Pae Listo. 4d63y

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DATOS GENERALES Nombre y apellido: M. S. S. Edad: 25 años. Sexo: femenino. Estado civil: concubina. Sala: post cesárea. Ocupación: comerciante. Grado de instrucción: superior. Procedencia: Beniana Servicio: gineco _obstetricia Numero de cama: nº 14 Religión: católica. Fecha de isión: 23 / 09 /2.017 DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO  Gestación de 40 semanas por FUM  Feto único vivo  Inicio de trabajo de parto ACTUAL:  Parto por cesárea (presentación podálica)  Puerperio inmediato INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL Cesárea por presentación podálica. HISTORIA CLÍNICA Paciente refiere

haber sentido los Signos y síntomas propios del embarazo

(nauseas, somnolencia) durante los primeros tres meses de gestación y refiere

haberse realizado sus controles prenatales en el centro de salud la Willan (7 controles). Refiere haber recibido las 5 dosis de la vacuna DT y una de la vacuna de la gripe AH1N1en su anterior embarazo, su telarca y menarca fue a los 16 años e inicio sus relaciones sexuales a temprana edad sin conocimiento sobre los métodos anticonceptivos, y también manifiesta haberse realizado el Papanicolaou hace 2 años atrás. La gestante refiere haber tenido 2 hijos y que su embarazo anterior no fue de alto riesgo ya que ella fue atendida por médicos del HMC en su parto anterior. La gestante ingresa al servicio de Gíneco - obstetricia caminando con facies álgida acompañada de su esposo con nota de internación de consultorio externo. PERFIL DEL PACIENTE Paciente puérpera en sus 6 horas pos quirúrgicos, de puerperio inmediato de 25 años de edad, de sexo femenino, que se encuentra en el servicio de Ginecoobstetricia, orientada en tiempo y espacio, con facies álgida, refiriendo dolor a nivel de herida operatoria con vía de solución fisiológica al 0, 9%.mas 10 U.I. oxitócina y presencia de sonda vesical a caída libre con signos de Godet en inferiores. MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente refiere tener dolor bajo vientre con un cuadro de evolución de más o menos 4 horas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Paciente refiere que su alimentación es a base de carbohidratos grasas minerales sus hábitos de higiene es adecuado, descansa lo normal para poder retomar sus oficios del otro día en momentos libre juega con su niños para recrearse, paciente refiere que no fuma pero si bebe bebidas alcohólicas en algunas oportunidades especiales (como por eje. Para su cumpleaños), vive en condiciones adecuada para ella y su familia no tiene casa propia vive en casa alquilada que consta de tres cuartos que tiene todos los servicios básicos.

4. ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS Gesta = 2 Para =1 Aborto=0 Cesárea =1 5. ANTECEDENTES FAMILIARES Paciente refiere tener 2 hijos sanos 7 hermanos padres vivos aparentemente sanos y abuelos vivos que sufren de artritis y chagas pero paciente refiere solo heredar enfermedad de Chagas que padecen sus abuelos. EXAMEN FÍSICO  FECHA DE VALORACIÓN 26/09/13 2. ASPECTO GENERAL Paciente en sus 6 horas post quirúrgico de puerperio inmediato aparentemente tranquila, orientada en tiempo y espacio con vía de fisiológico 0,9 % de 1000cc mas 10 U.I de oxitocina a 28 gotas por minuto, se encuentra recostada posición lateralizada en reposo absoluto, con presencia de sonda vesical a caída libre, y herida quirúrgica cubierta con apósito, acompañada de su recién nacido de sexo femenino. Presenta mamas y pezones medianos y flácidos, areolas pigmentadas, loquios hemáticos en moderada cantidad e involución uterina de aproximadamente 2 travesees de dedos por encima del ombligo. 3. TÉCNICAS DE INSPECCIÓN - Inspección.- Abdomen semi globoso con presencia de herida quirúrgica cubierta con apósito (apósito limpio y seco), estrías nuevas en la región del hipogastrio, mamas grandes y flácidas con areolas pigmentadas. Signo de Godet en inferiores (localizado). -Auscultación.-Ritmos hidroaereos y peristaltismo disminuido. - Percusión.- presencia de timpanismo intestinal.

- Palpación.-Involución uterina de más o menos 2 travesees de dedos por encima del ombligo. DATOS CLÍNICOS Peso =72 k .gr. Talla = 1.50 cm. I.M.C.=Con un índice de masa corporal de29 obesidad de segundo grados Piel y mucosas: Hidratada en regular estado general, tés morena, con presencia de herida quirúrgica a nivel de hipogastrio, a la palpación piel de textura áspera. e) Signos vitales: P/A =110 / 80mmhg. P= 72 L X! Tº 36, 5ºC. R= 20 R.X! REVISIONES POR REGIONES Cabeza: simétrica, normo céfalo sin anomalías. Sin dolor a la palpación. El cuero cabelludo no presenta lesiones, ni descamación o sensibilidad. No se observan parásitos. Se observa cabello largo de color negro levemente grasosa, y de distribución pareja. Ojos: Simétricos de tamaño medianos, cejas de color negro con buena implantación pilosa, pestañas medianas y rectas iris de color negro con agudeza visual conservada. Cara: Simétrica de tamaño mediano con presencia de cloasma gravídico

en

ambas mejillas y pómulos. Nariz: simétrica, permeable. Sin presencia de secreciones presencia de vellosidades. No se observa aleteo nasal. Boca: Labios simétricos medianos, con coloración rosada con regular higiene, mucosas y encías semihidratada de color rosado oscuro con regular estado de higiene, con piezas dentarias completas con presencia de caries en incisivos superiores, lengua y encías sin signos de inflamación ni saburra.

