Monitoreo-de-la-pic-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos 10733o

MONITOREO DE LA PIC EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Ê [email protected]

Ê !

Introducción El enfermo neuroquirúrgico crítico requiere cuidados especializados de enfermería. De la labor de nuestros enfermeros depende su adecuado restablecimiento, ya que su permanencia junto al paciente y su adecuado tratamiento los hacen imprescindibles.

VALORACION DEL PACIENTE NEUROQUIRURGICO

La valoracion de los pacientes con transtornos neurologicos es el primer punto en el proceso enfermero y constituye la base para el diagnostico enfermero.

0Historia. 0Exploracion fisica: Nivel de conciencia Funcion Motora Funcion pupilar Patron respiratorio Constantes vitales.

Y YY Y

Y !"#Y !Y YY 0 " $%&$Y&$' 0" "Y$"&% 0" 0% ( ' $' $' $ 0) *

)



es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, + £ La corteza cerebral £ El sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) £ Las vías que unen ambas estructuras.

!

, $ $ * ( $ + - $ (( .$

#Y

Œ.- Nivel de Conciencia !"#/, - ( 1 .2 33!Y4,

+ . ") #, . + Y %,!

( El Nivel de conciencia o estado de alerta.

Contenido de la conciencia

* (

)





Y

(

0



0

0

L.O.T.E.P.

Êa disminución en 2 o más puntos del Glasgow y la aparición de un nuevo déficit se considera significativo y se debe realizar rápidamente una determinación de las posibles causas de tal deterioro tales como: ‡Hipoxia. ‡Hipotensión. ‡Alteraciones hidrosalinas. ‡Síndrome de hipertensión (hematoma, edema, etc.).

endocraneana

ÕSCAÊA DÕÊ COMA DÕ GÊASGOW Respuesta ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

espontánea al sonido al dolor sin respuesta

obedece órdenes localiza estímulos flexión normal flexión anormal extensión anormal sin respuesta

orientado confuso palabras inadecuadas sonidos incomprensibles sin respuesta

ÕSCAÊA DÕÊ COMA DÕ GÊASGOW MODIFICADA (lactantes) Respuesta ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

espontánea al sonido al dolor sin respuesta

mov. espontáneos retirada al tocar retirada al dolor flexión anormal extensión anormal sin respuesta

verbal balbuceo irritable llanto al dolor quejido la dolor

' ( Œ











#

! " !

$

% ! &"

Sirve para medir sedacion inducida por drogas, el nivel adecuado esta entre 2 y 4.

HUNT - HESS (9)

WFNS (1)

GRADO I

Asintomático, o cefalea y rigidez de nuca leves.

GCS 15

GRADO II

Cefalea y rigidez de nuca moderada o grave. Par craneal. Confusión o letargia, puede haber leve déficit focal.

GCS 13-14

Estupor, moderada o severa hemiparesia.

GCS 7-12, +/- déficit focal

GRADO III GRADO IV GRADO V

GCS 13-14, con déficit focal

GCS 3-6 Coma profundo, descerebración, apariencia moribunda. D

Y Y







M













è.- Funcion Motora ) , %

$ $ $ $ $ $ (, & ,5 *$ $ , ! * % ,

* ( ( 6 ! 7 .

.

#

. Sistema autónomo, en marrón claro las cadenas simpáticas, y en marrón oscuro las fibras parasimáticas que se originan en el tronco encefálico y en la zona sacra Fig.7. Êos nervios craneales y sus principales funciones

Õl examen de pacientes con alteración de conciencia es una destreza eminentemente clínica. Brevemente se debe determinar el nivel de conciencia y establecer la integridad de los pares craneanos y de la función sensitivo motora. Êas alteraciones sutiles pueden pasar desapercibidas, especialmente si el paciente está intubado o afásico.

r.-Funcion Pupilar . 1 Y 2 "5 1 ( )Y2 ! Y 1 )Y$ )Y # !*

Y1 *2 1 72 & %

)

