Mou Rujukan Dengan Soebandi 4q713j

POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG DENGAN RUMAH SAKIT UMUM dr. SOEBANDI JEMBER TENTANG RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN NOMOR PIHAK PERTAMA : MOU/ /I/2017/RUMKIT NOMOR PIHAK KEDUA : .................................. Pada hari ini, tanggal bulan JANUARI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS ( -01- 2017) di Lumajang, yang bertanda tangan dibawah ini: 1.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI dr.SRI HANDAYANI,M.M.R.S Kepala Rumah Sakit Bhayangkara

Lumajang

Jatim Nomor: Kep/

berdasarkan

Surat

Keputusan

Kapolda

1 9 9 2 / X I I / 2 0 1 5 yang berkedudukan dan berkantor di Jl.

Kyai Ilyas No.7 Kel. Tompokersan Telp. (0334) 881646 – Fax (033) 892001 , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah dan bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang yang untuk selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA". 2. dr. BUDI RAHARDJO, Sp. RM.

Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soebandi

Jember yang berkedudukan dan

berkantor di Jl. Dr. Soebandi Nomor 124 Jember

Telp. (0331) 487564 – Fax. : (0331) 487564, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah dan bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soebandi Jember yang untuk selanjutnya disebut sebagai " PIHAK KEDUA ", Masing-masing pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu menerangkan bahwa : (1)

PIHAK PERTAMA telah mengirim surat perihal Permohonan Perjanjian Kerjasama Rujukan Pelayanan Pasien;

(2)

Perjanjian Kerjasama ini merupakan tindak lanjut Surat Permohonan sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) diatas;

PASAL 1 LATAR BELAKANG 1.

Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan kerjasama Rujukan Pasien dari PIHAK KEDUA;

2.

PIHAK KEDUA menyatakan sanggup dan bersedia memberikan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK PERTAMA;

3.

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal – hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan. PASAL 2 DASAR HUKUM

1.

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2.

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3.

Undang undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

4.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah;

6.

Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tatacara Kerjasama Daerah;

7.

Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang organisasi dan tatakerja RSD Propinsi Jawa Timur; PASAL 3 MAKSUD DAN TUJUAN Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan pasien, PIHAK PERTAMA bermaksud

menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA di bidang Rujukan Pelayanan Pasien bagi pasien BPJS dan/atau pasien swasta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini. PASAL 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerjasama antara PARA PIHAK dalam hal rujukan pasien BPJS dan/atau pasien swasta, dimana PARA PIHAK merupakan Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Pemerintah sebagai fasilitas kesehatan yang dapat melayanai pasien pemegang kartu JKN yang dikeluarkan oleh kantor BPJS Kesehatan.

PASAL 5 KEWAJIBAN PARA PIHAK KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA: (1)

Memberikan pelayanan dengan baik sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku untuk pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA;

(2)

Memberikan surat rujukan untuk pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA;

(3)

Memberikan informasi rekam medis pasien dari PIHAK PERTAMA selama menjalani pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA sebagai fasilitas kesehatan II;

(4)

Bertanggung jawab terhadap : a.

Live saving pasien yang akan dirujuk dan diperkirakan dapat sampai ketempat yang dituju dengan selamat ;

b. (5)

Menyiapkan semua kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses rujukan;

Mematuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA: (1)

Memberikan pelayanan rujukan yang profesional kepada pasien dari PIHAK PERTAMA;

(2)

Menjaga kode etik kedokteran, standard profesi,dan standar pelayanan medik yang berlaku;

(3)

Memberikan stempel dan tanda tangan petugas PIHAK KEDUA untuk

memenuhi

kelengkapan istrasi rujukan ambulan pasien BPJS dari PIHAK PERTAMA (4)

Mengirimkan rujukan balik pasien BPJS PIHAK PERTAMA yang pernah dirujuk ke PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK PERTAMA sebagai fasilitas kesehatan II;

(5)

Memenuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati. PASAL 6 HAK PARA PIHAK

HAK PIHAK PERTAMA: (1)

Mengirimkan rujukan pasien PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lengkap ke PIHAK KEUDA;

(2)

Mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk para pasien yang sebelumnya berobat di PIHAK PERTAMA dan akhirnya dirujuk ke PIHAK KEDUA;

(3)

Menerima rujukan balik pasien BPJS PIHAK PERTAMA yang pernah dirujuk ke PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK PERTAMA sebagai Fasilitas Kesehatan II.