Oído: mediano simétrico Pabellón auricular mediano con ausencia de cicatriz se observa cerumen en moderada cantidad, agudeza auditiva conservada Cuello: Cilíndrico simétrico con movilidad conservada, sin dolor a la palpación y sin adenopatías tiroides de tamaño normal. Tórax y pulmones: Caja torácica sin alteraciones, simétrico, normo expandible, ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin presencia de nódulos en axilas, pulmones con murmullo vesicular conservado, Inspección general: Tórax normal Simétrica con elasticidad y expansibilidad conservada, presencia de murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Mamas: Simétricas, medianas y flácidas con presencia de estrías, pezones cilíndricos, areola pigmentada y presencia de calostro en moderada cantidad. Corazón: Latidos cardiacos normales con una frecuencia cardiaca 72 LX’, pulsos presentes a la auscultación, ruidos cardíacos rítmicos normo fonético con una sístole de110y una diástole de 80 mmhg., ausencia de soplos. Axilas: Pigmentadas, presencia de vellos en moderada cantidad, a la palpación no se observan dolor en los ganglios. Abdomen: Semi globoso, con presencia de herida quirúrgica a nivel hipogastrio útero sensible a la palpación profunda, involución uterina más o menos de 2 travesees de dedos por encima del ombligo, línea alba pigmentada con presencia de estrías nuevas, ruidos hidro aéreos y peristaltismo conservado. Genitales: Vagina húmeda, elástica con eliminación de loquios hemáticos en moderada cantidad de olor suigeneris, presencia de sonda vesical a caída libre vulva pigmentada, a la inspección no se observa lesiones ni edemas a nivel bulbares. Recto: Sin particularidad Extremidades: Manos simétricas, en mal condición higiénica,

uñas largas y

sucias, dedos callosos, no se observa cicatrices. inferiores movibles con presencia de signo de Godet.

REVISION POR REGIONES Genitourinario: A la inspección no se observa tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, en la región lumbar no presenta signos inflamatorios ni tumoraciones, ganglios palpables y diuresis positiva de color amarillo ámbar. Vascular: Sin particularidades Linfático: No se observa adenopatía Neurosensorial: Paciente puérpera consciente, orientada en tiempo y espacio con una escala de Glasgow de 15/15 responde al interrogatorio con lenguaje sencillo, claro con movimientos normales. Cardiovascular: A la inspección no presenta

deformidades torácicas, a la

palpación se percibe una frecuencia cardiaca 72 LX’, pulsos presentes y sincrónicos, a la auscultación ruidos cardíacos rítmicos sin presencia de soplos PA: 100/80 mm Hg Gastrointestinal: Abdomen semi globoso, Ruidos hidro aéreos y peristaltismo conservado a la palpación profunda presenta dolor. Musculo esquelético: Reflejos presentes, simétricos conservados en cuanto a tono muscular, realiza movimientos coordinados.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO CESAREA:

DEFINICION: La cesárea es un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más bebés. Suele practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas. No se debe confundir con la episiotomía, que es una incisión en el periné para facilitar el parto. La cesárea se hace por encima de la pelvis. INDICACIONES

Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el niño o la madre. Algunas posibles razones son: 

parto complicado prolongado o distocia :



pelvis anormal, agotamiento materno, malformaciones uterinas, posición fetal anormal, asinclitismo, hidrocefalia, pelvis demasiado estrecha.



sufrimiento fetal aparente



sufrimiento maternal aparente



complicaciones como preeclampsia o eclampsia



nacimientos múltiples



mala colocación del bebe, (cabeza hacia arriba en lugar de hacia la pelvis)



presentación anorma.



inducción del trabajo de parto fallida



parto instrumental fallido



bebé muy grande (macrosomía)



placenta muy baja o placenta previa



pelvis contraída



evidencia de infección intrauterina



algunas veces, cesárea previa



problemas de curación del periné, derivados del parto o de la Enfermedad de Crohn, por ejemplo.

Tipos de cesáreas.

Hay muchos tipos de cesáreas: 

La incisión clásica es longitudinal en la línea media, lo que permite mayor espacio para el parto. Se usa rara vez, porque es más susceptible de complicaciones.



La más común hoy en día es la del segmento inferior, en la cual se hace un corte transversal justo por encima del borde de la vejiga. La pérdida de sangre es menor y la reparación más fácil.



Una cesárea histerectomia es el parto mediante cesárea y posterior extracción del útero, que se puede realizar en casos de sangrado intratable o cuando la placenta no se puede separar del útero.



Algunas veces se han practicado otros tipos, como la extraperitoneal.

Actualmente se insta al padre para que presencie la operación con el fin de apoyar y compartir la experiencia con su pareja. El anestesiólogo usualmente descubre temporalmente el campo cuando el bebé está saliendo para que los padres puedan verlo.

COMPLICACIONES Las complicaciones de las cesáreas son variables, pudiéndose presentar: Infecciones (Endometritis, Miometritis, Absceso pelviano, Peritonitis, ITU), Hemorragias (Inercia uterina, Hematomas pélvicos (ligamento ancho). Hematomas subaponeuróticos), entre otras, por ello es de vital importancia que el personal de enfermería que labora en los servicios de obstetricias presten un cuidado íntegro y oportuno durante la estadía hospitalaria. Una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar, es la infección de la herida operatoria, mejor conocida como absceso de pared, la cual suele aparece al quinto o sexto día de puerperio, caracterizada principalmente por el dolor, eritema y calor local en la herida operatoria, suele cursar con o sin hipertermia y acompañándose de exudado purulento en múltiples ocasiones, todo ello genera la prolongación la estadía hospitalaria, el incremento de los costos operatorios, una mayor separación del entorno familiar, con afección del binomio Madre-Hijo) Existen diversos microorganismos que pueden llegar a invadir la herida quirúrgica, los más frecuentes son la bacterias Gran positiva Staphylococcus aureus, enterococos, y otros tipos de cocos; mientras que los Gran negativos podemos mencionar a Klebsiella, enterobacter, E coli, Pseudomona, P. Mirabilis, entre otros. También se han reportado hongos como Candida. El microorganismo especifico probable responsable de una herida infectada, depende de la localización de la herida, magnitud del

procedimiento, de si está incidiendo o no en la superficie mucosa y de las técnicas utilizadas. ANESTESIA La madre generalmente recibe anestesia regional (espinal) o epidural, lo que le permite estar despierta durante el parto y evita la sedación del infante. En la práctica moderna, la anestesia general para la cesárea es cada vez más rara puesto que se ha establecido científicamente el beneficio de la anestesia regional tanto para la madre como para el bebé.

PUERPERIO

DEFINICION Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico

y

funcional,

que

hacen

regresar

paulatinamente,

todas

las

modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene

como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto. ETAPAS DEL PUERPERIO Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos. Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización. Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia prolongada y activa. CAMBIOS DURANTE EL PUERPERIO Estos cambios que se van a describir son cambios normales que se producen durante el puerperio: Involución uterina y de los genitales: En el útero se produce una reducción muy rápida del volumen y del peso. También se produce rápidamente la involución de los genitales externos y de la vagina. La vagina queda algo ampliada y el himen se convierte en pequeños restos de la mucosa. El introito puede permanecer más abierto que antes del parto. Entuertos puerperales: Son unas contracciones uterinas ligeramente dolorosas que aparecen durante los primeros días después del parto. Suelen aumentar al dar de mamar y generalmente son menos frecuentes en las mujeres que tienen su primer embarazo. Loquios: Se trata de unas secreciones procedentes del útero que se eliminan por los genitales externos durante el puerperio. Al principio son de un color rojo, sanguinolento, y no suelen exceder la cantidad de una menstruación normal. Conforme va pasando el tiempo se van haciendo sero sanguinolentos, de color

rosado, y se eliminan en menor cantidad. Finalmente sólo permanece una secreción poco abundante, de color amarillento. Es importante tener en cuenta que los loquios no son malolientes. Estreñimiento: Representa otra molestia habitual del puerperio que se evitará, generalmente, con una dieta adecuada. Puede estar motivado/reforzado por el miedo al dolor perineal, la episiotomía y las hemorroides. Alteraciones de la micción: También pueden aparecer alteraciones de la micción, no siendo rara la dificultad para la misma o la incontinencia. Generalmente, estas molestias se resuelven en los primeros días. Cambios de coloración de la piel: Se habían producido durante el embarazo. Inician también su regresión, aunque pueden tardar varios meses en desaparecer del todo.

Recuperación del peso: Siempre que el peso ganado durante el embarazo no sea excesivo, se recuperará fácilmente después del parto. Aproximadamente, la mitad de los 10-11 kg aumentados se van a perder durante el parto; y en los siguientes días, 3-4 kg. Más. La mayor parte de las mujeres logran, sin excesiva dificultad, equilibrar el peso previo en las siguientes semanas. Recuperación de la tonicidad del abdomen: Se irá produciendo a lo largo del puerperio. Durante este tiempo la piel recobra la elasticidad, aunque persisten las estrías. Realizando los ejercicios necesarios, los músculos recobrarán pronto su tono habitual. COMPLICACIONES DURANTE EL PUERPERIO Durante el puerperio también pueden surgir complicaciones. Es preciso prestar atención a los siguientes signos de alarma: Hemorragia: Cualquier sangrado vaginal anómalo deber ser valorado por el médico.

Loquios: Si son malolientes se deberá acudir al médico. Fiebre: Durante los 2-3 primeros días del puerperio aparece con frecuencia un ascenso térmico, esporádico, denominado “fiebre efímera”, que cede espontáneamente. Dolor de espalda: Muy frecuente, relacionado con el esfuerzo del parto, que generalmente se pasa con reposo y calor local. Mastitis: Constituye una patología infecciosa que aparece con una cierta frecuencia durante el puerperio y se caracteriza por fiebre, dolor, hinchazón, endurecimiento y enrojecimiento local de la mama y secreción purulenta. Grietas en los pezones: Pueden ocasionar una lactancia dolorosa y deberán ser valoradas por el especialista. CUIDADOS DURANTE EL PUERPERIO Higiene: Para mantener una buena higiene, la ducha diaria es lo más conveniente, pudiendo realizarse desde el primer momento. Para mantener una buena higiene del perineo será suficiente, en general, realizar lavados con agua un par de veces al día y después de las deposiciones. Movilización y de ambulación precoz: Es aconsejable para prevenir complicaciones. La de ambulación se comienza el primer día después del parto, incrementando el ejercicio físico de manera gradual. Alimentación: La dieta será similar a la del embarazo, con un mayor aporte lácteo para las madres que dan el pecho. Su médico le indicará la necesidad de dar suplementos de vitaminas o minerales. Relaciones sexuales:

Estarán contraindicadas hasta que no haya cesado la eliminación de los loquios, pero lo mejor es posponerla hasta después de los 40-45 días del parto, de acuerdo con las indicaciones de su médico. Cuidado de las mamas: Es conveniente mantener una higiene cuidadosa y, también, el uso de un sujetador adecuado. Ejercicios de recuperación física posparto: Son muy importantes para recuperar la tonicidad de los músculos que se han visto afectados durante el embarazo y el parto. EVOLUCIÓN DEL PACIENTEDURANTE LA HOSPITALIZACION Paciente gestante de 25 años de edad con facies álgidas preocupada ingreso al servicio de Gíneco obstetricia

a la10:30 am caminando acompañada de

esposo con nota de internación del médico De consultorio externo.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SIGNOS Y SÍNTOMAS Signos y síntomas de Signos y síntomas Evolución del cliente ingreso

actuales

Fecha :29/09/17

Fecha 23 /09/17 Fecha.- 27 /09/17 Paciente gestante de 40 Paciente Puérpera

Paciente

pos

semanas de gestación por en sus 6 horas pos quirúrgica en sus 45 fun.

