Metodo De Weed 6cv28

REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS ( RMOP ) Universidad Mariano Gálvez Dr. Otto René Berdúo Sanjuán.

    HISTORIA: En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP), o Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: . 1. 2. 3. 4.

Base de datos Listado de problemas Notas de evolución Hojas de flujo a. Hojas de laboratorios b. Hojas de interconsulta c. Hojas de enfermeria

alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema, ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síntomas y signos. Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en la Unidad Didáctica de Semiología como en años posteriores     ESTRUCTURA Sus principales elementos son: I)

Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo. En épocas más recientes, el sistema de registro médico por problemas se aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación no sólo referente al registro de pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas. La esencia de la historia clínica orientada al problema consiste justamente como lo indica su nombre, en concentrar toda la información

BASE DE DATOS

Viene a ser la historia clínica pero incluye información precisa, obtenida por la anamnesis y el examen físico. El universo de información sobre cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo no es establecer una Base de Datos completa, la palabra clave es definida. El proceso de delimitar el universo de datos se denomina «Definición de la Base de Datos». Los datos son determinados por cada institución, hospital, servicio médico o médico individual, en función a una serie de variables como tipo de población atendida, edades, tasas de morbilidad y mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible por el médico para la atención de cada paciente, disponibilidad de recursos técnicos entre otros. Tipos de Bases de Datos:

1. De cuidados globales: para el médico primario. 2. Para especialidades: en el campo del médico especialista. 3. Específica de un problema: v.g. factores de riesgo coronario en un paciente con infarto de miocardio. A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización, etc. Se debe realizar una revisión periódica para corregir: 1. Errores de comisión: Datos superfluos que conviene eliminar. 2. Errores de omisión: Datos importantes que no se habían anotado.

II)

LISTA DE PROBLEMAS

Es la primera página del RMOP y sirve de índice. Se define como PROBLEMA a todo trastorno o proceso orgánico, mental, personal o social que afecta la salud del paciente y que implica una evaluación diagnóstica o una decisión terapéutica por parte del médico o de los demás componentes del equipo de salud. Los problemas son identificados por el médico a partir de:   

Padecimientos concretos referidos por el enfermo. Alteraciones objetivadas durante la exploración física. Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Por lo tanto los problemas podrán ser de la siguiente manera: 1. Síntoma: Encontrado y descrito durante la anamnesis, Eje: dolor abdominal. 2. Signo: Encontrado y descrito durante el examen físico. Eje: ictericia de escleras. 3. Síndrome: hipertensión endocraneana, insuficiencia cardíaca. 4. Examen auxiliar anormal: a) De laboratorio: hiperuricemia. b) Por imágenes: nódulo pulmonar solitario. 5. Un diagnóstico: Realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual. Eje: diabetes mellitus. 6. Un antecedente personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento. Eje: Asma 7. Un factor de riesgo, como un vicio o manía. Eje: Alcoholismo. 8. Intervencion quirúrgica: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.) 9. Efectos de un traumatismo: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc. 10. Trastorno psiquiátrico/psicológico: Depresión, esquizofrenia etc. 11. Alteracion familiar, social o laboral: Hacinamiento, desempleado, etc. 12. Deficiencia, incapacidad, minusvalía: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc. 13. Alergia, efecto adverso de algun fármaco: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc. Una premisa fundamental en la elaboración de la LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado, agrupada en síndromes si es posible, aunque si ello no es factible, se selecciona un núcleo de problemas guía para luego ir sustituyéndolos por un diagnóstico etiológico cuando éste haya sido confirmado.

En conclusión, no se aceptan problemas probables, posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos de interrogación, aunque ello implique descender en el nivel de resolución diagnóstica. El «descartar tal enfermedad» no es un diagnóstico, sino un plan de acción. LOS PROBLEMAS SE AGRUPAN EN: 1. Problemas Activos: demandan acciones médicas a corto o largo plazo y se deben calificar en: a) Problemas Urgentes. b) Problemas Importantes. c) Problemas Secundarios. 2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan ninguna acción. Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez deberá ordernarlos del más al menos importante (jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción

PARTES DE LA LISTA DE PROBLEMAS: 1.Número: exclusivo del problema, el enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolución diagnóstica pero mantiene su número asignado. En caso de que un problema estuviese integrado por varias manifestaciones de cada una de ellas, se requieren medidas diagnósticas y terapéuticas propias, y notas de evolución separadas, pueden aparecer bajo el problema principal como subproblemas (con letras) o bien ser registrados como problemas separados, cada uno con su número propio. 2.Fecha: Esta primera fecha representa el momento en que apareció el problema. 3. Problema: Nombre del problema que hemos identificado. Se deberá de color en orden de importancia para llevar un mejor control. 4. Fecha Activo: Esta segunda fecha es cuando el médico confirma o logra identificar el problema. 5. Flecha: después de cada problema indica que se requieren más estudios diagnósticos. 6. Fecha Resuelto: Fecha en que el problema alcanza el nivel de resolución diagnóstica deseable.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ QUETZALTENANGO. NOMBRE:_________________________________ REGISTRO:__________

No.

