Lp Dan Askep Persalinan Normal 3m2j3f

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Manuaba, 2001). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal adalah pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan. 2. Etiologi a. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan kerentangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi paada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan HIS. b. Teori oxytosin Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan kontraksi otot-otot rahim c. Keregangan otot Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. d. Pengaruh janin Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. e. Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. 3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu; a. Power Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum. b. anger Faktor yang berasal dari janin dan plasenta. c. age Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras. d. Persiapan penolong e. Psikis Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar. 4. Tanda- tanda persalinan normal: a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :  Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.  Teratur  Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.  Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.  Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix. b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).  Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai dngan sedikit darah.  Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar terputus. c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono Prawiro, 2002).

5. Patofisiologis Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran. a. Engangement 1) Diameter biparietal melewati PAP 2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan 3) Multipara terjadi permulaan persalinan 4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP flexi ringan. b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu: 1) Tekanan cairan ketuban 2) Tekanan langsung dari fundus uteri 3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I) 4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir. d. Internal rotation Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir e. Extention Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu f. External rotation Putaran kepala mengikuti putaran bahu g. Expultion Pengeluaran bahu dan badan janin 6. Tahap- tahap persalinan Terdapat empat tahap persalinan a. Kala I Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap. Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase, yaitu: 1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:

a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi lebih pendek. Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. b. Kala II Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota

bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. c. Kala III Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. d. Kala IV Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. 7. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah lengkap 1) Hb 2) Golongan darah 3) Faktor Rh +/4) Waktu pembekuan b. Protein urine c. Urine reduksi 8. Komplikasi a. Perdarahan b. Pre-eklamsi c. Infeksi 9. Penatalaksanaan kasus Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan: a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada b. c. d. e.

gerakan janin. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir. Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus. Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal

touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya perdarahan ante partum. B. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik) 1. PENGKAJIAN a. Pengkajian kala I 1) Fase laten a. Integritas ego : senang atau cemas b. Nyeri atau ketidaknyamanan  Kontraksi reguler  Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik. c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus d. Seksualitas  Membrane mungkin tidak pecah  Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida) atau dari 0-2 (multigravida).  Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari plak lendir. 2) Fase aktif 1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan 2. Integritas ego:  Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.  Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi 3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit. 4. Keamanan  Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi vertex  DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin. 5. Seksualitas  Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm  Perdarahan dalam jumlah sedang  janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskial b. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat a) Kelelahan

b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi d) Lingkaran hitam di bawah mata 2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi 3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol 4) Eliminasi a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong 5) Nyeri/ketidaknyamanan a) Merintih/meringis selama kontraksi b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat 7) Keamanan a) Diaporesis b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Seksualitas a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100% b) Peningkatan perdarahan pervaginam c) Penonjolan rektum dengan turunya janin d) Membran dapat ruptur jika masih utuh e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi c. Pengkajian kala III 1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah 4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV 1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi. 2) Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3) Integritas ego a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. 5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual 6) Neurosensasi a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal b) hiperfleksi 7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) b) Perbaikan epiostomi utuh 9) Seksualitas a) Fundus keras terkontraksi b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus 2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan

hipoksia

jaringan,

hiperkapnea 3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah b. Kala II 1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan 2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

penurunan

pemasukan, perdarahan c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis 2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis 2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi 4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga 3. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang Kriteria evaluasi : a. Pasien melaporkan nyeri berkurang b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi Intervensi 1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. dan non verbal. 2. Anjurkan berkemih 1-2 jam,

sehingga 2.

palpitasi di atas simpisis pubis. 3.

dapat

ditentukan

intervensi yang tepat Mempertahankan kandung kemih bebas

3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang efektif dan relaksasi saat

Rasional Mengetahui skala nyeri pasien

distensi

yang

dapat

menyebabkan ketidaknyamanan. Mengejan yang efektif meminimalkan nyeri dan tenaga

tidak ada his.

yang dikeluarkan sehingga pasien 4. Berikan

analgetik/alfafrodin

tidak kelelahan.

hidroklorida

atau

meperidin 4.

Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi. 2) Risiko

tinggi

cidera

berhubungan

dengan

hipoksia

jaringan,

hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin Kriteria evaluasi: 1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya Intervensi 1. Pantau DJJ

Rasional 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan

2. Catat kemajuan persalinan

kontraksi uterus 2. Persalinan lama

dengan

perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu,

stres

hemorargi

berat,

infeksi

dan

karena

ruptur

uteri

menempatkan janin pada resiko tinggi

terhadap

hipoksia

dan

cedera 3. Abnormalitas seperti presentasi 3. Lakukan pemeriksaan leophod

wajah,

dagu

memerlukan

dan intervensi

posterior khusus

untuk mencegah persalinan lama. 4. Meningkatkan perfusi plasenta, 4. Posisikan janin miring

mencegah

sindrome

hipotensi

terlentang. 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan 5. Kolaborasi dalam pemberian O2

fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih Intervensi Rasional 1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output dan haluaran urine

cairan

2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam

sehingga

tidak

dehidrasi 2. Tekanan dari bagian presentasi dari

kandung

menurunkan

kemih

sering

sensasi

dan

mengganggu

3. Palpasi di atas simpisis pubis

terjadi

pengosongan

komplit. 3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung 4. Kolaborasi

dalam

melakukan

kateterisasi

kemih

dan

derajat

kepenuhan. 4. Distensi kandung kemih dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya

janin,

menimbulkan

trauma pada presentasi janin. 4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi: 1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

1. Kaji

Intervensi adanya

maternal/kondisi

faktor 1. Situasi yang

menurunkan uteroplasenta. 2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit

Rasional resiko

mempengaruhi kemungkinan

tinggi sirkulasi,

dimanifestasikan

dengan hipoksia. 2. Bradikardi atau

takikardi

merupakan

indikasi

kemungkinan

penurunan

dari yang

memerlukan intervensi khusus. 3. Mendeteksi distres janin karena 3. Periksa

DJJ

segera

setelah

prolaps tali pusat.

ketuban pecah (periksa setiap 15 4. Pada presentasi vertex, hipoksia menit). 4. Pertahankan dan catat warna, jumlah

amnion

saat

ketuban

pecah.

lama menyebabkan cairan amnion berwarna mekonium karena vagal yang merilekskan spingter anal. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada janin dan resiko prolaps plasenta. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot

5. Anjurkan pasien miring kiri.

sehingga tidak terjadi kelelahan. 6. Ajarkan pasien menarik napas dalam. 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal - TD : 100-120/60-80 mmHg - RR : 16-20x/menit - N : 60-80x/menit - S : 36,5-37,4oC 2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) Intervensi 1. Kaji TTV diantara kontraksi.

Rasional 1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat

5-10mmHg,

kecuali

selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan 2. Pantau

adanya

luasnya, pantau DJJ.

edema

dan

darah. 2. Kelebihan

retensi

cairan

menempatkan klien pada resiko terhadap

perubahan

sirkulasi,

dengan kemungkinan insufisiensi

uteroplasenta 3. Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran secara akurat. Ukur berat jenin bila fungsi ginjal

dimanifestasikan

sebagai deselerasi lanjut. 3. Tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluaran urine dengan penurunan

berat

jenis

urine.

Peningkatan berat jenis dan/atau

menurun.

reduksi

dalam

menandakan

haluaran dehidrasi

kemungkinan

urine atau

terjadinya

hipertensi. 4. Menandakan spasme glomerulus, 4. Tes urin terhadap albumin

yang

menurunkan

reabsorpsi

albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan kadar

gangguan

+1

atau

mungkin

lebih

terjadi

ginjal, rendah karena

katabolisme otot yang terjadi pada latihan

atau

metabolisme

peningkatan pada

periode

intrapartal. b. Kala II 1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk mengontrol nyeri. Intervensi 1. Kaji skala nyeri.

Rasional 1. Mengetahui skala

nyeri,

mengklarifikasi kebutuhan untuk 2. Kaji dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi.

intervensi lanjutan. 2. Memberi informasi kemajuan

kontinue,

tentang membantu

mengidentifikasi pola kontraksi 3. Bantu

pasien

memilih

posisi

abnormal. 3. Posisi yang tepat memberikan tingkat kenyaman optimal pada

optimal untuk meneran.

ibu sehingga ibu relaks dan upaya mengejan optimal, memudahkan kemajuan persalinan. 4. Mencegah kelelahan 4. Anjurkan pasien istirahat dan

dan

dehidrasi.

minum jika his tiada 2) Kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan

penurunan

pemasukan, perdarahan Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab Intervensi 1. Pantau TTV, terutama suhu.

Rasional 1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi 2. Pada awalnya

2. Pantau DJJ.

DJJ

meningkat

karena dehidrasi dan kehilangan 3. Ukur

masukan

cairan

dan

cairan. 3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

haluaran urine.

intervensi yang tepat. 4. Mengganti kehilangan cairan. 4. Berikan

masukan

cairan

peroral/parenteral c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal  TD : 100-120/60-80 mmHg  RR : 16-20x/menit

 N : 60-80x/menit  S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi 1. Pantau TTV dan DJJ.

