Laringitis Power Point 1a1f64

LARINGITIS  Concepto: Inflamación de la laringe  Laringe: Órgano cavitario del aparato respiratorio superior  Inflamación: Tumor, rubor, dolor y calor

 Más frecuentes en el adulto que en el niño  En el niño revisten mayor gravedad  Pueden ser aisladas o manifestación de un proceso inflamatorio más difuso

FUNCIONES DE LA LARINGE       

Respiratoria * (niño) Protectora de VRB Tusígena-Expectorante Deglutoria Fonatoria * (adulto) Fijación Circulatoria

ETIOLOGÍA  Agentes biológicos (infecciosa): virus, bacterias, hongos, etc.  Alergenos ambientales (alérgica)  Cuadros leves  Anafilaxia (edema agudo supraglótico)

 Físicos  Mecánicos (traumatismos)  Radiaciones (radioterapia)

 Química (intoxicaciones por gases o líquidos)

CRITERIO DE CLASIFICACIÓN en LARINGITIS INFECCIOSAS    

Edad de presentación (Pediátricas y del Adulto) Tiempo evolución (Agudas y Crónicas) Localización (Difusa o Circunscrita) Especificidad del germen causal (Específicas e Inespecíficas)

PRESENTACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS 

1) Laringitis agudas pediátricas A) Difusas Inespecíficas  Difusa (toda la laringe) (1ª) (sinón. de laringitis aguda catarral o viral) Específicas  Difteria (crup verdadero) (5ª) B) Circunscritas

PRESENTACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS 1) Laringitis agudas pediátricas (cont.) A) Difusas B) Circunscritas o focalizadas (a una zona)  Estridulosa o falso / pseudo crup (2ª) *  Laringitis subglótica o crup viral (3ª) *  Epiglotitis (supraglotitis) o crup bacteriano (4ª)

2) Laringitis agudas del adulto * (sólo niños)

PRESENTACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS 2) Laringitis agudas del adulto A) Difusas Inespecíficas  Difusa (toda la laringe) (1ª) (sinónimo de de laringitis aguda catarral o viral) B) Circunscritas  Epiglotitis (supraglotitis) del adulto

CLASIFICACIÓN LARINGITIS LARINGITIS

AGUDA

CRÓNICA

PEDIÁTRICA

ADULTO

LARING. AGUDA PEDIÁTRICA LARINGITIS AGUDA PEDIÁTRICA

DIFUSA

FOCAL

INESPECÍFICA

CATARRAL (1)

ESTRIDULOSA (2) SUBGLÓTICA (3) SURAGLÓTICA (4)

ESPECÍFICA

DIFTÉRICA (5)

LARING. AGUDA ADULTO LARINGITIS AGUDA ADULTO INESPECÍFICA

ESPECÍFICA

DIFUSA

FOCAL

CATARRAL SUPRAGLÓTICA

DIFTÉRICA

TBC LEPRA LÚES

LARINGITIS AGUDAS PEDIÁTRICAS 1 CATARRAL 2 ESTRIDULOSA

Frecuentes y leves (1 y 2)

3 SUBGLÓTICA * 4 EPIGLOTITIS ** 5 (DIFTERIA) **

Raras e intermedia (3) o grave (4) Rarísima y grave

* Mortales en potencia

LARINGITIS AGUDAS PEDIÁTRICAS  Las peculiaridades de la laringe en el niño condicionan una clínica diferente:  Cartílagos más blandos  La subglotis, formada por el cricoides (anillo rígido no extensible) es la zona menos dilatable de toda su laringe.  La submucosa subglótica es muy laxa y se edematiza fácilmente  La laringe está más alta  El ángulo laringotraqueal es más agudo  La epiglotis es tubular

 En el niño predomina la disnea y en el adulto la disfonía.

