Laporan Triwulan Mutu 1 2019 1c3v5s

LAPORAN TRIWULAN I MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN KINERJA

BAB I PENDAHULUAN

I.

LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di puskesmas. Program mutu dan keselamatan

pasien

merupakan

program

yang

wajib

direncanakan,

dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Blooto. Oleh karena itu perlu disusun Rencana Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan istrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

Pelaksanaan program peningkatan mutu, kinerja dan keselamatan pasien harus dimonitoring dan dievaluasi untuk melihat apakah ada perubahan pelayanan yang lebih baik dengan melaksanakan rencana tindak lanjut yang sudah disepakati.

II.

TUJUAN

A. Tujuan umum: Meningkatkan Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja Puskesmas Blooto

B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis 2. Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM 4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien 5. Mengurangi resiko dengan manajemen resiko di puskesmas 6. Mengelola keluhan, komplain dan saran dari masyarakat dan menghitung survey tingkat kepuasan masyarakat

BAB II PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN KINERJA BULAN JANUARI SAMPAI MARET A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN No KegiatanPokok 1 Workshop penggalangan komitmen dan pemahaman tentang mutu dan keselamatan pasien

PELAKSANAAN Sudah dilaksanakan di lokmin lintas progam januari 2019

2.

Sudah dilaksanakan di lokmin januari 2019

3.

RincianKegiatan penggalangan komitmen dan pemahanan ttg mutu puskesmas dan keselamatan pasien bagi seluruh lintas program disampaikan di lokmin bulan Januari 2019 Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk masyarakat untuk mendapat masukan mendapat masukan dalam tentang mutu dan peningkatan mutu, peran kinerja puskesmas serta lintas sektor dan dan penggalangan penggalangan komitmen komitmen dalam peningkatan mutu di peningkatan mutu di puskesmas bagi lintas lintas sektor sektor. Program kegiatan peningkatan mutu istrasi manajemen Pengumpulan, 1). Pengumpulan data analisis dan tindak indikator penilaian kinerja lanjut penilaian en indikator kinerja 2). Analisis data istrasi dan 3).Tindak lanjut hasil manajemen analisis puskesmas Menindak lanjuti temuan audit Internal yang belum terselesaikan di istrasi manajemen yang menjadi rekomendasi di rapat tinjauan manajemen bulan Januari 2019

4.

Program kegiatan peningkatan mutu UKM Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut penilaian indicator kinerja UKM

Sudah dilaksanakan

Menganalisa hasil temuan Sudah dilaksanakan tim audit internal di bidang istrasi dan manajemen dan melaksanakan rekomendasi hasil RTM

a).pengumpulan data indikator kinerja UKM b).analisis data c).pelaporan hasil penilaian kinerja d).tindaklanjut hasil penilaian kinerja

Sudah dilaksanakan

5.

6.

Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap program UKM

a)identifikas masalah b)analisis masalah c)menyusun rencana perbaikan d)melaksanakan perbaikan e)melakukan evaluasi hasil perbaikan f)tindaklanjut thd hasil evaluasi perbaikan

Sudah dilaksanakan

Menindak lanjuti temuan audit Internal yang belum terselesaikan di UKM yang menjadi rekomendasi di rapat tinjauan manajemen bulan Januari 2019

Menganalisa hasil temuan tim audit internal di bidang UKM dan melaksanakan rekomendasi hasil RTM

Sudah dilaksanakan

Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun profil indicator Mencatat data melalui sensus harian Melaksanakan penilaian kinerja pelayana klinis Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis

Sudah dilaksanakan

Menindak lanjuti temuan audit Internal yang belum terselesaikan di UKP yang menjadi rekomendasi di rapat tinjauan manajemen bulan Januari 2019

Menganalisa hasil temuan tim audit internal di bidang UKP dan melaksanakan rekomendasi hasil RTM

Sudah dilaksanakan

Program kegiatan Tim Manajemen Resiko

Melaksanakan identifikasi risiko di semua unit dan program Melakukan analisis risiko Menyusun rencana tindak lanjut Melaksanakan tindak lanjut

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut

Sudah dilaksanakan

Program kegiatan peningkatan mutu UKP Penilaian kinerja pelayanan klinis

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

7.

8.

9

Program kegiatan tim Keselamatan Pasien Puskesmas dan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Prgram kegiatan tim Penanganan Keluhan Dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan

Program kegiatan tim Audit Internal

Melaksanakan rapat koordinasi tim manajemen resiko di setip bulan

Sudah dilaksanakan

Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD, KTC dan KNC Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC Surveilans Phlebitis

Sudah dilaksanakan

Monitoring kewaspadaan standart di pelayanan kesehatan Melakukan tindak lanjut

Sudah dilaksanakan

Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut Melaksanakan rapat koordinasi tim Keselamatan Pasien Puskesmas dan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di setip bulan

Sudah dilaksanakan

Merekap semua keluhan dan saran dari masyarakat langsung maupun yang masuk melalui kotak saran, media Sosial, SMS, maupun telpon Menganalisa semua keluhan dan saran dari masyarakat Merekap dan menghitung capaian kepuasan pelanggan di masing masing unit dan program Menyusun rencana tindak lanjut Melaksanakan tindak lanjut

Sudah dilaksanakan

Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan tindak lanjut Melaksanakan rapat koordinasi tim Penanganan Keluhan Dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan di setip bulan

Sudah dilaksanakan

Menyusun rencana audit tahunan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

10 Pertemuan tinjauan manajemen

menyusun instrument audit

Sudah dilaksanakan

melaporkan hasil audit dan menyampaikan rekomendasi

Sudah dilaksanakan

melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak yang diaudit

Sudah dilaksanakan

memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit

Sudah dilaksanakan

persiapan pertemuan tinjauan manajemen

Belum dilakukan pertemuan pelaksanaan persiapan pertemuan tinjauan manajemen Belum RTM ke 2

melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen pada pihak terkait

sudah

EVALUASI PELAKSANAAN PERBAIKAN HASIL DARI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN PERIODE JANUARI 2019 SAMPAI MARET 2019 VARIABEL

INDIKATOR MONITORING

NO

PLAN

DO

CHECK

ACTION

(MASALAH)

1

Kepegawaian (temuan Audit Internal)

Sop kepegawaian belum lengkap (kurang 2 SOP)

Segera dibuat kekurangan SOP kepegawaian

Kekurangan SOP Kepegawaian sudah di buat SOP kelengkapan file kepegawaian dan SOP Anjab ABK

Sudah ada SOP kelengkapan file kepegawaian dan SOP Anjab ABK

Sudah terlengkapi

Sudah ada dokumen standart kompetensi SDM

Sudah terlengkapi

Belum ada Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi di puskesmas

Segera dibuat kompetensi sdm di puskesmas

Sudah dibuatkan dokumen standart kompetensi SDM

2

Kepegawaian (temuan Audit Internal)

Pegawai baru / pelaksana kegiatan baru belum ada dokumen rorientasi

Segera Dibuat Dokumen Orientasi

sudah di buatkan dokumen sudah ada dokumen orientasi pegawai baru orientasi pegawai baru

Sudah terlengkapi

3

Kepegawaian (temuan Audit Internal)

Segera Di Buat Pembuatan Sop Dan Pembagian Tugas Pembuatan Sop Tentang Keuangan

sudah Di Buat Pembuatan Sop Dan Pembagian Tugas Pembuatan Sop Tentang Keuangan

sudah ada Buat Pembuatan Sop Dan Pembagian Tugas Pembuatan Sop Tentang Keuangan

Sudah terlengkapi

Segera di buat laporan realisasi tribulan 4

Sudah di buat laporan 3 bulan

Sudah ada laporan 3 bulan

Di evaluasi laporan 3 bulan

Keuangan 4

(temuan Audit Internal)

Belum adanya sop terkait keuangan

Keuangan 5

(temuan Audit Internal)

Belum Terpenuhinya target penyerapan tiap bulan

6

sistem informasi puskesmas (temuan Audit Internal)

tim pengelola sistem informasi puskesmas belum terlatih dan mempunyai pedoman eksternal pengelolaan sip

Promosi Kesehatan 8

(temuan Audit Internal)

Promosi Kesehatan 9

(temuan Audit Internal)

Program TB 10

(temuan Audit Internal)

Ketersediaan kit penyuluhan

Pondok pesantren yang memenuhi indikator 16 - 18 phbs pondok pesantren (klasifikasi IV)

Kompetensi tenaga paramedis terlatih tb : ijazah : d3 / s1, pelatihan tbc

Sudah di usulkan untuk melakukan pelatihan Perencanaan pelatihan dengan anggaran BLUD untuk tim pengelola sistem informasi

Petugas belum diberangkatkan pelatihan pengelolaan system informasi

Segera memberangkatkan petugas bila ada pelatihan yang sesuai

Pengajuan ke Dinas kesehatan untuk permintaan 5 KIT penyuluhan

Sudah mengajukan usulan permintaan 5 kit penyuluhan ke dinas

Sudah ada Bukti surat usulan ke dinas

Berkoordinasi dengan bagian sarpras untuk mengevaluasi progress usulan

Mengajukan pembinaan ponpes ke propinsi karena sulitnya Ponpes untuk melakukan 16 - 18 PHBS, Jumlah 3 ponpes tidak memenuhi indikator 16 - 18 PHBS

Sudah mengajukan ke dinas kesehatan kota mojokerto untuk memnita pembinaan ke provinsi terkait pelaksanaan PHBS di ponpes

Bukti surat pengajuan ke dinas kesehatan Kota mojokerto

Berkoordinasi dengan PJ UKM untuk evaluasi pelaksanaan PHBS di ponpes

Bukti RUK Tim Mutu

Segera diberangkatkan bila ada penawaran pelatihan TB

Sudah di usulkan untuk Perencanaan melakukan pelatihan Pelatihan TBC untuk dengan anggaran BLUD pemegang program TB

Program HIV/AIDS 11

(temuan Audit Internal)

Program HIV/AIDS 12

(temuan Audit Internal)

Laboratorium 13

(temuan Audit Internal)

Kelengkapan panduan program hiv/aids

Anak sekolah smp/sma yang sudah dijangkau penyuluhan hiv/aids

Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium klinik puskesmas

Rekam medis 14

(temuan Audit Internal)

15

Manajemen Resiko

Tenaga Rekam medis belum mendapat pelatihan

ada kesalahan identifikasi pasien di unit pendaftaran

Memotivasi pemenggang program HIV untuk membuat Panduan program HIV

Penambahan rencana anggaran yang akan dilaksanakan penyuluhan HIV AIDS

Perencanaan pembelian blood call couter, deffrential cell, sentifuge hematolit, tabung sentrifuge, voltee mixer

Sudah dibuat panduan program hiv/aids

Bukti foto panduan program hiv/aids

Sudah terlengkapi

Sudah di usulkan untuk penambahan anggaran penyuluhan HIV/AIDS dengan anggran BOK

Bukti Dokumen rencana Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

Berkoordinasi dengan pj ukm untuk pelaksanaan penyuluhan

Sudah diusulkan untuk Bukti Dokumen rencana pembelian blood call Peningkatan Mutu dan couter, deffrential cell, keselamatan Pasien sentifuge hematolit, tabung sentrifuge, voltee mixer

Berkoordinasi dengan PJ EN kelengkapan sarana dan prasarana di Laboratorium

Sudah dilaksanakan Perencanaan pelatihan pelatihan bagi petugas Rekam medis petugas Pendaftaran dan rekam medis

Fotocopy sertifikat pelatihan,

Koordinasi dengan PJ UKP dalam mengevaluasi kinerja petugas rekam medis

Melakukan identifikasi pasien secara berulang

Angka KTD kesalahan identifikasi menurun

Melakukan monitoring identifikasi pasien

Sudah dilakukan identifikasi pasien secara berulang

nama,umur,alamat dan nama,umur,alamat dan poli yang akan dituju poli yang akan dituju

16

17

18

Manajemen Resiko

Manajemen Resiko

Manajemen Resiko

Seprei di rawat inap tidak pernah diganti dari saat pasien masuk sampai dengan keluar puskesmas

Perawat rawat inap tidak membawa peralatan lengkap pada saat observasi dan melakukan tindakan injeksi

Pertolongan persalinan tidak menggunakan APD lengkap (ukuran APD sepatu boot terlallu kecil)

Sudah ada pengusulan pengadaan linen Pembelian linen baru sesuai kebutuhan

Perencanaan Pembelian trolly

Perencanaan pembelian APD sepatu boot

Memakai troly yang lama jadi tidak jadi pengadaan trolly

Pengusulan pengadaan sepatu boot

secara berulang menggunakan ceklist berkooardinasi dengan PJ UKP

Bukti Dokumen rencana Belum ada Peningkatan Mutu dan pembelian sprei terkait regulasi keselamatan Pasien penghapusan modal aset daerah

Monitoring pada saat observasi dan melakukan tindakan injeksi perawat harus membawa trolly

Koordinasi dengan PJ UKP dalam mengevaluasi kinerja petugas rekam medis

Bukti Dokumen rencana Belum pengadaan Peningkatan Mutu dan sepatu boot untuk petugas Poned keselamatan Pasien

19

20

21

22

Manajemen Resiko

Manajemen Resiko

Manajemen Resiko

Manajemen Resiko

Kesulitan mencari rekam medis pada saat bayi baru lahir kontrol imunisasi

Kondisi tidak kondusif saat penyuluhan di ruang tunggu

Alat kesehatan single use dipakai berulanmg kali pada pasien berbeda (selang nebul)

Pelayanan KIA dijadwal (tiap hari ada ANC IMUNISASI dll)

Sudah dilakukan pemisahan rekam medis

Semua pasien yang melahirkan di PONED Puskesmas bayi nya harus dibuatkan rekam medis sendiri

Pada saat bayi yang dilahirkan di puskesmas Blooto kontrol imunisasi rekam medis harus sudah ada

Koordinasi antara petugas loket dan promkes agar menghentikan proses pemanggilan pasein saat penyuluhan berlangsung

Sudah di jalankan selama petugas melakukan penyuluhan proses pemanggilan pasien di hentikan sementara

Materi penyuluhan tersampaikan dengan baik kepada pasien di ruang tunggu karena tidak terganggu dengan suara panggilan

Koordinasi dengan pemegang program promkes untuk proses penyuluhan dalam gedung

Pemakaian alat single use tidak boleh dipakai lagi (sekali pakai buang. Contoh : masker nebul)

Persediaan alkes untuk sekali pakai sudah mencukupi dan sudah dilakukan selang nebul untuk sekali pakai

Bukti foto stock selang nebul di Gudang obat puskesmas

Koordinasi dengan penanggung jawab UGD berkaitan dengan alkes sekali pakai

Penambahan petugas dan ruangan

Penambahan ruangan tidak memungkinkan tetapi ruangan bisa di tata ulang

Foto ruang KIA yang telah di tata ulang

Koordinasi dengan penanggung jawab KIA berkaitan jadwal KIA

Pemisahan rekam medis ibu dan bayi

23

24

25

Manajemen Resiko

KPP/PPI

KPP/PPI

Sistem rujukan yang tidak sesuai. (rujukan tidak ke UGD tapi ke POLI) karena untuk klaim ambulance padahal sekarang rujukan k UGD sudah tidak ada di pcare.

pemasangan tempat tissue dan ketersediaan tissue kurang

Sasaran Kepatuhan Hand hygiene  60% Tidak memenuhi target 80%

Koordinasi dengan tim bagian BPJS

Membuat surat pengusulan ke BPJS Kota Mojokerto agar membolehkan system rujukan ke UGD bagi pasien gawat apalagi pada saat hari libur poli RS tutup

Bukti surat pengusulan ke BPJS Kota Mojokerto agar membolehkan system rujukan ke UGD bagi pasien gawat

Koordinasi dengan PJ UKP untuk evaluasi pelaksanaan system rujukan

- Memasang tempat tissue dan memastikan ketersediaan tempat tissue bekerjasama dengan koordiantor ruangan dan CS

Akan di pasang Tempat tissue di setiap unit dan untuk ketersediaan tissue sudah melakukan pengadaan dengan jumlah yang sesuai kebutuhan tissue

Tempat tissue sudah di pasang di setiap unit dan untuk ketersediaan tissue sudah melakukan pengadaan dengan jumlah yang sesuai kebutuhan tissue

Berkoordinasi dengan tim PPI untuk pengecekan ketersediaan tissu

Membuat jadual (time table) untuk pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019 setiap bulan

Sudah ada jadual pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019

Pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019 di evaluasi di tiap rapat koordinasi tim KPP/PPI setiap bulan

- Meningkatkan intensitas monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019,

26

27

28

KPP/PPI

KPP/PPI

KPP/PPI

Monitoring yang rencanya dilakukan tiap bulan mulai bulan 7-12 belum terlaksana  hanya dilakukan sekali

Belum ada refreshing ulang mengenai Hand Hygiene

- Monitoring penggunaan APD belum mencapai target dikarenakan: 1. Sarana APD belum lengkap atau ada tapi belum terdistribusi ke unit pelayanan. (Masker, kacamata Google,Jas, Apron dan cap rambut)

- Menyusun perencaan (time table) pelaksanaan Hand Hygiene

Membuat jadual (time table) untuk pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019,

Sudah ada jadual pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019

Pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019 di evaluasi di tiap rapat koordinasi tim KPP/PPI setiap bulan

Pelaksanaaan Refreshing ulang mengenai materi Hand Hygiene

Capaian monitoring kepatuhan Hand Hygiene meningkat

Pelaksanaan monitoring Hand Hygiene pada tahun 2019 di evaluasi di tiap rapat koordinasi tim KPP/PPI setiap bulan

Memasukkan alat habis pakai untuk APD sesuai kebutuhan di RKO 2019 dan mengadakan kalakarya penggunaan APD

Monitoring penggunaan Mengevaluasi APD setiap bulan sesuai capaian pelaksanaaan jadual monitoring penggunaan APD di rapat tim KPP/PPI

Refreshing ulang mengenai materi Hand Hygiene

- Mengajukan sarana yang belum ada dan mendistribusi sarana yang belum terdistribusi

- Belum ada pelatihan penggunaan APD

29

30

KPP/PPI

Kurangnya Intensitas monitoring dekontaminasi dan sterilisasi

KPP/PPI

Monitoring pembuangan lmbah tajam yang rencananya dilakukan tiap bulan mulai bulan 7-12 belum terlaksana  hanya dilakukan sekali

- Melaksanakan Pelatihan penggunaan APD secara kalakarya

Belum dilaksanakan kalakarya pelatihan penggunaan APD

kalakarya pelatihan penggunaan APD harus segera dilaksanakan

Bulan mei pada saat lokmin dijadwalkan untuk pelatihan kalakarya penggunaan APD

- Meningkatkan intensitas monitoring dekontaminasi dan sterilisasi pada tahun 2019, jika bisa disesuaikan dengan time table - Menyusun perencaan (time table) pelaksanaan dekontaminasi dan sterilisasi

Bukti pengisian Form Monitoring dekontaminasi dan sterilisasi dilakukan sesuai jadual

Capaian Monitoring dekontaminasi dan sterilisasi dibahas di rapat tim KPP/ PPI tiap bulan

Capaian Monitoring dekontaminasi dan sterilisasi dibahas di rapat tim mutu dan dievaluasi tiap triwulan

- Meningkatkan intensitas monitoring pembuangan limbah tajam pada tahun 2019, jika bisa disesuaikan dengan time table - Menyusun perencaan (time

Melaksanakan monitoring pembuangan limbah tajam sesuai jadual

capaian monitoring pembuangan limbah tajam dibahas dan dievaluasi tiap bulan dirapat KPP/PPI

capaian monitoring pembuangan limbah tajam dibahas dan dievaluasi tiap bulan dirapat tim mutu tiap triwulan

table) pelaksanaan pembuangan limbah tajam

31

32

KPP/PPI

KPP/PPI

Monitoring yang rencananya dilakukan tiap bulan mulai bulan 7-12 belum terlaksana  hanya dilakukan sekali

- Monitoring penempatan pasien yang rencananya dilakukan tiap bulan mulai bulan 7-12 belum terlaksana  hanya dilakukan sekali

- Meningkatkan Melaksanakan monitoring intensitas monitoring etika batuk sesuai jadual etika batuk pada tahun 2019, jika bisa disesuaikan dengan time table - Menyusun perencaan (time table) pelaksanaan etika batuk

- Meningkatkan intensitas monitoring penempatan pasien pada tahun 2019, jika bisa disesuaikan dengan time table - Menyusun perencaan (time table) pelaksanaan penempatan pasien

Melaksanakan monitoring penempatan pasien sesuai dengan jadual dan membuat pelatihan pelaksanaan penempatan pasien

Capaian monitoring etika batuk dibahas dan dievaluasi tiap bulan dirapat KPP/PPI

Capaian monitoring etika batuk dibahas dan dievaluasi tiap bulan dirapat tim mutu tiap triwulan

Capaian monitoring Capaian monitoring penempatan pasien penempatan pasien dibahas dan dievaluasi dibahas dan tiap bulan dirapat dievaluasi tiap tim mutu tiap triwulan KPP/PPI

- Sudah dilakukan pelatihan, tidak tersampaikan ke seluruh karyawan

33 - KPP/PPI

Monitoring pengelolaan linen yang rencananya dilakukan tiap bulan mulai bulan 7-12 belum terlaksana  hanya dilakukan sekali

34

Insiden rate phlebitis 14% dalam setahun ini

KPP/PPI

- Menyusun rencana agar materi bisa tersampaikan keseluruh petugas Membuat materi penempatan pasien yang bisa tersampaikan keseluruh petugas

- Meningkatkan intensitas monitoring pengelolaan linen pada tahun 2019, jika bisa disesuaikan dengan time table

Melaksanakan monitoring pengelolaan linen sesuai dengan

Capaian monitoring pengelolaan linen dibahas dan dievaluasi tiap bulan dirapat KPP/PPI

Capaian monitoring pengelolaan linen dibahas dan dievaluasi tiap tim mutu tiap triwulan

Sudah dilaksanakan surveilens phlebitis

Capaian monitoring Capaian monitoring Insiden rate phlebitis Insiden rate dibahas dan dievaluasi phlebitis dibahas

- Menyusun perencaan (time table) pengelolaan linen

Dilakukan analisa secepatnya

Analisa masih dalam proses

35

KPP/PPI

Pembuatn ICRA belum terlaksana

Tetap melakukan surveilens phlebitis tahun 2019 Pembuatan ICRA harus dibuat tahun 2019

tiap bulan KPP/PPI

dirapat dan dievaluasi tiap tim mutu tiap triwulan

Sudah dibuat ICRA

Bukti foto dokumen ICRA

Sudah dibuatkan poster himbauan anak tidak boleh naik tangga

Monitoring apakah ada insiden serupa

Penyelesaian buku dan penyerahan buku ke klinisi 36

37

KPP/PPI

KPP/PPI

Pembuatan buku Pelaksanaan Antibiotik yang bijak masih dalam proses

KTC (Agustus 2018)  Px anak jatuh di tangga yang tempat dekat ramah anak (orang tua kurang berhatihati)

Monitoring penggunaan antibiotik pada anak diare dan common cold bekerjasama dengan farmasi Rencna Pembuatan Poster atau stiker himbauan anak tidak boleh naik tangga

Evaluasi bila ada kejadian serupa

38

39

KPP/PPI

PKPKP

KNC (Desember 2018)  Paisen salah rekam medis tapi ketahuan sehingga tidak salah pemberian obat, Px dari BP dg HT emergensi dirujuk ke IGD (Px dg nama smaran (Muji)  RM (Muji Royani)

Tidak puas dengan biaya pengobatan di PKM Blooto

Tidak puas terhadap kenyamanan fasilitas 40

PKPKP

- Segera mengganti Rekam medis dengan rekam medis yng benar - seluruh petugas medis untuk melakukan identifikasi dengan nama lengkap dan alamat sebelum memberikan pelayan, tindakan, maupun obat

Pemberian ceklist telaah Resep di unit Farmasi untuk mengidentifikasi kesesuaian pasien dan resep obatnya

Monitoring apakah ada Evaluasi bila ada kejadian serupa insiden serupa

Membuat informasi tarif pelayanan sesuai PERDA agar masyarakat paham dan mengetahui tarif pelayanan di puskesmas

Papan informasi tarif sudah dipasang

Papan informasi tarif Evaluasi bila ada dipasang di tempat keluhan serupa yang strategis mudah dibaca oleh pengunjung puskesmas

 Penambahan kursi tunggu

Sudah ada penambahan kursi tunggu dan sudah disediakan air minum untuk pasien

 Disediakan air minum untuk pasien

Kursi tunggu diberi tanda prioritas

Cek ketersediaan air minum

Evaluasi bila ada keluhan serupa

Melakukan koordinasi dengan petugas loket untuk mendahulukan pendaftaran pasien poli gigi

Belum dilaksanakan masih dalam proses pemesanan

Segera ditempelkan tulisan tersebut bila sudah jadi

Evaluasi bila ada keluhan serupa

Pelayanan poli GIGI lambat 41

PKPKP Membuat tulisan di pintu bahwa pemeriksaan gigi perlu waktu yang cukup lama

42

PKPKP

Pelayanan UGD kurang ramah

Melakukan koordinasi dengan petugas UGD

Pembinaan pelaksanaan 5S pada petugas UGD oleh PJ UKP

Monitoring perilaku Evaluasi bila ada pelayanan petugas keluhan serupa klinis oleh PJ UKP

Belum dilaksanakan masih dalam proses pemesanan

Segera ditempelkan Evaluasi bila ada tulisan tersebut bila keluhan serupa sudah jadi

21/08/18

Pelayanan di KIA lama dalam 4 jam belum diperiksa 43

PKPKP

Melakukan koordinasi dengan petugas loket untuk mendahulukan pendaftaran pasien KIA

Membuat tulisan di pintu bahwa pemeriksaan KIA perlu waktu yang cukup lama

Korden Rawat inap kotor 44

PKPKP 23/10/18

45

PKPKP

Mohon pelayanan diperbaiki dalam hal minta rujukan terlalu lama

Pemasangan stiker pada jendela kamar inap sebagai pengganti korden

Sudah masuk usulan pengadaan stiker untuk menutup jendela

Bukti foto stiker jendela

Dibuat pelayanan rujukan tersendiri dengan petugas khusus rujukan

Sudah di buatkan tempat untuk pelayanan rujukan beserta petugas yang jaga

Dimonitoring Evaluasi bila ada pelaksanaan rujukan di keluhan serupa tempat khusus rujukan

1. Membuat papan informasi tentang alur/ prosedur 2. Membuat papan denah rawat inap 3. Membuat papan ketersediaan tempat tidur 4. Membuat papan fasilitas kamar rawat inap

Sudah masuk dalam Foto bukti usulan usulan pengadaan alur pengadaan dan uraian tugas dan prosedur,papan ketesedian tempat tidur,pemeliharaan sarana sudah masuk dalam uraian tugas,pemeriharaan sarana berat sudah masuk usulan untuk di kerjakan rekanan

Evaluasi bila ada keluhan serupa

21/11/18

46

PKPKP

alur tempat pelayanan sering berubah sehingga pasien bingung

Pemasangan papan alur dan prosedur,papan ketesedian tempat tidur bila sudah jadi

 di bentuk pelaksana pemeliharaan sarana yang akan di masukkan di uraian tugas

47

48

PKPKP

PKPKP

sarana (wastafel,tembok) rusak

Kurangnya minat teman teman untuk mengikuti kompetisi Tenaga Kesehatan Teladan

 perbaikan sarana dengan pekerjaan berat akan dilaksananan oleh cv didampingi dengan konsultan  Kegiatan Jumat bersih akan di arahkan ke perbaikan kecil

NAKESDAN yang masuk nominasi tingkat Propinsi akan dapat tambahan point 10 di perhitungan Jasa pelayanan selama 1 tahun

Sudah ditunjuk 1 orang sebagai pemeliharaan sarana (SK UPS)

Monitoring pemeliharaan sarana

Evaluasi bila ada keluhan serupa

Monitoring pemberian point 10 di perhitungan Jasa pelayanan selama 1 tahun

Sudah terlaksana

Pelaksanaan Jumat bersih dilaksanakan minggu ke 4 tiap bulannya

Wastafel dan tembok yang rusak sudah dperbaiki

Pembuatan SK KPA sebagai pimpinan BLUD untuk memasukkan poin 10 ke perhitungan Jasa pelayanan

 UGD berhak  Pemberian obat hari Pemberian antibiotik di menolak pasien sabtu dan minggu pasien ugd hanya untuk pasien yang tidak urgen di beri obat 1x minum pasca heating untuk menunggu jam dan Tidak diberikan pelayanan UPU antibiotic buka

49

PKPKP

masyarakat datang ke UGD dalam kondisi tidak gawat di jam UPU tutup

Evaluasi pemberian obat di UGD

 Untuk pelayanan UGD hari sabtu dan minggu pasien di beri obat 1x minum dan Tidak diberikan antibiotic  Pasien UGD akan dibuatkan form kunjungan UGD

50

PKPKP

Pada hari sabtu dan hari lbur sampah di UGD selalu numpuk

51

PKPKP

Map rekam Medis yang baru tidak ada kolom untuk mengisi identitas pasien, hal

• Kebersihan di UGD pengambilan sampah akan di lakukan 2x sehari agar sampah tidak menumpuk

Cetakan rekam medis akan kembali memakai identitas

Sudah dilakasanakan pengambilan sampah 2x sehari pada hari libur

Sampah sudah tidak lagi menumpuk saat hari libur

Evaluasi bila ada keluhan serupa

Sudah dicetak dengan mamakai indentitas pasien

Bukti foto cetakan map rekam medis terlampir

Evaluasi bila ada keluhan serupa

ini mempersulit petugas dalam pengambilan rekam medis harus membaliknya dulu.

52

53

54

PKPKP

KPP/PPI

KPP/PPI

Pasien Lansia menunggu lama di bagian pendaftaran

Adanya kejadian pasien jatuh di tangga dekat UPU

Adanya kejadian salah identifikasi pasien pada penulisan di papir resep pasien

pasien untuk memudahkan pencarian rekam medis

Nomor antrian pasien akan di bagi beberapa golongan, lansia akan didahulukan dalam pemanggilan antriannya

Sudah di golong kan menjadi 3 pendaftaran umum,lanisa dan gigi/kia

akan di pasang karpet anti licin

Karpet anti licin sudah terpasang

• Identifikasi pasien di setiap unit harus dilakukan berulang,indetifikasi meliputi nama lengkap dan alamat pasien agar tidak terjadi kesalahan

Identifikasi sudah di lakukan di setiap unit pelayanan dan sudah masuk usulan pengadaan mesin pemanggil antrian

Bukti foto no antrian dengan menggolongkan jenis pasien

Evaluasi bila ada keluhan serupa

Monitoring keamanan Evaluasi bila ada kejadian serupa karpet anti licin

bukti kontrak pengadaan mesin pemanggil pasien

Mengevaluasi ketepatan pengadaan

• Pengadaan mesin pemanggil antrian

55

KPP/PPI

Linen di rawat jalan tidak pernah diganti dan di cuci

 Membuat jadual penglaundyran pada unit di rawat jalan sebulan sekali  Unit yang mendapatkan jadual laundry harus menyetor linen kotornya tiap hari sabtu setelah pelayanan ke bak laundry yang sebelumnya di masukkan ke kresek terlebih dulu Kresek hitam untuk non infeksius Kresek kuning untuk yang infeksius Diluar kresek diberi tulisan dari unit mana dan isinya apa saja

 Pada hari senin petugas laundry menyerahkan kembali linen yang

Jadual laundry linen sudah ada

Monitoring kebersihan linen

Evaluasi bila ada kejadian serupa

sudah bersih ke unit yang bersangkutan

56

57

58

KPP/PPI

Dekontaminasi alat (stetoskop, tensi, thermometer) sebelum pelayanan hasil monitoring capaian rendah

KPP/PPI

Masih ada pasien batuk yang tidak bermasker

KPP/PPI

Cs tidak menaruh alat kebersihan di janitor

Semua alat alkes sebelum digunakan harus di lap dengan stericide, semua poli harus punya, pendistribusian stericide masuk ke tim PPI kemudian dropping ke unit.