Rasional 1. Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi. 2. Segera beri minum melalui oral

2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.

jika

ditemukan

tanda-tanda

dehidrasi. 3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran, 3. Catat

waktu

dan

mekanisme

pelepasan plasenta.

lebih

banyak

waktu

yang

diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. 4. Membantu memenuhi kebutuhan cairan.

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

cairan perenteral 2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien. 2. Beri pasien posisi yang nyaman.

Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.

3. Relaksasi napas dalam membantu 3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang. 4. Massage membantu merelakskan

4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan

mencegah

perdarahan.

dan resiko perdarahan d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis. Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab Intervensi 1. Pantau TTV, terutama suhu.

Rasional 1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi 2. Pada awalnya DJJ meningkat

2. Pantau DJJ.

karena dehidrasi dan kehilangan 3. Ukur

masukan

cairan

dan

cairan. 3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

haluaran urine.

intervensi yang tepat. 4. Mengganti kehilangan cairan. 4. Berikan

masukan

cairan

peroral/parenteral 2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien.

Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat

2. Beri pasien posisi yang nyaman.

diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang. 3. Relaksasi napas dalam membantu

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang. 4. Massage membantu merelakskan

4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan

mencegah

perdarahan.

dan resiko perdarahan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi 1. Observasi TTV terutama suhu. 2. Kaji tanda-tanda infeksi.

Rasional suhu menandakan

1. Perubahan

terjadinya infeksi. 2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor,

rubor,

tumor

fungsiolaesia

dan

menandakan

terjadinya infeksi segera berikan 3. Pertahankan tehnik aseptik.

intervensi yang tepat. 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien

4. Kolaborasi

dalam

ataupun perawat. pemberian 4. Antibiotik sesuai

antibiotik dan kaji efek samping

membantu mekanisme

indikasi menghambat

terjadinya

infeksi

sehingga pasien tidak mengalami efek

samping

yang

tidak

diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga. Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi: 1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta 3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi. Intervensi 1. Observasi interaksi ibu dan bayi serta keluarganya.

Rasional 1. Kontak mata, posisi menghadap wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku atau pengunggkapan

2. Catat adanya pengungkapan atau perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan.

secara

verbal

mengenai

kekecewaan terhadap kelahiran, berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat. 3. Menyusui secara

3. Berikan ibu menyusui bayinya.

dini

memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan mendapatkan nutrisi penting dari ASI. 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga

4. Anjurkan pasien dan keluarga

memberikan

kehangatan

pada

menggendong bayinya

bayi

sehingga

bayi

menjadi

tenang. 4. IMPLEMENTASI Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003).. 5. EVALUASI a. Kala I 1) Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin 3) Perubahan eliminasi urine teratasi 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas 5) Tidak terjadi penurunan curah jantung b. Kala II 1) Nyeri berkurang atau terkontrol 2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga c. Kala III 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 2) Nyeri berkurang atau terkontrol d. Kala IV 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat. 2) Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi infeksi.

WOC Progesteron ↓ Estrogen ↑

oksitosin ↑ pd akhir kehamilan

Kerentanan otot rahim ↑

kontraksi otot rahim

oto-otot rahim meregang

pengaruh janin

Kala I

Laten

aktif

estrogen dan progesteron

rahim besar dan meregang

napas mulut

kontraksi ↑

oksitosin ↑

iskemia alat rahim

sirkulasi O2 maternal

dilatasi uterus 4-8 cm

kadar prostaglandin↑

sirkulasi uretroplasenta terganggu

hipoksia jaringan janin

tekanan pada jaringan

prostaglandin

kontraksi uterus nyeri

hipoksia jaringan Resti cedera pd janin

Resti kerusakan pertukaran gas

Resti kerusakan pertukaran gas

Transisi metabolisme ↑

kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓

menekan janin

aliran balik vena ↓

Hipoksia jaringan

Resti penurunan curah jantung

Kala II

Kala III

Pembukaan serviks 10 cm Meneran infolunter

Bayi lahir

Pengeluaran darah Lebih banyak Resti kekurangan volume cairan

plasenta lahir

kontraksi uterus kehilangan darah

menekan saraf atau penegangan jaringan Nyeri

Resti kekurangan volume cairan

terjadi laserasi trauma jaringan Nyeri

Kala IV

Plasenta lahir

kontraksi uterus sirkulasi uteroplasenta berlanjut

kelahiran bayi

pemulihan sistem tubuh

pertambahan anggota keluarga

tremor otot

Perubahan proses keluarga

trauma mekanis

atau edema otot perdarahan Resti kekurangan volume cairan

Nyeri

robekan pada jalan lahir trauma jaringan (perineum) episiotomi Resti infeksi

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC