Metabolismo Anormal De La Glucosa 5r58p

Josiah Z. H. Deborah Wing.

Department of Obstetrics & Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine University of California Irvine School of Medicine Orange, California

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 3, 731–743 2012, Lippincott Williams & Wilkins

 El

embarazo acarrea cuidados que afectaran la salud de la mujer por décadas. El metabolismo anormal dela glucosa durante el embarazo ha sido vinculado a un mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus (DM), quien a su vez se relaciona con un riesgo cardiovascular aumentado.

 Hace

50 años John B. O´Sullivan, pionero es esta área demostró que 5,5 años luego del Dx de Diabetes Gestacional (DG), un 28,5% de las pacientes desarrollaban Diabetes.  Luego reporto que el Dx de DG sugeriría un 50% de riesgo de desarrollar DM Tipo II en los prox 20 años.



FACTORES DE RIESGO PARA EL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA DURANTE EL EMBARAZO:

 Los

factores tradicionales identificados son : mujeres mayores, razas diferente a la blanca (Hispanas, Asiáticas), multíparas, obesas (RR 2.13-2.9), antecedente de feto macrosómico, o de óbito fetal desp de las 28 sem. Historia familiar de DM y fumadoras.



FACTORES DE RIESGO PARA EL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA DURANTE EL EMBARAZO:

 En

embarazos subsiguientes el riesgo aumenta (OR 1.71-3), así como también podría disminuir con al perdida de peso.  El riesgo de recurrencia esta 38,19% - 40% según varios estudios y se ve aumentado con un elevado IMC, la edad y un período intergenésico prolongado.



FACTORES DE RIESGO PARA EL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA DURANTE EL EMBARAZO:

 Además

se ha evidenciado riesgo mayor en mujeres de escasos recursos, baja actividad física y vida sedentaria.  La presencia de Glucosuria no es Dx de DG, sin embargo su presencia durante el 1er y 2do TRM ha demostrado tener riesgo 4 veces mayo de DG.

Dx:  Los

paradigmas para el Dx derivan del trabajo original de O´Sullivan quien estableció el criterio de puntos de corte para la Curva de Tolerancia Glucosada (CTG) 3 hr con carga de 100gr de glucosa.  Luego de 10 años se describe la Carga 50. posteriormente el Grupo Nacional de Diabetes comenzó a unificar criterios y el Colegio Americano de Obst y Gin (CAOG).

 Dx:

A pesar de ello permanece la controversia del mejor punto de corte para la carga 50  130 mg/dL (S:90% FP:25%)  140mg/dL (<S y
La recomendación de la ONU y la ADA es la CTG con 75gr  Ayunas: ≥96 mg/dL 18-19% embarazadas  1hr: ≥180mg/dL = DG  2hr: ≥153mg/dL 

Dx:  El

CAOG en 2011 creó un comité de Dx de DG cuya recomendación fue continuar el screening con los factores de riesgo y la carga 50; y que la confirmación de Dx se realice con la CTG 100gr



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 En

1996 Dandrow y O´Sullivan reportaron un aumento del riesgo de fetos macrosómicos, así como una mayor proporción de embarazadas con DG que desarrollaron eclampsia. El riesgo de malformaciones permanecía igual.  Con el pasar de los años éstos riesgos se han logrado afinar y definir.



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 Mujeres

con intolerancia a la glucosa que no llegan a los niveles elevados de una DG, tienen menor riesgos perinatales.  A su vez las embarazadas con DG tienen menor riesgo que aquellas con DM PG.



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 Mujeres

con intolerancia a la glucosa que no llegan a los niveles elevados de una DG: 

Mujeres con carga 50 alterada y que podrían tener 1 o ningún valor de la CTG alterado.  > Riesgo de THE y resultados perinatales adversos >Macrosomía, distocia de hombros, Cesáreas, Fototerapia Neonatal (UTIN) y estadía materna y neonatal mayor.



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 Mujeres 

con DG:

Cuando la glicemia en ayunas permanece normal y la dieta es suficiente para controlar la glicemia postpandrial, a esto se le llama DG dietadependiente o clase A1 DMG. Asociada a resultados perinatales adversos como: THE (17%) Cesárea (30%), distocia de hombros (3%), y Grande para la EG.



