Lp Sepsis Icu.docx 6r424c

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSIS DI INSENTIVE CARE UNIT (ICU) RSUD R.A KARTINI JEPARA

Disusun oleh :

MEITO ASMO S NIM : SK.109.112

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL 2013

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 1

SEPSIS

A. PENGERTIAN Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik (inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ. Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehingga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC) Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005).. B. ETIOLOGI

Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 2

oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebabpenyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus

Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.

Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya shock sepsis.

Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 3

melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 4

C. PATH WAY

Injuri langsung paru

Embolisme mikrovaskular Agregasi seluler mikrovaskular : platelet dan glanulosit

Embolisme mikrovaskular

Pelepasan dari febrinopeptida dan asam amino

Edema paru neurogenik trauma , hipoksia , dan intoksikasi

Henti simpatik hipotalamus

Vasokontriksi sistematis

Venokonstriksi paru

Kerusakan endothelial dan epitelium Perubahan volume darah menuju paru Peningkatan permeabilitas kapiler paru Peningkatan tekanan hidrostatik

Edema paru

Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan obat bantu pernafasan

Peningkatan kerja pernapasan, hipoksemia secara reversible

Respon sistemik dan psokologis

Gangguan pertukaran gas

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan, dan keletihan fisik

Kecemasan keluarga, ketidakefektifan koping keluarga, dan ketidaktahuan akan prognisis

Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan ADL

Kecemasan koping keluarga tidak efektif ketidaktahuan informasi

Page 5

D. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala umum dari sepsis adalah: a. demam atau hypothermia b. berkeringat c. sakit kepala d. nyeri otot Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan: a. perubahan sirkulasi b.

penurunan perfusi perifer

c.

Tachycardia

d. Tachypnea e.

pyresia atau temperature <36oC

f.

hypotensi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktans fase akut seperti C-reactive protein (R) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509). Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 6

F. PENGKAJIAN menggunakan pendekatan ABCDE 1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU. 2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, periksa foto thorak. 3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel, pasang kateter, lakukan pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36Oc, siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat. 4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 7

5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok, hemoragia 2. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit volume cairan. 3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah, metabolisme meningkat.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya perfusi jaringan b/d vasodilatasi ,penurunan curah jantung dan defisit volume cairan.

Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.

Intervensi :  Observasi status cardiovascuker :frekuensi denyut jantung ,irama.  Observasi status hemodinamik : vital sigh,CVP.  Pantau intake output dan balance cairan. Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 8

 Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary refill.  Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan  Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat-obatan.

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan, odema, syok, hemoragia

Tujuan : Integritas kulit dapat dipertahankan

Intervensi :  Lakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene dll  Cegah tekanan dengan kasur anti dekubitus  Lakukan alih baring tiap 2 jam  Masage area yang tertekan  Hindari efek membekas dari linen

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan Tujuan : Intervensi : I: Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler R : meningkatkan ekspansi paru-paru I: Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 9

R :pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin I: Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengik R : kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/ edema intersisial I: Catat adanya sianosis sirkumoral R : menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate I: Selidiki perubahan pada sensorium R : fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah, metabolisme meningkat Tujuan : Intervensi : 

Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap hari.



Pertahankan

lingkungna

termonetral,

termasuk

penggunaan

incubator sesuai indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan lingkungan dengan sering. 

Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai toleransi.

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 10



Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses, konsistensi dan frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar abdomen, muntah dan residu lambung.



Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari.



Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine, kondisi membran mukosa dan fluktuasi BB.



Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin sampai glukosa serum distabilkan.



Kaji tanda-tanda hipoglikemia.

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 11

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta : EGC. Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan. Jakarta : EGC. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FK UI. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan. Jakarta : Info Medika Jakarta. Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan : Salemba

Meito Asmo S Nim SK.109.112 PSIK STIKes Kendal 2013

Page 12