ADULTO

NIÑO

NIÑO

ADULTO

NIÑO

ADULTO

CLÍNICA GENÉRICA  Disfonía (adulto) + Tos + Disnea (niño)  Taquicardia  Hipertensión y después hipotensión  Fiebre  Agitación y posterior somnolencia

EXPLORACIÓN

    

Evitar gestos que puedan desencadenar un espasmo Fibrolaringoscopia Radiografía simple lateral y AP O2; Pulsioximetría (NO GASOMETRÍA) Estudio broncopulmonar

FACTORES PRONÓSTICOS  Edad (peor cuanto más pequeño)  Forma de aparición (peor cuanto más brusca)  Tiempo transcurrido (peor cuanto más evolucionado)

Escala Taussig

LARING. AGUDA PEDIÁTRICA LARINGITIS AGUDA PEDIÁTRICA

DIFUSA

FOCAL

INESPECÍFICA

CATARRAL (1)

ESTRIDULOSA (2) SUBGLÓTICA (3) SURAGLÓTICA (4)

ESPECÍFICA

DIFTÉRICA (5)

LARINGITIS AGUDA CATARRAL O VIRAL (BACTERIANA) (ambas edades)  Generalmente viral, con incidencia similar en niños y adultos. Niños: entre 1 y 3 años

 La mucosa laríngea sana tiene mecanismos propios para defenderse de las bacterias (que además requieren un tiempo para ejercer acción patógena)  Los virus salvan estas defensas, parasitan las células mucosas y las alteran, quedando ya en condiciones para una sobreinfección bacteriana  Agentes: Rinovirus, Influenza A, Parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y Adenovirus  Epidemias en época invernal (cambios bruscos de temperatura y disminución inmunidad) Transmisión fácil de persona a persona por gotitas de Flügge Laringitis aisladas o dentro de infección general del arbol respiratorio superior (descendente) o gripe

Es la enfermedad más frecuente de la especie humana

CLÍNICA  Cuadro gripal rinofaríngeo con febrícula, dolor y tos seca  Aparición posterior de disfonía  Duración de una semana

 Sobreinfección por H. influenzae, M.- catarrhalis y neumococo (provoca tos productiva mucopurulenta)  Evolución a curación, pero posible complicación o progresión baja a bronquitis / neumonía o alta a otitis / sinusitis

EXPLORACIÓN LARÍNGEA Cuerdas rojas y edematosas en borde (posible exudado mucopurulento) A veces aspecto membranoso y ulceraciones superficiales Pseudomembranas grisáceas Movilidad normal de las cuerdas vocales

TRATAMIENTO (pediátricos)  PARA LARINGITIS CATARRALES Y SUBGLÓTICAS EL TRATAMIENTO SE PROTOCOLIZA DE FORMA SIMILAR, ATENDIENDO A LA ESCALA DE GRAVEDAD DE TAUSSIG  PARA EPIGLOTITIS ES PRIORITARIO ASEGURAR LA VÍA AÉREA

LARING. AGUDA PEDIÁTRICA LARINGITIS AGUDA PEDIÁTRICA

DIFUSA

FOCAL

INESPECÍFICA

CATARRAL (1)

ESTRIDULOSA (2) SUBGLÓTICA (3) SURAGLÓTICA (4)

ESPECÍFICA

DIFTÉRICA (5)

LARINGITIS ESTRIDULOSA ESPASMÓDICA o FALSO CRUP

LARINGITIS ESTRIDULOSA CONCEPTO:  Laringitis banal complicada con espasmos  Crisis pasajeras y repetidas, generalmente nocturnas y de carácter espasmódico EPIDEMIOLOGÍA:  Niños de 1-5 años ETIOLOGÍA:  Posible relación con atopia, adenoides o Reflujo GE  La respiración bucal y la estasis de secreciones producen incoordinación respiratoria y después espasmos laríngeos

LAR. ESTRIDULOSA - CLÍNICA  Niño acatarrado y tosedor que duerme tranquilo y se despierta a media noche bruscamente con:  Tos ronca de tipo perruno y seca  Disnea laríngea y estridor inspiratorio  Rostro congestionado  Termina espontáneamente de forma brusca tras vómito de moco (fin del episodio )  No presenta fiebre y la mañana siguiente no hay clínica (en caso contrario, pensar en laringotraqueitis que precise corticoides y ATB) Repite unas noches y recidiva con cada catarro

LAR. ESTRIDULOSA – TTO.  No requiere oxígeno ni antibióticos  Espasmolíticos y broncodilatadores  Sedantes  Gotas descongestivas nasales  Humidificar el ambiente o aire fresco  Provocar el vómito  Preventivo: ¿Adenoidectomía?

