutu

202

1

N o

lama

an Balik

2016

lama pada

mengeluhk an waktu

n melalui media

n urutan pendaftar an

tidak ada

Antrian

Analisis masalah

dan pemanggila n sesuai dengan urutan nomor

Menggunak an nomor

dicapai

n

Tanggal 14 Agst sudah tunggu dipasang pendaftar mesin antrian dan pemanggila dicapai n, dan dari 5 menit SOP

Tindak lanjut

waktu tunggu tidak lebih dari 5 menit

ng

n

Selama tanggal 14 sd 21

ng dan n melalui media Papan pengumum an

Tanggapan

Tim mutu

na

………….

or

203

15

1

No

UKM: Pencegahan

Bagi

2. dst

1. limbah lab

2. dst Bagi

Bagi petugas:

2. dst

1. specimen

Bagi pasien:

(sangat tinggi, tinggi, sedang,

Akibat

Pencegahan penanganan