Presenta

dolor quirúrgicas presenta horas

abdominal tipo trabajo de sangrado parto

en

hipogastrio.

región

de

puerperio

trans- inmediato

presenta

de vaginal en moderada leve dolor a nivel de cantidad con sonda herida

quirúrgica

vesical a caída libre (región hipogastrio ) sin con diuresis positivo presencia de 600ml. Durante el vesical,

de

sonda

loquios

turno (6 hrs.) refiere escasa tener dolor moderado ,deambulando

en

cantidad con

su

a

nivel

de

herida ayuda de su madre

quirúrgica

,con vía permeable de sol. Fisiológica 0,9 % a 14 gotas por minuto.

III. PLAN MEDICO (indicaciones) DE INGRESO: Solución dextrosa al 5% 1000ml vía EV DURANTE EL POS POST PARTO: Oxitócica 10 UI al a la solución dextrosa Metergin 0, 2mg IMstat Vitamin a “A” 10 UI stat Gentamicina 80 gr. EV Cefotaxima 1 gr. EV. Dipirona 1gr 2 ml. EV. INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES: Paracetamol 500mg vía oral c/ 8 horas Sulfato ferroso 200 mg 1 por día CUIDADOS DURANTE EL PUERPERIO: -

Higiene perineal

-

Movilización y de ambulación precoz

-

Alimentación

-

Relaciones sexuales

-

Cuidado de las mamas

-

Ejercicios de recuperación física posparto

IV. VALORACIÓN DE ACUERDO A LOS PATRONES DE FUNCIONALES DE SALUD (M GORDON) PATRÓN 1: PERCEPCIÓN- MANEJO DE SALUD Paciente puérpera de 25 años de edad de sexo femenino se encuentra en su unidad orientada en tiempo y espacio consiente presenta piel pálida, en regular estado de salud, con reposo absoluto, mamas congestionadas con presencia de leche, facies

con dolor en herida quirúrgica a nivel de hipogastrio, presencia de sonda vesical a caída libre con diuresis positiva de 600 ml. En inferiores se observa edema. En el tiempo de la internación no presenta alergia a ningún medicamento istrado. Paciente refiere haber recibido todas las vacunas durante la infancia y todas las dosis de D.T. y una dosis de la vacuna de la influenza H1N1en su anterior embarazo Diagnóstico de enfermería. 

Dolor relacionado con la herida quirúrgica manifestado por la misma paciente



Riesgo de infección R/C defensas inadecuadas y herida quirúrgica.



Alto riesgo de infección R /.C. la presencia de la sonda vesical y de la duración de la misma manifestado por el tiempo que lleva colocada la sonda. Déficit de auto cuidado R./ C. con las restricciones de movimientos manifestado por la paciente. Alteración del mantenimiento de la salud R/C el déficit de conocimientos sobre los cuidados post quirúrgico Dolor en las mamas R/C la subida de leche M/P congestión mamaria y la propia paciente.

  

Patrón 2 =metabolismo nutricional Paciente de 25 años de edad presenta piel hidratada, conservada ala palpación presenta piel suave refiere que durante la hospitalización suele tener poco apetito por el cambio de una dieta normal a una dieta blanda y blanca, usualmente refiere haber tenido una dieta normal a base de carbohidratos, proteínas y lípidos. No presenta prótesis, piezas dentarias completas presencia de caries en incisivos superiores encías de coloración rosada hidratada, lengua con presencia moderada de seborrea. En inferiores se inspecciona presencia de edema, a la palpación superficial presenta leve dolor. Diagnóstico de enfermería 

Alteración del estado de la nutrición relacionado con la intolerancia a la dieta hospitalaria manifestado por el paciente.



Alteración de la actividad vital de la alimentación R /C. efectos de anastasia y ruidos peristálticos disminuidos manifestado por la suspensión de la alimentación.

Patrón 3= patrón de eliminación Paciente refiere que antes de su internación tenia hábitos normales de micción de 2 a 3 veces por día pero durante la hospitalización con presencia de sonda vesical a caída libre en 24 h.2.000ml después del retiro de la sonda refiere miccionar de 2 a 4 veces al día por la presencia de solución fisiológica a 28 gotas por vía intravenosa, y en cuanto a sus hábitos de defecación refiere que realizaba de 1 a 2 veces al día no presenta dolor al defecar pero desde su internación defeca solo una vez. Diagnóstico de enfermería  Alteración del patrón de eliminación relacionado con actividad física limitada.  alteración de la eliminación urinaria R/C los efectos de la anestesia y presencia de sonda vesical. Patrón 4 = de actividad y ejercicio Paciente consciente y dependiente, en reposo, en posición decúbito dorsal, presenta tono muscular disminuido presenta signos de Godet en inferiores. la paciente refiere que trabaja de comerciante y se encentra en constante movimiento , refiere que su actividad de interés es recuperarse Diagnóstico de enfermería Deterioro del tono muscular relacionado con movilidad limitada manifestada por debilidad del paciente Alto riesgo de deterioro del sistema musculo esquelético relacionado con debilitamiento del tono muscular manifestado por la incapacidad para realizar movimiento. Patrón =5 Sueño y descanso Paciente refiere que antes de ingresar al hospital, dormía 8 horas diarias y no acostumbraba a hacer siesta en la noche acostumbraba a dormir a las 10 de la noche y levantarse a las 6 de la mañana. Actualmente la paciente se encuentra con dolor, molestia por la herida quirúrgica lo que le impide conciliar el sueño, pero no requiere de ningún sedante para dormir.

La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo.

Diagnóstico de enfermería Alteración de la actividad vital de reposo y sueño R/C/.cambio del medio ambiente manifestado por somnolencia. Alteración del patrón de sueño, relacionado con puerperio de cesárea, manifestado por cambios en los hábitos de sueño al proceso de la maternidad. Patrón = 6 cognoscitivo perceptual. Paciente en estado de consciencia alerta, orientado en tiempo, lugar y espacio, refiere dolor a nivel de herida quirúrgica ,presenta reacción rápida cuando se le habla, agudeza visual conservada. Paciente refiere tener poco conocimiento sobre el proceso de recuperación plan de cuidado, tratamiento y lo referente a su dieta. Diagnóstico de enfermería. Alto riesgo de infección relacionado con la falta de conocimiento sobre sus cuidados de la herida quirúrgica manifestado por dudas e inquietudes del paciente. . Patrón= 7 de auto percepción. La paciente demuestra ser conservada hasta que las personas le demuestren confianza para que el sea más comunicativo, refiere tener poca comunicación con el personal de salud y siente impotencia para comunicar sus sentimientos. Demuestra ansiedad, temor, depresión por los cambios físicos que le producirá su enfermedad.