Y $ &$ &

Funcion pupilar Mivel de afectación

Tamaño pupilas

Diencéfalo

Miosis

Mesencéfalo

Midriasis

Protuberancia

Miosis

Bulbar

Midriasis

Compresión del lll par craneal

Anisocoria (Midriasis fija de pupila afectada

Õxploración Meurológica

Nivel Lesional

Nivel conciencia

Actividad y Respuestas motoras

Patrón Respirator io

Cortical

Êetargia

Agitado, localiza el dolor

CheyneStokes

Diencéfalo

(( . Õstupor

Rigidez decorticación

Mesencéfalo

Coma

Rigidez descerebración

Kusmault

Protuberanci a

Coma

Õxtensión sups. y flexión inferiores

Respiración apneica

Bulbar

Coma

Flacidez

Respiración atáxica

Globos Oculares

Pupilas

Movimientos variables orientados

Mormal

. 7 %( # , (182 R. oculo-cefálico (+) ) . 7 # 192 # , - 6 R. oculo-vestibular asimétrico # 1,2 # , - 1,2 R. oculo-vestibular ( -) # 1,2 R. cilio-espinal (-)

Miosis moderada poco reactiva

Midriasis media fija

Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva

[.-Funcion Respiratoria Y ( % (

"

)#

& 3(

Y )( Y 1#2

3.- Constantes Vitales

(

' ! 0) 0# Y 0" 0 #

Triada de cushing

I D E N T I F I C A R

)

Y

# )Y '#Y Signos de irritacion meningea # * & $

( $ : (* ;

Vomito Mausea Papiledema

Cuidados Post operatorios del paciente Neuroquirurgico.

Tipos de cirugia:



‡Õvacuatoria:Abcesos,hematomas. ‡Reparadora:duramadre,plaqueta. ‡Õxeresis:TC, MAV Meuroendoscopia ‡Vascular:Clipaje y Aneurisma. ‡Dolor:Talamotomia ‡Descompresiva:PIC, Trigemino Fascial.

Durante la Cirugia ‡Anestesia ‡Tecnicas de proteccion cerebral: Hipotermia, control del edema cerebral ‡Poscion Quiurgica ‡Tiempo Quirurgico ‡Complicaciones: Sangrado, ruptura de aneurisma, lesiones cerebrovasculares.

MÕ ROMOMITORÕO POST-OPÕRATORIO

Objetivos: 1. Õstablecer parametros base de las constantes Õvaluadas. 2. Observar ,detecta y reportar signos de alteracion de las funciones Meuronales. 3. Garantizar la atencion oportuna. 4. Prevenir complicaciones. 5. Valorar respuestas al Tratamiento. 6. Favorecer el proceso de Recuperacion.

Monitoreo Mo invasivo £Õstado de conciencia. £ Reactividad Pupilar. £Respuesta motora. £Signos de focalizacion. £Val. de referencia de Tronco. £Funciones Vitales. £Patron Respiratorio. £Monitoreo de Sensibilidad. £Õlectroencefalograma. £Dopler Arteriovenoso.

Invasivo £Monitoreo PIC. £Cateter Bulbo Yugular. £PVC £Êinea Arterial £VM £Capnografia

Cateter de saturacion Bulbo Yugular Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.

Õlectroencefalograma

Ayuda para el diagnostico de Convulsiones. Confirmar muerte cerebral. Vigilar la supresion de las descargas en pacientes con crisis comicicales.

Dopler Transcraneal

Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneal.