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 Mujeres 

con DG:

En contraste la DG propiamente dicha o clase A2 requiere de mas que una dieta y ejercicio para el control de la cifras de glicemia. Con elevado riesgo para THE, Macrosómicos, cesárea. Además se ha demostrado en las mujeres con glicemia en ayunas elevadas (≥105mg/dL) la presencia de malformaciones y óbito.



RIESGO PERINATAL ASOCIADO AL METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA:

 Mujeres 



con DG:

El momento del Dx es factor crucial. A pesar de que la recomendación del screening es entre la 24-28 sem, a algunas embarazadas se les podría adelantar. Historia de resultado perinatal adverso: macrosomía, óbito, TDP prolongado, DG, glucosuria.

 DM:  Trabajos

reportan el aumento de la mortalidad perinatal casi al doble de la población obstétrica en general, con malformaciones congénitas responsable de casi la mitad de las muertes.  Un mal control de la glicemia en embarazos tempranos se asocia a mayor tasa de malformaciones y de abortos espontáneos.

 DM:  Así

como: Parto pretérmino PEG, macrosómicos e ingresos a la UTIN.  Los otros factores de riesgo al igual aumentan según la clasificación de DM.  Infección de la HxQx, retinopatías.  Tipo 2 tienen > tasa de mortalidad.

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:

 DIETA:  Se

les debe dar asesoramiento nutricional  La ingesta de carbohidratos debe ser individualizada basada en los niveles de glucosa, y ganancia de peso. (175g mínimo)  Alta en fibras  Lo ideal es referir a un especialista

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:

 EJERCICIO:  Se

recomienda en combinación con la dieta

 GLUCÓMETROS:  Estudios

han evidenciado un mejor control por parte de la madre con los mismos, trayendo como consecuencia una disminución en fetos Macrosómicos y la ganancia de peso materno.

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:  AGENTES ORALES:  El CAOG recomienda su uso con prudencia debido. Muchas terminan requiriendo del uso de insulina y ciertas morbilidades neonatales como la hiperbilirrubinemia y la macrosomía pueden verse aumentados.  >Hipoglicemia, síndrome de distres respiratorio, fototerapia, trauma obstétrico, apgar <7 a los 5 minutos, prematuridad.

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:

 INSULINA:  Sigue

siendo el “Gold Standard” para el tratamiento de la DG cuando la dieta sola no es suficiente.  Generalmente indicada para la glicemia en ayunas aumentada.  NPH, basada en el peso y el TRM de embarazo  ITRM  0,7 U/ Kg 2/3 mañana(2/3NPH)  II TRM 0,8 U/ Kg 1/3 noche (50% reg PC)  III TRM 0,9 U/ Kg (50% NPH al acostarse)

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:

 INSULINA:  Los

controles deben ser semanales y acordes a los valores de glicemia.  Aun faltan estudios para demostrar la diferencia entre los tipos de insulinas existentes y sus posibles beneficios y e influencias en la morbimortalidad tanto de la madre como la del feto.

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:  CUIDADOS Y VIGILANCIA POST-PARTO:  La Diabetes que se Dx por primera vez durante el embarazo es considerada DG hasta que pueda ser diferenciada de DM PG.  Se recomienda su seguimiento y laboratorios a las 6-12 sem post-parto.  

CTG: Ayunas 110-125mg/dL – 1r: 140-199mg/dL Glicemia en ayunas ≥126mg/dL

 INTERVENCIONES

A NIVEL AMBULATORIO:  CUIDADOS Y VIGILANCIA POST-PARTO:  A pesar del riesgo descrito, muchas mujeres no son vigiladas al post-parto (23-58%)  Solo el 33% de las pacientes vuelven a la consulta desp de los 6 meses.

 CONCLUSIONES:  Durante

el embarazo y el control prenatal ambulatorio se da la oportunidad ideal para la orientación de las pacientes, de las implicaciones que podrían acarrear en el tiempo el metabolismo anormal de la glucosa para su salud en general.