Diagnóstico de enfermería. Decaimiento de la imagen corporal relacionado con la preocupación excesiva manifestado por la baja autoestima del paciente. Patrón = 8 de rol de relaciones.

Paciente manifiesta tener una buena relación con su esposo, su madre e hijos y con la sociedad que le rodea. Patrón =9 de sexualidad y reproducción. Paciente demuestra ser un poco reservada en cuanto al patrón de sexualidad y reproducción. Paciente refiere haber tenido su menara a los 12 años y su primer relación sexual a los 18 años, también refiere no tener mucho conocimiento acerca de la planificación familiar e ITS. Su entorno familiar está compuesto de 2 hijos y su esposo Diagnóstico de enfermería Alto riesgo de contraer embarazos no planificado R /C. el escaso conocimiento acerca de los métodos anticonceptivos manifestado por la propia paciente. Alto riesgo de contraer las ITS relacionado con el déficit de conocimiento a cerca de la forma de prevención manifestado por la paciente. .Patrón = 10 afrontamiento y tolerancia al estrés. La paciente refiere que se encuentra en un ambiente desconocido, y que además dejo a su otro niño pequeño en su casa con su abuelo por lo tanto manifiesta que quiere irse a casa y no estar en el hospital. También refiere que esta estresada porque no puede alimentar a su niño y tampoco conciliar el sueño, dicho estrés se puede constatar a través de las expresiones verbales y gestos que ella realiza. Diagnósticos Ansiedad r/c el entorno desconocido m/p la paciente. Estrés r/c el déficit de descanso y sueño manifestado por somnolencia. Patrón = 11 de valores y creencias. Paciente refiere ser de la religión católica, refiere que va con la familia todos los domingo a las celebraciones eucarísticas, también dice que cuando su familia se enferma el ora a Dios para que le ayude, tiene mucha fe y cree que todo saldrá bien.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA VALORACIÓN Paciente en sus

6

horas post quirúrgica (puerperio se

DIAGNOSTICO Dolor relacionado con la herida quirúrgica manifestado por la misma paciente

inmediato)

encuentra en su

unidad

en

absoluto,

reposo

con

sonda

OBJETIVO Minimizar el

INTERVENCIÓN Colocar en una posición adecuada a la

EVALUACION Paciente más tranquila

dolor

paciente.

y se logra reducir el

mediante

Enseña las formas de respirar para

dolor,

las acciones

reducir el dolor.

práctica lo enseñado.

de

Enseñar

enfermería.

movilizarse

la

forma

adecuada

Verificar cantidad y características de

vía permeable de sol.

loquios eliminado.

Dex.

Verificar que la paciente no tenga

10

ui

oxitocina a 28 gotas.

distención abdominal

presenta

Control

herida

quirúrgica en región de

con leve dolor a nivel de

herida

quirúrgica,

eliminación

loquios

hemáticos

en

moderada cantidad con olor

suigeneresis

presencia de signos de Godet

en



líquidos

ingeridos

en

y

eliminados.

hipogastrio cubierta con apósito limpio y seco,

de

pone

de

vesical a caída libre, y 5%mas

y

Alto riesgo de infección R/C La herida quirúrgica manifestado por la misma paciente

Prevenir

Control de signos vitales por turno. Lavarse las manos antes y después de atender

Se

infecciones

al paciente.

infección en la herida

de la herida

Utilizar medidas de asepsia con el paciente.

quirúrgica, herida sin

quirúrgica

Colocarse guantes estériles para realizar las

signos

mediante las

curaciones de la herida quirúrgica del paciente.

paciente más tranquila

intervencion

Curación de la heridas según necesidad.

es

Control de signos vitales por turno.

de

enfermería

Verificar el apósito.

logra

de

prevenir

infección

inferiores.

Minimizar el Dolor R/C la presencia de sonda vesical manifestado por la misma paciente

Enseñar la forma de movilizarse para

Se logra reducir el dolor

reducir el dolor.

paciente más tranquila

Brindar información de los beneficios

y toma conciencia de

de la presencia de la sonda vesical.

los beneficios de la



Verificar el llenado de la sonda .

sonda vesical



Colocar



dolor mediante las



intervencion es

de

enfermería.

en

posición

adecuada

la

sonda.

Fomentar la

Proporcionar

información

sobre

los

Paciente

logra

paciente

en

su

36

horas post quirúrgicos con

presencia

interrelación

mecanismos que intervienen en la producción

aprender lo enseñado y

madre-hijo.

de la leche materna.

pone

Enseñar a la madre la posición correcta para

aprendido.

de

herida quirúrgica

dar de lactar.

A la inspección herida quirúrgica cubierta con apósitos limpio y seco a la inspección y a la palpación

herida

sin

Estimular a la madre para que le de el seno

Lactancia materna ineficaz R/C. la disminución de Producción de leche Materna manifestado por el llanto del R. N.

materno a su niño. Vigilar la capacidad del bebe para mamar y coger correctamente el pezón de la mamá (habilidades de agarre).

signos de infección sin

Facilitar la comodidad y la intimidad en los

presencia

primeros intentos de dar el pecho.

de

sonda

vesical con signos de Godet

negativo



Enseñar los cuidados de los pezones

en

inferiores

preocupada

por

el

llanto del RN al no tener suficiente leche materna,

tambien

manifiesta

no

tener

suficiente conocimientos sobre la producción de la leche materna refiere

y tener

conocimiento

además poco hacerca

.Reducir

el

Proporcionar

información

acerca

de

los

en

práctica

lo

de

los

métodos

anticonceptivos

riesgo

para

de

que

la

métodos anticonceptivos. Brindar información adecuada del tiempo de

prevenir embarazos no

paciente

distancia que debe haber de una gestación a

La paciente comprende

planificados.

contraiga

otra informar que después del parto a los 45

satisfactoriamente

embarazos

dias volver por consultorio para la elección del

orientación

no

método que ella elija.

los

La

paciente

muestra en

el

se

colaboradora momento

de

planificado y

hacerle el aseo perineal

de contagie con las ITS. alto riesgo de contraer embarazos no planificados ITS R/C el escaso conocimiento acerca de los beneficios de los métodos Favorecer el anticonceptivos manifestado bienestar de por la misma paciente.

la

acerca de métodos

anticonceptivos..