Monitorizacion de las funciones vitales Control de la presión arterial Al existir lesión en áreas del tejido cerebral los mecanismos autorregulatorios se pierden y los cambios en la presión arterial producen alteraciones en la presión de perfusión cerebral. Êa presión de perfusión cerebral es uno de los principales estímulos para la autorregulación cerebral: PPC PPC

(100-120 mmHg) = Vasoconstricción (60 mmHg) = Vasodilatación

FSC FSC

Y Õ Õ! " # $ # $ # $ # % & '

| Êas variacionesdel patron respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfuncion o lesion del tronco cerebral, tambien valorar la efecitvidad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dioxido de carbono. Mivel de afectación

Patrón respiratorio

Mesencéfalo

kusmault

Protuberancia

Apneúsica

Bulbar

Atáxica

Diencéfalo

Cheyne.Stokes

Frecuencia y Ritmo Cardiaco Õl bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpatico del corazón. Al estimular esta zona inferior del tronco cerebral se produce bradicardia, que tambien se da cuando tiene lugar un incremento de la PIC ademas pueden producir arritmias como bloqueo venttriculares o fibrilacion ventricular.

Monitoreo de la Presion Intracraneana (PIC) Es el resultado de la relación dinámica entre el ! Adultos por debajo de Œ3 hasta è mmHg 70-150 cm/HzO Niños por debajo de 7 mmHg Hipotesis de Monro-Kellie: Õl incremento de alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o mas del resto de los componentes,para que el volumen total permanezca inalterado

´











´

´



´

" !# Ê ºÕ ( " ½ ½ ! Ê º Ñ $ # !

FÊ O SAMG MÕO CÕRÕBRAÊ Y A TORRÕG ÊACIÓM Õl flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metabólicas del cerebro y en condiciones normales es de 50 ml/100grs de tejido cerebral/minuto. Aunque el cerebro sólo constituye un 2% del peso corporal requiere entre el 15 y el 20% del gasto cardíaco en reposo y el 15% de las demandas corporales de oxígeno.

Õl cerebro normal tiene una capacidad compleja para mantener constante el FSC, a pesar de las amplias alteraciones de la presión arterial, este fenómeno se denomina ³ A TORRÕG ÊACIÓM . PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando $

Factores que afectan la FSC Cualquier proceso patologico que dismunuya elFSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metabolica y el aporte sanguineo, lo que origina la isquemia cerebral. Acidosis Hipoxia Isquemia Hipercapnea Vasodilatacion C ĹFSC Ĺ PIC

Alcalosis Hipocapnea PaCO2<20mmhg Vasoconstriccion C. ĻFSC Isquemia C.

Gases Arteriales PO2 menor de 40mmhg Vasodilatacion C. ĹFSC Ĺ PIC

Efectos de la disminución de la concentración de O2 en la sangre

PRÕSIOM DÕ PÕRF SIOM CÕRÕBRAÊ Õs un valor de presion estimado en el gradiente de presion sanguinea que atraviesa el cerebro y se calcula mediante: PPC= PAM-PIC Êa PPC de un adulto esta entre 80-100 mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguineo al cerebro. Si la PPC desciende por debajo de este nivel puede producirse izquemia. na PPC mantenida de 30 mmhg o menos producira, habitualmente ,, hipoxia neuronal y muerte celular. Cuando la presion arterial sistemica media iguala la PIC el FSC puede cesar.

Signos y Sintomas Disminucion del nivel de conciencia Triada de Cushing Cefalea Vomitos Papiledema P. Descerebracion P. Decorticacion Dismin. de la Reaccion P. Alteracion Patron Resp.

Monitoreo de la PIC Y

Y Y PAM=

Y !Y Ê % & |Y " & '

ÊY # && %" º

'

& Ê!' $ M

½



Ê %



( ) * #+ %+ & " #$ %$ & '"

# , ) + - % , ) + )Y + - * .+ - & , ) + . / - 0 .

Tipos de Onda 0 1 12

+

+

34 #44 3 %4 + 5 .+ 0

las ondas A son expresión de un mecanismo compensatorio ante la disminución de la Presión de Perfusión Cerebral (P.P.C.) pues aparece durante la hipercapnia, cambios metabólicos y otras situaciones .