LARING. AGUDA PEDIÁTRICA LARINGITIS AGUDA PEDIÁTRICA

DIFUSA

FOCAL

INESPECÍFICA

CATARRAL (1)

ESTRIDULOSA (2) SUBGLÓTICA (3) SURAGLÓTICA (4)

ESPECÍFICA

DIFTÉRICA (5)

LARINGITIS EDEMATOSA SUBGLÓTICA LARINGITIS SOFOCANTE, SUBGLOTITIS o CRUP VIRAL

LARINGITIS SUBGLÓTICA

LARINGITIS SUBGLÓTICA  Inflamación edematosa de la mucosa de subglotis.  Niños entre 1 y 3 años de edad. Doble incidencia en varones. No se da en el adulto  Generalmente viral y por los mismos agentes que la aguda catarral. A veces hay soibreinfeccion bacteriana.  Su reducida luz explica el rápido compromiso de la VA  Tos seca perruna, estridor inspiratorio o bifásico, SIN DISFONÍA.  La exploración debe ser mínima y delicada para evitar empeorar la disnea.

LARINGITIS SUBGLÓTICA 

RFL en ambiente quirúrgico con material de IOT /TQ preparados



Edema subglótico, con mucosa de color rojo vinoso Rodete subglótico o en herradura Secreciones de consistencia variable Costras descendentes

  

Rx simple frontal “Steeple Sign”

Escala Taussig

Escala Taussig

LAR. SUBGLÓTICA - TRATAMIENTO     

Dura una semana Mejoría matinal y empeoramiento nocturno Aislamiento Reposo Los leves mejoran con humidificación y tranquilizando al niño

MEDIDAS GENERALES  Más graves en más pequeños  Por la escala de Taussig se tratará Extrahospitalariamente

Urgencias-Observación Ingreso Planta / Ingreso UCIP

 No irritar al niño con exploración de garganta o gasometría  Monitorizar FC, FR, temperatura y O2  Postura: Cabecera elevada, evitando decúbito supino

Humidificación ambiental Hidratación (oral o IV) para compensar pérdida de agua (incluyendo la insensible espirada por taquipnea)  O2 terapia si se observa hipoxemia

MEDIDAS ESPECÍFICAS Dexametasona oral o IM (de 0.15 a 0.6 mg / kg. de peso). Tiene gran efecto AI (no mineralocorticoide, vida media de 2 días y efecto durante 3-5 días) En moderadas/graves añadir al corticoide adrenalina nebulizada (actúa en minutos y de forma transitoria (vigilancia posterior)

Control de VA mediante IOT /TQT

LEVES (Taussig 3 y 4)  Generales  Dosis única de dexametasona oral a 0.15 mg/kgr (condicionada a que tenga tos molesta o evolución tórpida)

Leve-moderadas (Taussig 5 y 6)

Leve-moderadas (Taussig 5 y 6)  Generales  Dosis única de dexametasona oral a 0.15 mg/kgr. o deflazacort a 1mgr / kgr. y día durnante 2-3 días  Opcional; 2 mg.de budesonida nebulizada (sin diferencias de eficacia, la dexametasona es mejor tolerada y más económica).  Algunos aconsejan asociar ambos y si no hay mejoria notable repetir / 12 h.

Moderadas (Taussig 7 y 8)  Generales

 Dexametasona oral o parenteral (IM-IV) a 0.3

mg/kgr. y/o budesonida nebulizada 2 mg  L adrenalina nebulizada (1/1.000) 3 ml. En 5 ml. de SSF a un flujo de 6 lit./min.  Su efecto dura unas 2 h. y se habla (mal) de efecto rebote. Puede repetirse.  Ingresar en Observación y vigilar

Graves (Taussig 9 a 12)  Generales  Dexametasona oral o parenteral (IM-IV) a 0.6 mg/kgr. (se puede repetir)  Budesonida nebulizada 2 mg / (se puede repetir / 12 h.)  L-adrenalina nebulizada (1/1000) (se puede repetir cada 15/ 60 minutos si no hay efectos secundarios)  Si con tratamiento no mejora, ingresar en UCI y valorar IOT(con tubo de calibre menor que el habitual)

LARING. AGUDA PEDIÁTRICA LARINGITIS AGUDA PEDIÁTRICA

DIFUSA

FOCAL

INESPECÍFICA

CATARRAL (1)

ESTRIDULOSA (2) SUBGLÓTICA (3) SURAGLÓTICA (4)

ESPECÍFICA

DIFTÉRICA (5)

LARINGITIS SUPRAGLÓTICA o EPIGLOTITIS AGUDA o CRUP BACTERIANO

EPIGLOTITIS (O SUPRAGLÓTITIS) o CRUP BACTERIANO (ambas edades)

 Menos frecuente que la subglotitis  Rara en adultos, típicamente entre los 3 y los 6 años de edad.  Causada por el H. influenzae tipo B (otros en el adulto)  Es una EMERGENCIA MÉDICA

CLÍNICA DE LA EPIGLOTITIS      

   

Catarro previo Comienzo brusco y rápidamente progresivo, sin prodormos Disfagia y odinofagia Estasis salivar “babeo” Estado TÓXICO, malestar general, aspecto de gravedad y deterioro progresivo Disnea laríngea con estridor inspiratorio, sin tos ni disfonía importante Fiebre alta ( por encima de 39º) Voz ahogada gangosa, voz de ocupación o “patata caliente” Paciente estático y quieto (los esfuerzos succionan la masaepiglótica edematosa y lo empeoran, al contrario que en resto de laringitis disneizantes) El cuadro del adulto es similar pero más lento y menos intenso

CLÍNICA DE LA EPIGLOTITIS

EXPLORACIÓN DE LA EPIGLOTITIS  No explorar fuera del hospital  Muy prudente y cuidadosa, estando contraindicada la depresión lingual.  No acostar al niño (sentado)  Boca abierta  A veces se ve la epiglotis (guinda)  Radiografía lateral de partes blandas  Laringoscopia en ambiente quirúrgico (anestesista- intensivista con preparación para IOT y TQ): edema y eritema de epiglotis que oculta la glotis.  Leucocitosis más desviación izquierda  Diagnóstico diferencial con absceso /edema de retrofaringe y con ingestión de cuerpo extraño

POSTURA TRÍPODE

“GUINDA” EN BASE DE LENGUA

Signo del Pulgar o “Thumb Sign”

PRONÓSTICO DE LA EPIGLOTITIS

ES UNA EMERGENCIA MÉDICA CON GRAN RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA

   

Buena y rápida evolución si se trata bien A veces es necesaria la traqueotomía No tendencia a recidivar 10% de mortalidad por la asfixia

TRATAMIENTO DE LA EPIGLOTITIS  Es obligado el ingreso en Hospital (preferible con UCIP) por la progresión en 2-6 horas a insuficiencia respiratoria  Vigilancia estrecha con medición de O2 (por gasometría)  Temperatura ambiental de 22 a 24º y humedad ambiental del 95%

 Líquidos por vía intravenosa  Oxígenoterapia

 Tratamiento ATB: Ceftriaxona /Cefotaxima  Corticoides a altas dosis

TRATAMIENTO DE LA EPIGLOTITIS  Si aumenta la disnea se precisa intubación orotraqueal (con traqueotomía preparada) e ingreso en la UCI y si no se puede intubar, hacer traqueotomía.  En disnea establecido hacer TQ  Desintubación en 24-48 h. (previa laringoscopia)  Raramente se prolonga más de 3-4 días (valorar TQ en los intubados para evitar estensosis)  Profilaxis de personas cercanas con rifampicina