Stericide sudah di distribusikan ke unit pelayanan

Bukti barang keluar dari Gudang farmasi puskesmas

Berkoordinasi dengan PJ ukp untuk evaluasi dekontaminasi alat sebelum pelayanan

 Mengadakan penyuluhan etika batuk ke pasien di ruang tunggu rawat jalan  Membuat vidio senam etika batuk Di bagian pendaftaran lebih memotivasi pasien batuk untuk memakai masker

sudah di adakan penyuluhan etika batuk untuk proses untuk pembuatan vidio

Bukti foto penyuluhan etika batuk

Berkoordinasi dengan tim ppi untuk segera membuat video senam etika batuk

 Koordinator Prasarana Lingkungan (bu Min) harus lebih

Sudah ada tempat khusus peralatan kebersihan

Memonitoring penempatan

Evaluasi bila ada alat kejadian serupa

menertibkan penempatan alat kebersihan  Memberikan tempat khusus utk Pos CS dan alat kebersihannya

59

60

61

Manajemen resiko

Manajemen resiko

Manajemen resiko

Tulisan dokter jelek sehingga salah identifikasi pasien (salah panggil) di laboratorium

 Tulisan dokter harus lebih diperjelas lagi

sudah menegur dokter agar tulisan di perjelas agar bisa terbaca

memonitoring tulisan dokter

Butuh kompesor baru untuk pelayanan di poli gigi, kompressor lama sering macet

Koordinasi dengan koordinator Sarpras

Sudah dipasang kompresor baru di poli gigi

Pelayanan poli gigi lancar Evaluasi bila ada dengan penggantian kejadian serupa kompessor baru

Mengganti papan nama tulisan MTBS meenjadi MTBS/anak

sudah di usulkan ke tim pengadaan

Dokumen surat usulan ke tim pengadaan

Evaluasi pemasangan setelah barang datang

Bukti foto jadwal jaga rawat inap dan poned masih terpisah

Segera dilaksanakan peleburan jadual dan pekerjaan

Pasien Anak yang harusnya masuk ke poli MTBS salah masuk ke KIA (sering terjadi)



62

Manajemen resiko

kebersihan di lingkungan Puskesmas

Kekurangan tenaga di UGD proses penggabungan PONED dan RANAP belum maksimal

Belum di laksanakan Penggabungan tenaga PONED penggabungan total RANAP UGD dalam per Shift, pembuatan jadual yang meleburkan petugas PONED RANAP dan UGD

Evaluasi bila ada kejadian serupa



63

Manajemen resiko

64

PKPKP

65

PKPKP

Obat pasien masih ada di kamar inap yang seharusnya ada di kantor perawat baik injeksi, infus maupun oral

Keluhan Pasien kursi tunggu pasien kurang

dalam jadual pershift Tempat tidur perawat bidan juga harus dirubah, bukan lagi utk bidan dan perawat tp tempat tidur petugas laki2 dan tempat tidur petugas perempuan

 Peleburan perawat inap dan bidan poned diharapkan bisa mengelola obat pasien inap  Akan diadakan kotak penyimpan obat per pasien yang akan diletakkan di kantor rawat inap

Belum dilaksanakan

 Penambahan kursi tunggu pasien sudah masuk ke tim pengadaan  Memberi tulisan kursi untuk pasien

Sudah masuk usulan pengadaan dalam pegadaan kursi tunggu pasien

Belum dilaksanakan

Bukti foto usulan pengadaan kursi tunggu pasien

Belum dilaksanakan

Berkooardinasi dengan tim pengadaan

Keluhan pasien di UGD pasien dilayani berdasarkan triase bukan urutan antrian

Membuat tulisan UGD mendahulukan pasien gawat

Sudah dipasang tulisan UGD mendahulukan pasien gawat

Monitoring pelaksanaan mendahulukan pasien gawat berdasarkan triase

Evaluasi bila ada keluhan serupa

BAB III PENUTUP

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus harian indikator mutu prioritas di monitoring dan di evaluasi oleh tim audit internal dan hasil capaian di bawa ke rapat tim mutu untuk dibuat RTL dan evaluasi tindak lanjut bagi yang tidak tercapai targetnya. Untuk indikator non prioritas di monitoring dan di evaluasi tiap bulan oleh Koordinator mutu en, UkM dan UKP pada saat rapat pra lokmin, dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dengan tembusan ketua tim manajemen mutu dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut. Hasil dari evaluasi dilaporkan ke dinas kesehatan Kota Mojokerto. Mojokerto, 12 April 2019

Mengetahui Kepala Puskesmas Blooto

dr. FARIDA MARIANA NIP 19781104 200501 2 014

Ketua Tim Manajemen Mutu

ENDAH DWI SUSANTI,S.Si.Apt NIP : 19790510 200903 2 003