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS Fecha Problema Activo

1

23-10-14

Pérdida de la conciencia

24-10-14

2

23-10-14

Epistaxis

24-10-14

Resuelto

Ejemplo de una hoja de listado de problemas: Tabla No. 1 Por ejemplo si un paciente consultó el 24 de octubre con historia de que un día anterior presentó un episodio de pérdida de la conciencia y epistaxis, entonces se llenará de la siguiente forma (arriba en la tabla), tome en cuenta que el problema inició un día antes (23 de octubre), pero el paciente consultó al día siguientes por lo que esa fecha (24) es la fecha que el médico evidenció el problema por lo tanto es la fecha de activo, y tome también en cuenta que la pérdida de la conciencia es más importante que la epistaxis por lo que va de primero. LA LISTA DE PROBLEMAS COMPLETA: -

No es estática: se va agregando los nuevos problemas identificados, se inactivan otros.

-

Permite tener una visión global del paciente, ayudando a evitar la fragmentación.

-

Previene el olvido de algún dato o problema.

-

Obliga al médico a ser riguroso en sus exigencias diagnósticas, buscando fundamentos sólidos antes de llegar a conclusiones.

III)

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado Registro del curso que sigue el paciente con su enfermedad. Debe ser en función de cada problema. Se organiza en cuatro secciones (SOAP): 1. Datos Subjetivos 2. Datos Objetivos: 3. Análisis: 4. Planes de acción. 1. DATOS SUBJETIVOS:

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución) Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis y que por supuesto tengan relación con el problema que se está desarrollando. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente durante la entrevista. Ejemplo: El paciente refiere que tuvo un episodio de convulsiones de 30 segundos de duración. 2. DATOS OBJETIVOS Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está desarrollando Ejemplo: Datos objetivos:  P/A: 180/100 mm de Hg  Estuporoso  Desviación de la mirada hacia el lado derecho  Hemiplejia izquierda  Babinski izquierdo 3. ANALISIS En el análisis el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando. Por ejemplo un análisis sería: El diagnóstico más probable es el evento cerebro vascular tipo hemorrágico, la argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente,

antecedentes de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz piramidal). Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar. Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito. Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión. 4. PLANES DE ACCION Cada problema genera un plan de acción. Tipos de Planes: Planes Diagnósticos: Tiene 2 componentes: 





Diagnóstico Diferencial: Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable. Nuevos Datos: Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse). Ejemplo del caso anterior: Plan Dx: Tomografía cerebral. Consulta a neurología.



2. Planes Terapéuticos: Todo lo que contribuya a resolver los problemas se incluirán aquí, entre lo que puede ayudar a disminuir o a eliminar el problema tenemos:

    

ACTIVIDAD: DIETA: MEDICAMENTOS: CONTROLES ESPECÍFICOS: (signos vitales, temperatura, peso, etc.): OTRAS terapias (radioterapia, drenaje postural, etc.):

Ejemplo: Actividad: reposo absoluto Dieta: Nada por vía oral Medicamentos: amoxicilina 500 mgs cada 8 horas Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente 3.Plan educacional: Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio. Por lo tanto el plan educacional estará dirigido a: Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente. Ejemplo de una Hoja de Evolución: Tabla No. 2 VENTAJAS DEL RMOP: 1.Toma en cuenta los problemas biológicos, psicológicos y sociales. 2. Exige una comprensión cabal de la situación del paciente para poder identificar sus problemas. 3. Mejora la lógica del razonamiento clínico. 4. La información teórica surge como una necesidad real en determinados pasos del método analítico. La consulta en las fuentes bibliográficas se realiza con una motivación concreta: la solución integral de los problemas del paciente.

5. Facilita la recolección de datos para los trabajos de investigación.

8. Hace factible el trabajo interdisciplinario

6. Permite evaluar la atención médica.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ QUETZALTENANGO NOMBRE: ________________________________________ Registro: __________ REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: HOJAS DE EVOLUCION

7. Impulsa al estudiante y al médico a obtener datos del paciente con minuciosidad, veracidad y precisión, a desarrollar su capacidad de análisis y síntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de acción con eficiencia.

1. L.l. Weed, Medical Records That Guide and Teacha. New England Journal of Medicine, 278, 593 y 652. 1968. 2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill, México 2007. 3. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema), enero 2007. 4. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005. 5. Seymour, C. Elaboración de ka Historia Clínica. El manual moderno, S.a. de C.V, México D.F. 1987 6. http://es.idoub.com/doc/46239626/Metod o-de-Weed-2010#idoub 7. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/a nales/v59_n1/registrom.htm 8. http://med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cb mf200220Clase204_1.pdf Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso Semiología Universidad Mariano Gálvez Facultad de Quetzaltenango por Dr. Otto René Berdúo Sanjuán Docente del curso.