Laporan Pbl 2r1z1p

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan Kefarmasian merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait Obat. Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu pelayanan kefarmasian, mengharuskan adanya perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care). Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat termasuk pelayanan farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena Obat, untuk tujuan keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup pasien (quality of life) terjamin. Kegiatan pelayanan farmasi klinik di Rumah Sakit meliputi: pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, visite, pemantauan terapi obat (PTO), monitoring efek samping obat (MESO),

1

evaluasi penggunaan obat (EPO), dispensing sediaan steril dan pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD). Untuk menjamin tercapainya semua kegiatan pelayanan kefarmasian khususnya pelayanan farmasi klinik di Rumah Sakit maka harus tersedianya tenaga ahli farmasi yang berkompeten tidak hanya apoteker tetapi juga asisten apoteker. Oleh karena itu dilakukan kegiatan praktek belajar lapangan di RS W.Z. JOHANNES KUPANG agar mahasiswa/i dapat memahami tentang pelayanan farmasi klinik khususnya pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, handling sitostatika, interpretasi data klinik dan monitoring efek samping obat (MESO). B. Rumusan Masalah 1. Bagaimankah pengkajian dan pelayanan resep? 2. Bagaimanakah penelusuran riwayat pengguanaan obat? 3. Bagaimanakah rekonsiliasi obat? 4. Bagaimanakah interpretasi data klinik? 5. Bagaimanakah monitoring efek samping obat? 6. Bagaimanakah handling sitostatika?

C. Tujuan Untuk meningkatkan pemahaman mahasiswa/i tentang pelayanan farmasi klinik khususnya pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, handling sitostatika, interpretasi data klinik dan monitoring efek samping obat (MESO) dalam mancapai pengobatan yang rasional.

2

BAB II ISI A. Pengkajian dan Pelayanan Resep Pelayanan Resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian Resep, penyiapan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai termasuk peracikan Obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi. Pada setiap tahap alur pelayanan Resep

3

dilakukan upaya pencegahan terjadinya kesalahan pemberian Obat (medication error). Pengkajian resep adalah hasil evaluasi dengan cara membandingkan literatur dan ketentuan yang telah ditetapkan terhadap resep dokter untuk mengetahui, menentukan dan memastikan kelengkapan resep dan kerasionalan resep (termasuk dosis) yang diberikan oleh dokter kepada pasiennya melalui farmasis agar menjamin ketepatan dan keamanan serta memaksimalkan tujuan terapi. Pengkajian dilakukan saat resep diterima oleh tenaga ahli farmasi. Tenaga ahli farmasi harus melakukan pengkajian resep harus sesuai persyaratan istrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Persyaratan istrasi meliputi: 1. Nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pasien. 2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter. 3. Tanggal Resep 4. Ruangan/unit asal resep Persyaratan farmasetik meliputi: 1. Nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan. 2. Dosis dan Jumlah Obat. 3. Stabilitas. 4. Aturan dan cara penggunaan. Persyaratan klinis meliputi:

4

1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat; duplikasi pengobatan. 2. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD). 3. Kontraindikasi. 4. Interaksi Obat. Bagi asisten apoteker pengkajian resep dilakukan hanya sampai persyaratan farmasetik, tetapi tidak menutup kemungkinan dilakukan sampai persyaratan klinik jika tidak ada apoteker.

1. Contoh resep

2. Skrining resep Persyaratan istrasi Nama pasien Umur pasien Jenis kelamin pasien Berat badan pasien Tinggi badan pasien

Ada/tidak Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada 5

Keterangan Ny. R sodakain Konfirmasi ruangan Perempuan Konfirmasi ruangan Konfirmasi ruangan

Nama dokter Nomor ijin dokter Paraf dokter Ruang/unit asal resep

Ada Tidak ada Ada Ada

Mariam SpPD Konfirmasi ruangan

Persyaratan klinis Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan sediaan

Benar/ tidak Benar Tidak Benar

Dosis

Benar

Jumlah obat

Benar

Stabilitas Aturan pakai

Tidak Benar

Keterangan PTU, propanolol Konfirmasi ruangan PTU 200 mg, propanolol 10 mg PTU (600mg/hari), propanolol (30 mg/hari) PTU (60), propanolol (60) Konfirmasi ruangan PTU (3dd1), propanolol (3dd1)

IPD

3. Kesimpulan Berdasarkan hasil skrining, resep diatas belum rasional karena umur, berat badan dan tinggi badan pasien nomor ijin dokter serta bentuk sediaan tidak dicantumkan dalam resep. B. Handling Sitostatika Penanganan sediaan sitostatik merupakan penanganan Obat kanker secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih dengan pengendalian pada keamanan terhadap lingkungan, petugas maupun sediaan obatnya dari efek toksik dan kontaminasi, dengan menggunakan alat pelindung diri, mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun proses pemberian kepada pasien sampai pembuangan limbahnya. Secara operasional dalam mempersiapkan dan melakukan harus sesuai prosedur yang ditetapkan dengan alat pelindung diri yang memadai. Kegiatan dalam penanganan sediaan sitostatik meliputi: 6

a. Melakukan perhitungan dosis secara akurat; b. Melarutkan sediaan Obat kanker dengan pelarut yang sesuai; c. Mencampur sediaan Obat kanker sesuai dengan protokol pengobatan; d. Mengemas dalam kemasan tertentu; dan e. Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku. Faktor yang perlu diperhatikan: a. Ruangan khusus yang dirancang dengan kondisi yang sesuai; b. Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet; c. HEPA filter; d. Alat Pelindung Diri (APD); e. Sumber daya manusia yang terlatih; dan f. Cara pemberian Obat kanker. 1. Peranan asisten apoteker dalam dispensing sediaan steril a. Mengemas dalam kemasan tertentu dan memberi Etiket sediaan steril. Prosedur tetap distribusi 1) Ambil wadah yang telah berisi obat hasil rekonstitusi dari box. 2) Periksa kembali isi dan mencocokan formulir permintaan yang telah dibuat dengan prinsip 5 BENAR dan kondisi obat-obatan yang diterima (nama obat, jumlah, nomer batch, tanggal kadaluarsa setelah obat direkonstitusi). 3) Beri label luar pada wadah. 4) Kirim obat-obat tersebut ke ruang perawatan dengan menggunakan troli tertutup dan tidak boleh melewati jalur yang banyak kontaminan

(seperti:

lift

barang,

dll)

untuk

mengurangi

kontaminasi. 5) Lakukan serah terima dengan pasien atau petugas perawat. Langkah untuk mencegah exposure (kontak langsung) petugas dari obat-obat berbahaya dimulai pada saat obat tersebut masuk kedalam farmasi. Semua obat-obat yang berbahaya diberi label khusus yang berisi peringatan kepada petugas.

7

Label untuk sediaan farmasi yang mengandung obat sitostatika harus mencantumkan : 1) Nama jenis sitostatika yang terdapat dalam sediaan 2) Nomor penyiapan sediaan 3) Kecepatan dan rute pemberian obat 4) Jumlah total obat dan jumlah total volume 5) Waktu kadaluwarsa 6) Kondisi penyimpanan 7) Tanda tangan atau paraf farmasis Obat-obat berbahaya disimpan dalam tempat khusus yang terpisah dengan penyimpanan bahan obat lainnya, serta seminimal mungkin lalu-lintas menuju ruangan tersebut. Tempat penyimpanan dan alat yang digunakan untuk mendistribusikan obat-obat tersebut harus dirancang sedemikian rupa sehingga meminimalkan rusaknya kemasan obat-obat berbahaya. b. Membuang limbah sesuai prosedur Limbah sediaan steril harus dimasukkan dalam wadah tertentu, khusus penanganan limbah sediaan sitostatika dilakukan sesuai dengan SOP. Prosedur tetap penanganan limbah sitostatika: 1) Gunakan Alat Pelindung Diri (APD). 2) Tempatkan limbah pada kontainer buangan tertutup. Untuk bendabenda tajam seperti syringe, vial, ampul, tempatkan di dalam kontainer yang tidak tembus benda tajam, untuk limbah lain tempatkan dalam 3) 4) 5) 6)

kantong berwarna dan berlogo cytotoxic. Beri label peringatan pada bagian luar kantong. Bawa limbah ke tempat pembuangan menggunakan troli tertutup. Musnahkan limbah dengan incenerator 1000ºC. Cuci tangan.

2. Rekonstitusi sediaan sitostatik a. Penyiapan 1) Memeriksa kelengkapan dokumen (formulir) permintaan dengan prinsip 5 BENAR (benar pasien, obat, dosis, rute dan waktu pemberian).

8

2) Memeriksa kondisi obat-obatan yang diterima (nama obat, jumlah, nomor batch, tanggal kadaluarsa), serta melengkapi form permintaan. 3) Melakukan konfirmasi ulang kepada pengguna jika ada yang tidak 4) 5) 6) 7)

jelas/tidak lengkap. Menghitung kesesuaian dosis. Memilih jenis pelarut yang sesuai. Menghitung volume pelarut yang digunakan. Membuat label obat berdasarkan: nama pasien, nomor rekam medis,

ruang. 8) Perawatan, dosis, cara pemberian, kondisi penyimpanan, tanggal pembuatan, dan tanggal kadaluarsa campuran. 9) Membuat label pengiriman terdiri dari : nama pasien, nomer rekam medis, ruang perawatan, jumlah paket. 10) Melengkapi dokumen pencampuran. 11) Memasukkan alat kesehatan, label, dan obat-obatan yang akan dilakukan pencampuran kedalam ruang steril melalui box. b. Pencampuran 1) Memakai APD sesuai PROSEDUR TETAP. 2) Mencuci tangan sesuai PROSEDUR TETAP. 3) Menghidupkan biological safety cabinet (BSC) 5 menit sebelum digunakan. 4) Melakukan dekontaminasi dan desinfeksi BSC sesuai PROSEDUR TETAP. 5) Menyiapkan meja BSC dengan memberi alas sediaan sitostatika. 6) Menyiapkan tempat buangan sampah khusus bekas sediaan sitostatika. 7) Melakukan desinfeksi sarung tangan dengan menyemprot alkohol 70%. 8) Mengambil alat kesehatan dan bahan obat dari box. 9) Meletakkan alat kesehatan dan bahan obat yang akan dilarutkan di atas meja BSC. 10) Melakukan pencampuran sediaan sitostatika secara aseptis. 11) Memberi label yang sesuai pada setiap infus dan spuit yang sudah berisi sediaan sitostatika. 12) Membungkus dengan kantong hitam atau aluminium foil untuk obat13)

obat yang harus terlindung cahaya. Membuang semua bekas pencampuran obat kedalam wadah

pembuangan khusus. 14) Memasukan infus untuk spuit yang telah berisi sediaan sitostatika ke dalam wadah untuk pengiriman.

9

15) Mengeluarkan wadah untuk pengiriman yang telah berisi sediaan jadi melalui box. 16) Menanggalkan APD sesuai prosedur tetap. 3. Kegiatan yang dilakukan di Ruang Onkologi dan Kemoterapi (Mutis) di RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang a. Sebelum masuk ruang kemo, tanggalkan alas kaki dan gunakan alas kaki khusus yang telah disiapkan di ruangan dan digunakan jas lab. b. Periksa formulir (kelengkapan) dokumen permintaan yang berisi nama pasien, obat, dosis,pelarut. Hitung dosis yang akan digunakan. c. Tulis etiket untuk setiap obat dengan rincian berupa nama pasien, tanggal pembuatan, ruang pembuatan, nomor rekam medis, ruang perawatan, obat dan dosis, pelarut dan volume pelarut, rute pemberian, tanggal dan waktu kadaluarsa dan penyimpanan. d. Ruang handling terdapat tiga bagian yaitu ruang penyiapan (terdapat box), ruang penggunaan APD dan ruangan pencampuran. e. Setelah gunakan APD, petugas melewati ruang persiapan. Petugas memastikan bahwa obat, dosis, pelarut dan volume pelarut yang akan digunakan telah sesuai. Misalkan volume NaCl yang dibutuhkan 250 cc namun yang tersedia 500 cc maka kelebihannya dibuang melalui air mengalir pada wastafel. f. Setelah obat dan pelarut disiapkan sesuai permintaan, maka dimasukkan ke ruangan pencampuran melalui box lalu pintu box ditutup. g. Apoteker yang telah menggunakan APD sesuai protap akan masuk ke ruangan pencampuran dan menhidupkan BSC. h. Petugas masuk ke ruangan handling, dan tutup pintu menggunakan siku. Jangan menggunakan tangan untuk menghindari kontaminasi. i. Obat yang telah selesai dicampur dilewatkan melalui box dan dimasukkan dalam plastic yang telah diberi label. 10

j. Letakan obat di keranjang obat. 4. Alat Pelindung Diri a. Masker N95 1 lapis atau masker bedah 2 lapis. b. Penutup kepala. c. Kacamata google. d. Sarung tangan steril 1 lapis dan non steril 2 lapis. e. Coverall gown atau jumpspuit. f. Penutup sepatu atau shoes cover. g. Sepatu boot Tahapan pemakaian Alat Pelindung Diri a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Baju bedah ok Handscoon (non steril) Masker biasa Gown Penutup sepatu Sepatu boot Handscoon steril Masker N95 Kacamata Handscoon steril panjang