Herniación Central

a)Transcallosa b)Lateral transtentorial c)Amigdalina

Ê $

! () % ! º " Ñ () * º Ñ () º ' Ñ () º' Ñ

0 ' - 4+3 % !Y %4 34 2 2 0 Y0- $6+ * 5

0 Y * 7 8 ' * + . 9*( ".$ $

-:

0 ;

9 :2 . + + + 0 ; + / + + - .

: hemorragia en núcleos basales

Dilatación de las cavidades ventriculares

Hemorragia en núcleos basales Hidrocfalia severa

& º !Ñ +

Cadena de Eventos en la HEC

Causas mas Frecuentes del incremento de la PIC £Traumatismos craneo encefalicos graves, de los cuales el 3[ de los pacientes son portadores de presiones por encima de è mm.Hg. £Hemorragias Intracraneales de diferente etiologia, siendo los aneurismas rotos la mas comun dentro de este grupo. £Los tumores cerebrales que se pueden presentar de forma aguda subaguda y cronica que modifican la PIC por su propio efectos a los tejidos adyacentes o por blouqeo de la circulacion del LCR.

Monitoreo de la PIC !Y

+ - 0 0 0 (

.( # ) * . - %

Y+

. .

&

0 * +

!Y . !Y . 9 : + ) 0 . < 0 9 : 0

) .

0! 0 0 ! $ 0 . 0

" - + + * ( - (

! !Y £ Y => £ / !Y ( £ / + + ( ( + * . !Y £ / 0- ; £

Y

*



. + 0 0



. !Y 0 / 78 ?% 0 0. !Y

Area de inserción

las areas prefrontales estandar, derecha o izquierda. Õsta posicion permite girar la cabeza de lada a lado, permaneciendo en poscicion supina , sin interferir con la funcion de monitorizacion de la presion intracraneal (sutura coronal con el nacimiento del pelo y la linea media).

Model 110-4bt

M "MM" " M *+M* ""MM+""

, M M - M M

! "#$%!

& ! ! '

(

(

(

(

" ) M "" *

M





MM M

Cuáles son Los Riesgos

£ £ £", $

£' £ %

Tratamiento ‡Posicion del paciente ‡Hiperventilacion ‡Manejo de Fluidos ‡Sedacion y farmacos bloqueantes (lidocaina,midazolan,fentanilo,propofol, tiopental) ‡Control de la Temperatura ‡Control de la Presion Sanguinea ‡Diureticos osmoticos ‡Corticosteroides ‡Calcio antagonistas. ‡Control de crisis comiciales (barbituricos comoFenitoina, Carbamazepina) ‡Drenaje de ÊCR

Hiperventilacion

Hiperventilación en un paciente con un TCÕ grave e hipertensión intracraneal. Õl trazado muestra que la respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.

Sedación

Õfecto de la aspiración de secreciones bronquiales en un paciente con hipertensión intracraneal. Êa istración de un bolus de sedantes y analgésicos adicionales no evita la repercusión de esta maniobra sobre la PIC (A).

Atencion de Õnfermeria al paciente Meuroquirurgico Êa evaluación neurológica debe ser por lo menos horaria de acuerdo a la situacion del paciente pesquisando el deterioro neurológico, en base a: 1. 2. 3. 4. 5.

las características de las pupilas (tamaño y reflejos) Õvolución de la escala de Glasgow Movilidad de las extremidades PAM PIC

Recordar que el mnonitoreo de la PIC es una tecnica en que la, enfermera tiene una participacion activa en la colocacion, mantenimiento y vigilancia durante todod el proceso.

Debe estar basados en Monitoreo neurologico y en el cuidado del paciente.

