Lembar Triage 1n2w3d

]RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG Jl. Pahlawan 260 sepanjang LEMBAR TRIASE PASIEN IGD Nama Pasien Usia/Jenis Kelamin Tanggal/Jam INDIKATOR A = Airway (Jalan napas) Lihat & Dengarkan suara napas B = Breathing (Pernapasan) Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill Time) D = Disability (Kesadaran) Nilai Kesadaran Skala Nyeri TOTAL KEPUTUSAN

: ………………….. : …….…thn L / P : ……………/……. HIJAU

No.RMK

KUNING

MERAH

Bebas/Tidak ada sumbatan

Bebas/Tidak ada sumbatan

Ada sumbatan/suara napas tambahan

RR<20

RR>20

RR>30

Nadi <100

Nadi 100-120

Nadi >120

CRT<2 detik

CRT>2 detik

CRT>2 detik

GCS 15

GCS 13-15

GCS<13

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Sesuai Antrian

Masuk IGD

Masuk IGD Petugas

RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG

(…………………..)

Jl. Pahlawan 260 sepanjang LEMBAR TRIASE PASIEN IGD Nama Pasien Usia/Jenis Kelamin Tanggal/Jam INDIKATOR A = Airway (Jalan napas) Lihat & Dengarkan suara napas B = Breathing (Pernapasan) Hitung RR C = Circulation (Sirkulasi) Hitung Nadi Hitung CRT(Capirally Refill Time) D = Disability (Kesadaran) Nilai Kesadaran Skala Nyeri TOTAL KEPUTUSAN

: ………………….. : …….…thn L / P : ……………/……. HIJAU

No.RMK

KUNING

MERAH

Bebas/Tidak ada sumbatan

Bebas/Tidak ada sumbatan

Ada sumbatan/suara napas tambahan

RR<20

RR>20

RR>30

Nadi <100

Nadi 100-120

Nadi >120

CRT<2 detik

CRT>2 detik

CRT>2 detik

GCS 15

GCS 13-15

GCS<13

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Sesuai Antrian

Masuk IGD

Masuk IGD Petugas (…………………..)