Modelo James Reason 1 2u385j

Modelo James Reason, Fatores Humanos.

Lagoa Santa 2017

Modelo James Reason, Fatores Humanos.

Documentação Aeronáutica do curso de Tecnologia em Manutenção de Aeronave, na Faculdade FELUMA.

Lagoa Santa 2017

Modelo James Reason, Fatores Humanos.  JamesT. Reason, Ph.D., se formou em Honras de Primeira Classe pela Universidade

de Manchester em 1962 com um B.Sc. em psicologia. Ele recebeu seu Ph.D. da Universidade de Leicester em 1967.  De 1962 a 1964, foi psicólogo de pesquisa no Instituto de Medicina Aviação da Royal Air Force (RAF), em Farnborough, e mais tarde no Instituto Médico Naval Aeroespacial dos EUA, Pensacola, na Flórida. De 1964 a 1976, foi palestrante assistente, palestrante e leitor no Departamento de Psicologia da Universidade de Leicester.  Desde 1977, foi professor de psicologia na Universidade de Manchester. Em 1995, recebeu o Distinguished Foreign Colleague Award da Sociedade de Fatores Humanos e Ergonomia dos EUA. Ele é um membro da British Psychological Society e um psicólogo fretado. Em 1998-99, foi eleito membro da Royal Aeronautical Society e da British Academy. Em 2001, recebeu a Fundação de Segurança de Vôo dos EUA / Airbus Industrie Human Factors in Aviation Safety Award.  Dr. Reason publicou vários livros e documentos importantes sobre erros humanos e processos organizacionais. Entre eles estão Human Error (1990) e Gerenciando os Riscos de Acidentes Organizacionais (1997).

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Foco de pesquisa Nos últimos 25 anos, sua principal área de pesquisa tem sido um erro humano e a forma como as pessoas e os processos organizacionais contribuem para a quebra de tecnologias complexas e bem defendidas, como aviação comercial, geração de energia nuclear, plantas de processo, ferrovias, operações marítimas, recursos financeiros serviços e instituições de saúde. Sua classificação de erros e modelos de degradação do sistema são amplamente utilizados nesses domínios, particularmente por pesquisadores de acidentes. Nos últimos anos, ele e seus colaboradores se concentraram no desenvolvimento de técnicas de gerenciamento de erros. Este trabalho foi realizado em colaboração com uma variedade de organizações, incluindo Shell, British Railways, British Airways, Singapore Airlines e Bureau of Air Safety Investigation (Canberra). Um projeto recente, financiado pela British Heart Foundation e realizado em colaboração com cirurgiões no Great Ormond Street Hospital for Sick Children, investigou as maneiras pelas quais fatores humanos e organizacionais afetam o resultado da cirurgia cardiotorácica neonatal. O trabalho atual concentra-se em como as pessoas mantêm a segurança de sistemas complexos por ajustes oportunos em eventos inesperados e potencialmente ameaçadores. Universidade de Manchester Atualmente, o Dr. Reason é professor de psicologia na Universidade de Manchester. Ele ensina assuntos como Fundamentos da Percepção, Psicologia Cognitiva e Fatores Humanos e Organizacionais em Sistemas Complexos. Suas principais contribuições para o campo de saúde são encontradas em sua extensa pesquisa da psicologia do erro humano

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • O Professor James Reason, em 1997, contribuiu com estudos e pesquisas relacionadas ao gerenciamento de riscos nas empresas, ao lançar a preposição de que fatores associados à organização e à gestão contribuem em grande escala para a ocorrência dos acidentes nas organizações, constituindo falhas latentes dos sistemas de trabalho. • Esses acidentes organizacionais, segundo pesquisa, são produtos dos tempos recentes e frutos das inovações tecnológicas que vieram alterar radicalmente a relação sistemas x ser humano. Notou-se que os acidentes tem frequência rara, causas diversas, envolvem todos os níveis hierárquicos da organização e são resultados de eventos difíceis de compreender, controlar e prever.