Diagnosticos prioritarios Alteracion de la Perfusion tisular Cerebral Alteracion de la Capacidad adaptativa intracraneana Complicacion: Herniacion Cerebral Infarto Cerebral Alteracion de la permeabilidad de la via aerea Alteracion del Patron Respiratorio Alteracion del Intercambio Gaseoso Riesgo de Broncoaspiracion Complicacion: Paro Cardiorespiratorio Deficit del Volumen de liquidos Disminucion del gasto cardiaco Alteracion de la Perfusion Tisular ,cardiopulmonar renal, gastrointestinal y histica Complicacion : Ima Insuficiencia Renal Trombosis mesenterica Alteracion dela nutricion por deficit(SMG,Dieeta Õnteral,Posicion)

Diagnosticos de Õnfermeria

£!"#Y #! )#Y)"!

! )Y" £!"#Y )""& "#Y# £ "# # # ! /Y OBJETIVOS: , &! ## ! " # ! /Y , "!<# ! Y! Y# , "Y# ) #"%" ! )#Y4 Y%3 # ! /Y

£#/

%"# ! = # ! /Y £#/ '"Y £#/ #/# £#/ & )% OBJETIVOS: ,/#"<# ! %Y "%! ! Y#3# , %# ! )Y , "Y# ! )#Y / > " % "Y

!

£!"#Y ! )"# #)#" # £!"#Y ! "#Y%3

/

3@"& ,Y #&# ! &! A/ > / Y#3 Y )#%"# "3!Y )# ! )Y" Y#"Y # ! /Y /B )" ! /

£ !"#Y !/" Y# Y

3@"& , "Y#!Y"Y ! )# #"#! , , %##/ !') )#4 Y#3#! £ !"#Y !"#% #/!Y

3@"& , "Y#!')#"#% ,%"#!"%)#"#Y #) #! ! !%" #%! , %#!%"3 !% Y #) #!

£ !"#Y !& !% !?



3@"& ,%"#!3' Y ,Y #&#!#/ / ! #/ &"!

£ !"#Y !"/# !)!

3@"& ,&! ##!"/# !)! ,Y"&#!Y#Y!Y /

£

3"#YY ! #@& > !Y# 3@"& ,/#"<#!#" # & % "!) Y Y ! )Y" , %#!)Y

£ #/ )#"#YY

1&"#Y!"2 3@"& , %#!Y Y YY !Y""# !)Y , "Y"# ) #"%"/ YY

£

YY"#Y ! !"#Y !"#Y 3@"& , %@ ##!" "#Y !

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEC . . ( #CY . Objetivo %

)Y ))Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA £ ! .

. )Y ! ( ( 7 ( % ( * . + 7

£Y ( * . 1+ 2 7

£ . - ( 1 ( -2 . . $

7 ( )Y

£ . .$ . . )Y

£ D ( .$ ( )Y )Y 1 .$ 7 2

£ 7 ( . . 1 )) 2 E 9 FG 'H $ $ .$ * ( +I

( (

$ ( * . )Y

£% * . . + . .$ . )Y

£ ! .



.

Y )Y H JE 9 KG '

'Y$ . ( $ . 7 + ( ! . + . ( )Y £ ! ( )Y H . ( ( )Y ) *.$ )Y H KG '

£ . + ( (







+



)Y

+ 0 0 ( $ $ . 0 ( . $ + ) . $ + ( * - ( $ .





( * . . $ (



£ ! (



(. ( E LM + £ ) +

(. $

+ (

. . $ 6 * 6



(

£ ! . . 1N FOG ' 2$ ( )Y . 6 D . (7 $

+ * )Y Y 6

. * £ ( )Y )% . 1 ( . $ .2

* ( . . + 6 ( . .

£! (. $

. + ( )Y Y 7 + * ( 6 $ .

6 ( . (

( (

. 6 $ 6 . £ 7 + + * ( - 6 .

£ 6 . - * $ 7 . - 6 ( $

. ($ . )Y " * 6 .

+

Entonces debemos vigilar: — 3' —! ( JGG 9 JHG C —Y ; 6 . —% * )&Y

£ 6 . : ! 6 ( 6 * )Y ! $ 6 . . - * . !Y#