Enseñar a los padres las posibles alteraciones de la sexualidad, los factores que afectan a la

Los padres expresan

la madre.

expresión sexual y cuando debe reanudarse la

comprensión y aceptan

Prevenir un

relación sexual.

las

embarazo

Proporcionar a la pareja información sobre los

sexualidad

no

métodos anticonceptivos.

puerperio.

planificado.

Informar la importancia de su recuperación del

Comprenden

parto.

importancia

Estimular la planificación familiar.

métodos

alteraciones de la durante el la de

los

anticonceptivos y cómo estos influyen en la Posible riesgo de alteración de los patrones de sexualidad

planificación familiar.

relacionado

con

incomodidad del post parto.

la

4

.

.

VI. ANALISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS Fecha de

Exámenes

Valores

Resultados

Observaciones de

de examen

solicitados

normales

del cliente

enfermería

solicitado 23/009/13

Glóbulos rojos

4-4,5/mm3

304.000/mm3 Existe una disminución de los eritrocitos por lo tanto se relaciona con una posible

23/09/13

Hemoglobina

12-16 g/d

9, 4 g/d

anemia Existe una disminución de hemoglobina

puede

ser

causada a una anemia por deficiencia

nutricional

(hierro, vitamina B12, ácido fólico). 23/09/13

hematocrito

36 -44,3%

27%

Existe una disminución de hematocrito se relaciona con

23/09/13

Glóbulos

5 -10/mm3

una anemia o sangrado. 14.700/ mm3 Existe una elevación de los

blancos

leucocitos por lo tanto se sospechar una infección .

Segmentados

55-65%

82%

Elevación segmentados

Eosinofilos

1 -4%

0%

de por

los una

anemia diminución de los eosinofilos se relaciona con el estrés de la paciente

VII. FARMACOLOGÍA Tarjeta de tratamiento farmacológico para la elaboración del P.A.E.

Datos generales del cliente: Nombre y apellido: M.S.S. Sala: post cesárea N.cama: 14 Edad: 25 sexo: F. Diagnóstico: cesarea presentación podálica fecha inicio . :27/09/13 Nombre genérico y comercial del medicamento

clasificación

Aldomet Alfametildopa

Antihipertensivo. en comprimido tratamiento de la .Comunique si Agonista alfa2- 500mg. VO. hipertensión experimenta adrenérgico. arterial, movimientos generalmente involuntarios, asociado a otros aumento de antihipertensivos peso considerable (2 kg/semana), fiebre, infección

Cefotaxima

Gentamicina

Presentación, Relación con el Cuidados de dosis y vía de diagnostico enfermería istración

Es un antibiótico 500 mg y 1 Gr semisintético de istración amplio espectro, por vía I.V. o I.M pertenece al grupo de las cefalosporinas de tercera generación.

indicada para el tratamiento de infecciones de huesos y articulaciones; genitourinarias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio bajo; de la piel y tejidos blandos; ginecológicas,

No debe Sirve para tratar usarse por diversas periodos Ampollas 80 enfermedades prolongados. Es un amino mg/ 2ml. vía graves de piel, Durante el glucósido. Se EV. emplea pulmón, tratamiento como antibiótico estómago, vías deberá hacerse para erradicar urinarias y sangre, control del infecciones así cuadro he como mático

heridas Cutáneas.

Metamizol Dipirona

Analgésico Antipirético

Indicado para el tratamiento Ampollas por 1 g/2 ml: sintomático y alivio caja por 1 y de los estados 20 ampollas. febriles y dolorosos de IM, EV. diversa etiología.

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS Son aquellos que calman el dolor (analgésicos) y la fiebre (antipiréticos). Son los medicamentos más vendidos y existen muchísimos nombres comerciales de ellos. Sin embargo, debemos conocer bien dos de ellos: PARACETAMOL = ACETAMINOFEN Nombres Comerciales más comunes: Panadol®. Acetan® Presentaciones más Comunes: Paracetamol 500 mg tabletas Paracetamol 100 mg/ml gotas Paracetamol 120 mg/5 ml. jarabe (frasco) Indicaciones Principales: Para calmar algunos dolores Para bajar la fiebre Dosificación: Adultos: 500 mg cada 6 a 8 horas durante 3 a 6 días (dependiendo de la intensidad del dolor) Niños: 5 a 10 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas durante 3 a 6 días. Contraindicaciones:

Alergia al medicamento No darlo a personas con enfermedad del hígado o en alcohólicos. Precauciones: Mantener las tabletas en frascos bien cerrados fuera del alcance de los niños. Peligro de intoxicación severa por sobredosis. Recomendaciones de istración: No sobrepasar la dosis indicada. Si la fiebre y/o el dolor no ceden, utilizar medios físicos y referir. MEDICAMENTO ANTIANEMICO Son aquellos utilizados para el tratamiento y la prevención de la anemia causada por la falta de hierro o de en los alimentos o por la pérdida de hierro debido a sangrado. Siempre debemos tratar las causas de pérdidas de sangre (hierro) antes de utilizar el medicamento. Debemos tener presente que estos medicamentos no reemplazan una alimentación balanceada. Estos medicamentos son: SULFATO FERROSO Nombres Comerciales más comunes: Iberol®, Tabrón® Presentaciones más Comunes: Sulfato Ferroso 300 mg tabletas (equivalente a 60 mg de hierro elemental por tableta) Sulfato Ferroso 125 mg/ml frasco gotero (equivalente a 25 mg/ml de hierro elemental) Indicaciones Principales: Para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro Prevención de la anemia durante la gestación. Dosificación: Para el tratamiento de la anemia: Adultos: 150 a 200 mg de hierro elemental al día dividido cada 12 a 8 horas durante 6 meses Para la prevención de la anemia del embarazo:

60 mg de hierro elemental al día en una sola toma a partir de la segunda mitad de la gestación y hasta un mes después del parto. Contraindicaciones: No utilizar en las anemias que no sean por la falta de hierro (Ejemplo: La anemia que deja la malaria). Efectos Indeseables: Puede producir sabor metálico Puede producir ardor al estómago, nauseas y vómitos Puede producir estreñimiento y volver las deposiciones de color negro. Precauciones: Mantener el medicamento bien tapado y lejos de la luz. Mantenerlo fuera del alcance de los niños. MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN EN EL ÚTERO ERGOMETRINA = ERGONOVINA Nombres Comerciales más comunes: Ergotrate®, Methergin®. Presentaciones más Comunes: Ergometrina 0.2 mg/ml ampolla (ampolla de 1 ml) MEDICAMENTO UTEROTONICO (CONTRAE EL UTERO) Para la prevención y control del sangrado uterino POST PARTO. Dosificación: Ergometrina 0.2 mg (1 ampolla) IM o EV lento cada 2 a 4 horas según la cantidad del sangrado y la evaluación del estado del tono uterino. Contraindicaciones: No utilizarlo nunca para apurar el parto No utilizarlo en ningún otro tipo de sangrado vaginal (En general, todo sangrado vaginal debe ser referido lo más pronto posible al Centro de Salud) No utilizarlo nunca antes que el niño y la placenta hayan salido Efectos Indeseables:

Pueden producir dolor de cabeza, nauseas, vómitos, diarrea, vértigos y aumento de la presión arterial. Precauciones: Utilizarlo únicamente como está indicado. El uso incorrecto pone en serio peligro la vida de la madre y el niño. No contundir Ergometrina con Ergonovina, que es un medicamento totalmente diferente. Si la hemorragia persiste derivar a un Centro de Salud con una vía de Cloruro. Recomendaciones de istración: Para la prevención del sangrado en los casos de mala historia de la madre en embarazos anteriores o en casos de una madre de más de 35 años. generalmente es suficiente una ampolla IM. Se debe recomendar iniciar la lactancia materna lo más pronto posible para mantener el útero contraído, Si se produce el óbito fetal (el bebé nace muerto), se debe inyectar 1 ampolla IM cada 8 horas durante los primeros 2 días y luego observar a la paciente. OXITOCINA La oxitocina se utiliza por vía intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el parto. Mecanismo de acción: La respuesta del útero a la oxitocina depende de la duración del embarazo, y aumenta a medida que progresa el tercer trimestre. En las primeras semanas de la gestación, la oxitocina ocasiona contracciones del útero sólo si se utilizan dosis muy elevadas, mientras que es muy eficaz poco antes del parto. La oxitocina estimula selectivamente las células de los músculos lisos del útero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se producen contracciones rítmicas cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la oxitocina. La oxitocina también ocasiona una contracción de las fibras musculares que rodean los conductos alveolar de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes dosis de oxitocina disminuyen la presión arterial mediante un mecanismo de relajación del músculo liso vascular. Esta disminución es seguida de un efecto de rebote con aumento de la presión

arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios detectables y en la presión arterial. INDICACIONES Y POSOLOGIA Inducción del parto: Las dosis intravenosas en adultos son: inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en infusión. La velocidad de la infusión puede aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que se consiguen las contracciones apropiadas. Una infusión de 6 mU por minuto induce unas contracciones comparables a las del parto espontáneo. Reducción y control de las hemorragias post parto: dosis intravenosas en adultos:10 a 40 unidades por infusión a razón de 40 U/litro, después de la expulsión de la placenta. istración intramuscular: adultos: 10 U/im después de la expulsión de la placenta. CONTRAINDICACIONES Su uso durante el embarazo puede inducir contracciones uterinas y aborto. Solamente debe ser utilizada en la semana siguiente al parto. La oxitocina no debe ser utilizada para inducir el parto cuando hay evidencias de sufrimiento fetal, posición anormal del feto, placenta previa, prolapso uterino, desproporción cefalopélvica, cáncer cervical, cirugía mayor del cuello o de uterino previa o infección por herpes. El uso de la oxitocina puede ocasionar en estos casos un agravamiento de la condición produciendo un sufrimiento innecesario al feto y a la madre. INTERACCIONES En algunos casos la oxitocina puede ser utilizada en combinación con otros oxitócicos, aunque ello supone el riesgo de una hipertonía uterina con posible ruptura uterina o laceración cervical. En caso de utilizarse una combinación de estos fármacos se llevará supervisión adecuada prestando atención a la dilatación conseguida. La istración concomitante de oxitocina con anestésicos generales

puede

ocasionar

efectos

cardiovasculares

adversos.

Así,

el

ciclopropano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrioventriculares si se utiliza conjuntamente con la oxitocina.

Puede producirse una severa hipertensión si se istra oxitocina después de una istración profiláctica de vasoconstrictores añadidos a la anestesia caudal. REACCIONES ADVERSAS Algunos pacientes pueden experimentar una reacción de hipersensibilidad uterina a la oxitocina. Lo mismo ocurre con dosis excesivas, produciéndose contracciones hipertónicas aumentadas y alargadas que pueden ocasionar laceración cervical, hemorragia postparto, hematoma pélvico y ruptura del útero. En algunos pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina, puede producirse un shock anafiláctico severo. En algunas mujeres sensibles puede darse una hipo perfusión de la placenta que resulta en una hipoxia o hiper capnea fetal. La frecuencia y de hiper bilirrubinemia neonatal es 1,6 veces más elevadas que en el caso de partos espontáneos. Otros efectos secundarios, aunque bastante raros, son hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o nerviosas permanentes del feto.

