Medicina Basada En Evidencia 5s6c5m

Medicina basada en evidencia Una nueva manera de ejercer la medicina

“ . . .la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE significa integrar en la practica clínica individual del medico la mejor evidencia disponible a partir de la exploración sistemática (de la literatura)" D. Sackett

Medicina Basada en Evidencia Mejores pruebas científicas Experiencia clínica Valores del paciente

Objetivo de usar la evidencia clínica • Promover la prestación de atención basada en la mejor evidencia disponible • Incentivar a los proveedores de servicios de salud a que desarrollen habilidades que les permitan recolectar, evaluar e incorporar evidencia en la práctica clínica diaria • Para poder lograr eso, los proveedores de salud deben comprender y evaluar los nuevos datos de la investigación clínica a medida que estén disponibles

En el mundo ideal . . . • Se sabría cual es la atención más eficaz para cada condición • Cada profesional de salud sabría cual es la atención más eficaz para cada paciente • Cada profesional de la salud prestaría la atención más eficaz de la que tuviera conocimientos

En el mundo real . . . • Gran parte de lo que debería conocerse se ignora • Gran parte de lo que se conoce no está al alcance de la mayoría de los profesionales de la salud • Con frecuencia, los profesionales de la salud no socializan la forma de atención que ellos conocen como la más eficaz

… la medicina basada en la evidencia es el uso sistemático, científico y explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones con respecto a la atención prestada a pacientes individuales

Consideraciones preliminares • La MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, de forma que conjuga perfectamente la teoría con la práctica

• Es decir, aunque se necesitan unos mínimos conocimientos teóricos sobre epidemiología y estadística, el objetivo final es eminentemente práctico

Diseños de investigación, perspectiva epidemiológica Los estudios epidemiológicos consisten en efectuar comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre individuos con diversos grados de exposición (expuestos y no expuestos), donde se tiene en cuenta también el efecto de otros factores que puedan afectar la comparación (modificadores de efecto o confundentes)

¿Cómo diseñar y conducir estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que afecta a poblaciones humanas? Resultados Curación

Salud Inicio de la Enfermedad

Síntomas

Tiempo Diagnóstico Tratamiento Búsqueda de atención

Control Incapacida d Muerte

Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente) Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados

¿Qué elementos espero satisfacer, al conducir un estudio epidemiológico en una población?

Una mujer quien tiene un hijo con una malformación congénita, se podría preguntar . . . ¿ Por qué me sucedió esto a mí ? ¿ Fue por algún suceso ocurrido durante el embarazo ? ¿ Si me embarazo nuevamente que posibilidades tengo de tener un hijo con malformaciones congénitas ?

Cuando un médico aborda a un paciente con una enfermedad cualquiera, se podría preguntar . . . ¿ Qué factores pueden estar relacionados con el desarrollo de la enfermedad ? ¿ Qué observaciones pueden traducirse hacia las posibles explicaciones causales de la enfermedad ?

Diseño de estudios Epidemiológicos

Diseños de Investigación Epidemiológica Estudios Experimentales Ensayos Clínicos

Ensayos de Campo Ensayos Comunitarios de Intervención

Estudios observacionales Estudios de Cohorte Estudios de Casos y Controles Estudios Transversales Mortalidad Proporcional Ecológicos

Estrategias de Diseño Epidemiológico

Estudios Analíticos

Estudios Descriptivos

Poblaciones

Estudios de Correlación

Individuales

Reportes de Caso

Series de caso

Estudios Transversales

Observacionales

Casos y Controles

Estudios de Intervención

Ensayos Clínicos

Estudios de Cohorte

Prospectivos

Retrospectivos

Condiciones para la clasificación de los diseños De acuerdo a la participación del Investigador

De acuerdo a los niveles de comparación

 Observacionales

 Descriptivos

 Experimentales

 Comparativos

Condiciones para la clasificación de los diseños De acuerdo a la medición de las variables – Transversales: Un grupo único de observaciones de una población, en un punto en el tiempo – Longitudinales: Al menos dos grupos de observaciones o el monitoreo continuo de una población a través del tiempo

Condiciones para la clasificación de los diseños De acuerdo a la direccionalidad de las observaciones – Prospectivo: Se inicia con observaciones en el estado de exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en el estado de enfermedad – Retrospectivo: Se inicia con observaciones del estado de enfermedad para después investigar el estado de exposición previo – No direccional: El estado de exposición y enfermedad son observados simultáneamente

Temporalidad en relación a exposición y resultados Exposición

Enfermedad

? ?

Exposición

= Presente = Ausente

?

Enfermedad ? ? ? ?

= Por ser determinado = Investigador al inicio del estudio

Bases sobre las cuales el grupo es seleccionado al inicio del estudio

 Reporte de caso Tipos de Estudios  Serie de casos Observacionales descriptivos  Encuestas Población Blanco No elegibles

No participantes Selección aleatoria

No Expuestos expuestos

Casos Controles

a c

b d

Se determina el antecedente de exposición y la ocurrencia del evento en la población de estudio

Sólo se puede estimar de manera directa la prevalencia y la razón de momios

(RM) RM = a * d b*c

Tipos de Estudios Observacionales analíticos o comparativos

  

Casos y controles Cohorte Transversal comparativo Población Blanco

Casos y controles

No Expuestos expuestos

Casos Controles

a c

b d

Se evalúa el antecedente de exposición

No participantes

No elegibles

Selección de casos

Selección de controles

Casos sujetos que desarrollaron el evento

Controles sujetos que no desarrollaron el evento

Población en Estudio Tiempo (reconstruye la exposición)

Inicia estudio

Sólo se puede estimar de manera directa la razón de momios (RM) RM = a * d

b*c

Tipos de Estudios Observacionales analíticos o comparativos No elegibles

Población Blanco

Cohorte

No participantes

Grupo expuesto Grupo no expuesto

Eventos persona tiempo Eventos persona tiempo

Inicia estudio Tiempo de seguimiento

Se pueden estimar medidas de incidencia directamente

Tipos de Estudios

 Experimento  Ensayo Clínico

De intervención o experimentales

Controlado

No elegibles Población blanco

No participantes Autoselección

Selección aleatorizada

Aleatorización Grupo expuesto Población de estudio Grupo no expuesto

Eventos Tiempo Persona Eventos Tiempo Persona

Inicia estudio Tiempo de seguimiento

Se pueden estimar medidas de incidencia directamente

Meta-análisis o revisiones sistemáticas • Definición – Es un estudio en el cual se revisan y combinan los resultados de diferentes estudios de investigación con una hipótesis en común • Justificación – La existencia de resultados contradictorios en diversos estudios clínicos para una pregunta científica común – Sin las revisiones sistemáticas el clínico podría escoger los resultados de estudio que más le gustó ocasionando opiniones sesgadas

Meta-análisis o revisiones sistemáticas • Objetivo – Sintetizar los resultados de estudios con resultados diferentes para poder establecer un resultado global – En ocasiones puede combinar los resultados de estudios con pocos pacientes y sin diferencia estadística, con esto se puede aumentar el poder estadístico al juntar todos los resultados

Niveles de evidencia y grados de recomendaciones Grado de recomendación

Nivel de evidencia

A

1a 1b 2a

B

2b 3a 3b

C

4

D

5

Intervenciones Revisión sistemática de ICA ICA individual Revisión sistemática de estudios de cohortes Estudio de cohortes individual Revisión sistemática de estudios de casoscontroles Estudio de casos-controles individual Serie de casos Opinión experta sin una evaluación crítica explícita o basada en fisiología o investigaciones de laboratorio

ICA = Investigaciones Controladas Aleatorizadas