HAK PIHAK KEDUA: (1)

Menerima rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati .

(2)

Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK PERTAMA selama menjalani pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA sebagai fasilitas kesehatan tingkat II;

(3)

Meninjau kembali perjanjian kerjasama apabila kondisi di lapangan selama masa perjanjian ini berlaku tidak sesuai dengan kesepakatan yang telah ada. PASAL 7 PROSEDUR RUJUKAN

(1)

Bila ada indikasi merujuk, PIHAK PERTAMA dapat langsung menghubungi PIHAK KEDUA;

(2)

PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasikan kembali pada PIHAK PERTAMA tentang kesiapan penerimaan rujukan;

(3)

PIHAK PERTAMA membuatkan surat rujukan atau surat pindah rawat disertai dengan dokumen pemeriksaan kesehatan pasien yang telah dilaksanakan kepada pasien serta kelengkapan lainnya yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA dengan persetujuan dan sepengetahuan pasien atau keluarganya;

(4)

PIHAK PERTAMA bisa dilayani diruang intensive Care Unit (ICU) apabila diruang Intensive Care Unit (ICU) tersebut apabila: a.

Sudah ada tempat tidur yang kosong.

b.

Alat penunjang bantuan hidup dasar (ventilator) tersedia /terpenuhi PASAL 8 TATA CARA PEMBAYARAN DAN BIAYA

(1)

Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien umum atau swasta ditagihkan langsung kepada pasien yang bersangkutan sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA;

(2)

Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien peserta BPJS Kesehatan, dilakukan sesuai dengan syarat dan prosedur yang telah yang telah disepakati oleh PIHAK KEDUA dengan BPJS Kesehatan. PASAL 9 JANGKA WAKTU

(1)

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, sejak tanggal

bulan

JANUARI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS ( -01-2017) dan akan berakhir pada tanggal bulan JANUARI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS ( -01-2017); (2)

Kerjasama

ini

akan

dievaluasi

secara

kelembagaan

dengan

menghormati

dan

mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di KEDUA BELAH PIHAK selambatlambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK dapat mengajukan permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama.

PASAL 10 FORCE MAJEURE (1)

Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah keadaan yang ditimbulkan bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan/atau akibat adanya kebijakan Pemerintah Pusat dibidang moneter dan peraturan perundangundangan diluar kemampuan KEDUA BELAH PIHAK untuk melaksakan perjanjian ini.

(2)

Apabila terjadi keadaan force majure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan diadakan musyawarah oleh KEDUA BELAH PIHAK. Selanjutnya akan dituangkan dalam perjanjian kerjasama tersendiri yang merupakan addendum dari perjanjian kerjasama ini. PASAL 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan

perjanjian kerjasama ini secara musyawarah mufakat dan apabila tidak terjadi kesepakatan PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum dan memilih domisili hukum yang tetap tidak berubah di Kantor Pengadilan.

PASAL 12 PEJABAT YANG DITUNJUK Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa semua hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian selama berlangsungnya perjanjian ini di alamatkan : (1)

PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG Jl. Kyai Ilyas No. 7 Kel. Tompokersan Lumajang 67311 Telp : (0334) 881646 Fax : (0334)893177 Email : [email protected]

(2)

PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER Jl. Dr. Soebandi No 124 Jember Telp : (0331) 487564 Fax : (0332) 487564 Email : [email protected]

PASAL 13 LAIN – LAIN (1)

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

(2)

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan kemudian oleh KEDUA BELAH PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya dituangkan dalam surat perjanjian tersendiri yang merupakan addendum yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini. PASAL 14 PENUTUP Demikian perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup serta

ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama. KEDUA BELAH PIHAK masing-masing menerima satu rangkap asli. Lumajang, PIHAK KEDUA DIREKTUR RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

Dr. BUDI RAHARDJO, Sp. RM

Januari 2017

PIHAK PERTAMA KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

dr. SRI HANDAYANI,M.M.R.S AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67100385