DIFTERIA O CRUP VERDADERO

 Afecta a mayores de 6 años

 Forma hoy muy rara por la vacunación universal y antitoxina diftérica (en países de Este aún frecuente)  De declaración obligatoria y debida al Corynebacterium diphteriae .  Cuadro progresivo de fiebre, dolor de garganta, disfonía y obstrucción de VA  Las mucosas responden con exudado que forma placas pseudomembranosas de color gris verdoso. Retirarlas es difícil y sangrante.

 Disnea y estridor con membranas grisáceas en laringe: Riesgo de asfixia

DIFTERIA - TRATAMIENTO  Tto: mantenimiento de VA con Traqueotomía (la IOT puede desplazar las placas y aumentar la obstrucción)  ATB: Penicilina / Eritromicina  Antitoxina diftérica

TOS FERINA  Bordetella pertussis  Menores de 6 meses y adultos  La madre no trasnmite inmunidad y los RN son susceptibles hasta la 3ª dosis de vacuna (6 meses)  La vacuna protege durante 3 años  Tos seca prolongada (a veces paroxismos de tos intensa)  Medidas de soporte  Eritromicina (convierte al paciente en no infeccioso, pero no cambia el curso)

OTRAS CAUSAS DE LARINGITIS INFANTIL  PAPERAS  RUBÉOLA  VARICELA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LARINGITIS INFANTILES Laringitis

EPIGLOTITIS AGUDA

LARINGITIS SUBGLÓTICA

LARINGITIS ESTRIDULOSA

Sinónimos

L. Supraglótica o Crup bacteriano

Crup vírico

L.Espasmódica o falso crup

2-7 años

3 meses - 5 años

1-6 años

BACTERIANA Haemophilus infl

VÍRICA Parainfluenzae

¿ATOPIA? ¿Hiperreactividad?

Supraglótica

Subglótica

Espasmo laringeo

Brusco

Progresivo

Brusco

Contínuo (inspiratorio)

Sólo con estrés (insp+espiratorio)

Nocturno (Inspiratorio)

Babeo

SI

No

No

Fiebre

SI

+/-

No

Tos

No

Perruna

Seca

FRECUENTE

rara

No

GRAVE

Más leve

Resolución espontánea

Edad Etiología Obstrucción Comienzo Estridor

Intubación/Tqt Pronóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LARINGITIS INFANTILES

 Cuerpos extraños No signos de infección Comienzo brusco durante el juego o comida  Parálisis CCVV  Tumores laríngeos  Papilomatosis  Malformaciones  La RFL es muy importante

LARINGITIS AGUDA ADULTO ETIOLOGÍA  Catarral aguda  Vírica (más común), con posible sobreinfección bacteriana

CLÍNICA    

Disfonía (ronquera tras un catarro de VRA) Tos seca Carraspera- dolor faríngeo Odinofagia-odinofonía

LARINGITIS AGUDA ADULTO EXPLORACIÓN FÍSICA  Laringoscopia: Laringe edematosa con CCVV enrojecidas

TRATAMIENTO     

Reposo de voz Líquidos abundantes AINEs Mucolíticos si hay secreción abundante ATB si es bacteriana

TRATAMIENTO (Adultos)      

Reposo general Reposo de voz (Eliminar irritantes tabaco y alcohol) Hidratación abundante Antitérmicos Y AINEs Asociación de mucolítico (si hay hipersecreción)  Asociación de ATB B-lactámico (ancianos, fumadores y bronco-neumópatas)

EPIGLOTITIS AGUDA ADULTO      

Curso más benigno que en niños Origen bacteriano: H.influenzae Otros: Neumococo, Estafilococo, E. coli,… No suelen provocar disnea Disfonía (voz de ocupación faríngea) + disfagia Tratamiento con ingreso para vigilancia y Ceftriaxona + Corticoides vía IV  Raro la necesidad de IOT y de traqueotomía