TARJETA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA ELABORACIÓN DEL PAE DATOS GENERALES DEL CLIENTE: Nombre y apellidos M.S.S. Sala Diagnostico NOMBRE

Post cesarea Puerperio mediato CLASIFIC PRESENTACIÓN

GENÉRICO Y

ACIÓN

DOSIS Y VÍA DE

COMERCIAL DEL MEDICAMENTO Oxitocina

Nº cama14 Fecha isión RELACIÓN CON EL

6 Sexo F 23.09.17 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO

ISTRACIÓN Inducción Ampolla de del parto

10UI/ml vía EV

favorece a la paciente -No para

prevenir

se

las medicamento

debe si

Syntocinon

hemorragias y tratar de sufrimiento fetal

Pitocin

controlarlos en el post del feto parto

Ergometrina

istrar hay

evidencias

este de

o posición anormal

-Controlar FCF cada hora

Medicame Ampolla de 1ml 0, Favorece al la paciente -tomar la presión arterial antes de nto

2mg IM

Ergotrate®, uterotonic

a

estabilizar

hemorragias

las istrar el medicamento

después -

Methergin

o

de parto

Sulfato ferroso

Medicame Tabletas de 200mg 1 Favorece a la paciente

iberol®, tabró

nto

anti por cada día

anémico

a

controlar

esta

en

abundante o moderada cantidad

la

de - Explicarle a la paciente como cuidarse

anemia por deficiencia por que puede tener mareos de

de hierro en el - oriéntale que debe tomar después

puerperio

paracetamol

Medicame Tabletas de

Panadol®. Acetan®

nto

vía oral

almuerzo un comprimido por día

500mg Favorece a la paciente - Controlar los signos vitales a

calmar

algunos - Si la fiebre y el dolor no ceden, utilizar

analgésic

dolores

o

Para bajar la fiebre

y

controlar los loquios si

y

antipirétic o

VIII. TERMINOLOGÍA

medios físicos con compresas húmedas.

DISTENSIÓN ABDOMINAL: sensación de hinchazón referida a nivel epigástrico o abdominal. Las causas más frecuentes son el exceso de gas en el tubo digestivo que hace que se tenga sensación de hinchazón. BORBORIGMO: es el ruido que está producido por el paso rápido del contenido intestinal a su través. Habitualmente es un ruido hidro aéreo (mezcla de agua y aire). ICTERICIA: es la coloración amarilla de la persona por impregnación de la piel de bilirrubina, porque aumenta este pigmento en sangre DISURIA: dificultad al orinar, ATAXIA:

realización

de

movimientos

voluntarios

de

forma

disarmónica,

desmesurada e incoordinada. NISTAGMO: temblor asociado de los globos oculares. Generalmente el temblor se suele dar de forma lateral, pero también se da de forma vertical o rotatoria. MIDRIASIS: aumento del tamaño de las pupilas. MIOSIS: disminución del tamaño pupilar (de las pupilas). PTOSIS: La ptosis es una caída del párpado superior. Éste puede caer sólo un poco, o puede cubrir la pupila por completo. En algunos casos, la ptosis puede limitar e incluso bloquear una visión normal. Se puede presentar tanto en niños como en adultos y es tratable con cirugía. PETEQUIA: Las petequias son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar. SIALORREA: Es la excesiva producción de saliva. INTERVALO INTERGENESICO: Es el espacio de tiempo que existe entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente embarazo. METEORISMO: Abultamiento del vientre por gases acumulados en el tubo digestivo. NODULO: Un nódulo tiroideo es un crecimiento anormal (bulto) de células tiroideas dentro de la glándula tiroides. CLOASMA GRAVÍDICO: enfermedad definida por maculas, marrones simétricas en las mejillas o en cualquier otro sitio de la cara ISOCORICOS: Se refiere a las dos pupilas son iguales sin ninguna alteración

NORMOFONETICOS: latidos cardiacos normales a la auscultación LOQUIOS CERO HEMATICOS: ENDOMETRITIS: inflamación del endometrio debida a una infección aguda o crónica causada por cuerpos extraños, virus bacterias, etc. MIOSIS: Que produce contracciones en las pupilas. PÓLIPOS: Tumor blando generalmente pediculado que se desarrolla

en una

mucosas de algunos de los elementos de esta (nariz). EPISTAXIS: hemorragias por las fosas nasales. VÉRTIGO: Es una sensación alucinatoria de los movimientos de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo.

  BIBLIOGRAFÍA  Ricardo Schwarz – Carlos Duverges – Silvestre Sala. Obstetricia.

 Roberto A. Votta – Osvaldo H. Parada. Obstetricia.  Uranga Imaz - F. UrangaImaz (h). Obstetricia Practica  Servicio de Obstetricia del Instituto Dexeus. Tratado de Obstetricia de Dexeus – Tratado de Fisiología Obstétrica.  Servicio de Tocoginecología Hospital Dr. J. R. Vidal. Normas en Obstetricia.  Ministerio de Salud Publica de la Nación – Propuesta Normativa Perinatal Tomo .Contusalud. Com. /Embarazo: introducción. 12/07/ 2005  Derek Llewellyn- Jones. Ginecología y obstetricia. Séptima edición. Ediciones Harcourt, 2000. Madrid, España.  Enciclopedia Microsoft® Encarta® 2003. © 1993-2002 Microsoft Corporación. Reservados todos los derechos Guía para el abordaje de las Emergencias Obstétricas. UNICEF.  20045.World Health Organization.Controlling the Global Obesity Epidemic.http://www.who.int/nutrition/topics/obesity/en/index.html. [Accedido: 10 mayo2011]. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in theUnited States, 2000. JAMA. 2004 Mar 10;291(10):1238-45. Erratum in: JAMA.