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • Ao acreditar que existe uma explicação para a ocorrência dos acidentes organizacionais, sendo somente acidentais no modo que vários fatores combinam para gerar o mesmo, e que não existe nada acidental na existência desses recursos, ele buscou encontrar um modelo que pudesse ser aplicado igualmente bem para um amplo leque de opções, desde baixos riscos até altos ricos, partindo dessa premissa, ele mostrou que todo acidente é fruto de rompimento de barreiras e proteções que separam os perigos e avarias das pessoas ou ativos, chamado por ele de perdas, conforme a figura abaixo.

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • O porque da falhas das defesas é, segundo ele, a participação de três conjuntos de fatores, o humano, o técnico e o organizacional, que são istrados por dois processos comuns a todas as organizações: produção e proteção.

Modelo James Reason, Fatores Humanos. O modelo de queijo suíço, proposto por James Reason, tornou-se a teoria mais utilizada para a análise de erros e incidentes relacionados à segurança do paciente. Porém, muitos profissionais de saúde ainda não conhecem a teoria, ou os componentes do modelo não são entendidos da mesma maneira. James Reason propôs a imagem de um “queijo suíço” para explicar a ocorrência de falhas do sistema, como os incidentes que ocorrem na prestação da assistência ao paciente. De acordo com esta teoria, em um sistema complexo (como o da saúde), os riscos são impedidos de causar danos nos pacientes por uma série de barreiras.

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • Cada barreira tem fraquezas inesperadas, ou buracos (semelhança com as fatias de um queijo suíço). Essas fraquezas são inconstantes – ou seja, representadas pelos buracos abertos, ao acaso, em cada fatia de queijo. Quando por acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o paciente e causa dano (Figura).

FIGURA:Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais

Modelo James Reason, Fatores Humanos. Este modelo chama a atenção para a necessidade de se implementar barreiras efetivas nos sistemas de saúde, em oposição ao indivíduo, e à aleatoriedade da ocorrência de erros assistenciais. São exemplos de “barreiras” de processos no ambiente de assistência á saúde: – dupla checagem para a istração de cloreto de potássio; – uso sistemático de ferramentas de comunicação (exemplo: SBAR, formulários de transferências internas); – uso do código de barras para dispensação de medicamentos; – conferência de itens de segurança pelo sistema informatizado; – sistemática de “READ BACK” para checagem de orientações verbais entre profissionais de saúde; – Check-list de Segurança Cirúrgica; – retirada dos medicamentos potencialmente perigosos dos estoques assistenciais.

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O modelo de queijo suíço é frequentemente referido e amplamente aceito por profissionais de segurança do paciente, tornando-se a linguagem comum através da qual os acidentes complexos podem ser compreendidos. Todos os profissionais de saúde precisam ser conhecedores do modelo, de forma a compreender especialmente a importância de se implementar barreiras efetivas nos processos, ao invés de apenas investir em treinar pessoas, que nem sempre é a solução de todos os problemas relacionados à segurança do paciente. Não adianta capacitar pessoas se o seu sistema é frágil, isto é, está cheio de “buracos” nas fatias de queijo.

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Videos •

Modelo do Queijo Suíço:

https://www.youtube.com/watch?v=twsA3z3xFVE

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Videos • Trailler do Filme “O curioso caso de Benjamin Button ” https://www.youtube.com/watch?v=p8ucIL2tLLo • Rota de colisão “O curioso caso de Benjamin Button” https://www.youtube.com/watch?v=-tQmSC0bixg

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • Fonte: • https://www.maxwell.vrac.pucrio.br/13213/13213_4.PDF, ado em 04/12/2017 às 09:30 hs; • http://www.ibes.med.br/o-que-e-teoria-queijo-suicopor-alexia-costa/, ado em 04/12/2017 às 10:00 hs.

Modelo James Reason, Fatores Humanos. • Fonte: • https://www.maxwell.vrac.pucrio.br/13213/13213_4.PDF, ado em 04/12/2017 às 09:30 hs; • http://www.ibes.med.br/o-que-e-teoria-queijo-suicopor-alexia-costa/, ado em 04/12/2017 às 10:00 hs.