Untuk penanggalan Alat Pelindung Diri dimulai dari urutan terakhir 5. Ruangan atau Lingkungan Ruangan atau lingkungan terdiri dari a. Ruangan aseptik 1) Ruangan tidak ada sudut atau siku 2) Dinding dibuat epoxi. 3) Partikel udara sangat dibatasi

(kelas

100,1000,10.000

partikel/liter). 4) Ruangan pencampuran bertekanan negatif(sitostatika), positif(non 5) 6) 7) 8)

sitostatika). Suhu dikontrol 18-220c dengan kelembapan 35-50%. Ada HEPA Filter(untuk menyaring udara ke clean room). Terpisah antara sitostatika dan non sitosttatika. Ruangan pencampuran bertekanan negatif (sitostatika), positif(non

sitostatika) b. Ruangan antara atau transisi Terletak antara ruang cuci tangan dan ruang aseptik, di ruangan ini petugas menggunakan perlengkapan steril.

11

c. Ruang cuci tangan Ruangan ini digunakan untuk ihkan tangan, baik sebelum ataupun sesudah melakukan penanganan sitostatika. d. Ruang penyiapan a. Tempat penyimpanan obat kemoterapi yang belum dicampur b. Tempat penyiapan obat dan perhitungan dosis sebelum dicampur di ruang aseptik. c. Tempat pemberian etiket obat yang telah dicampur 6. Transportasi a. Pengiriman sediaan sitostatika ke ruang perawatan pasien dilakuan petugas yang telah mendapatkan pelatihan penanganan tumpahan sitostatka. b. Dikirim dalam tempat yang tertutup dan meminimalkan paparan. c. Ada label tanda obat sitostatika. C. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat Penelusuran riwayat penggunaan Obat merupakan proses untuk mendapatkan informasi mengenai seluruh Obat/Sediaan Farmasi lain yang pernah dan sedang digunakan, riwayat pengobatan dapat diperoleh dari wawancara atau data rekam medik/pencatatan penggunaan Obat pasien. 1. Tahapan penelusuran riwayat penggunaan Obat: a. Membandingkan riwayat penggunaan Obat dengan data rekam medik/pencatatan penggunaan Obat untuk mengetahui perbedaan informasi penggunaan Obat. b. Melakukan verifikasi riwayat penggunaan Obat yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain dan memberikan informasi tambahan jika diperlukan. c. Mendokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD). d. Mengidentifikasi potensi terjadinya interaksi Obat.

12

e. Melakukan

penilaian

terhadap

kepatuhan

pasien

dalam

menggunakan Obat. f. Melakukan penilaian rasionalitas Obat yang diresepkan. g. Melakukan penilaian terhadap pemahaman pasien terhadap Obat yang digunakan. h. Melakukan penilaian adanya bukti penyalahgunaan Obat. i. Melakukan penilaian terhadap teknik penggunaan Obat. j. Memeriksa adanya kebutuhan pasien terhadap Obat dan alat bantu kepatuhan minum Obat (concordance aids). k. Mendokumentasikan Obat yang digunakan pasien sendiri tanpa sepengetahuan dokter. l. Mengidentifikasi terapi lain, misalnya suplemen dan pengobatan alternatif yang mungkin digunakan oleh pasien. 2. Kegiatan: a. Penelusuran riwayat penggunaan Obat kepada pasien/keluarganya. b. Melakukan penilaian terhadap pengaturan penggunaan Obat pasien. 3. Informasi yang harus didapatkan: a. Nama Obat (termasuk Obat non Resep), dosis, bentuk sediaan, frekuensi penggunaan, indikasi dan lama penggunaan Obat b. Reaksi Obat yang tidak dikehendaki termasuk riwayat alergi c. Kepatuhan terhadap regimen penggunaan Obat (jumlah Obat yang tersisa).

13

Penelusuran riwayat penggunaan obat lebih berhubungan dengan masalah terkait obat atau drug related problem. Ada 8 Drug related problem (DRP) yaitu: N o 1 2 3 4 5 6 7

8

Drug Related Problem

Keterangan

Indikasi yang tidak diberi Pasien memerlukan terapi obat untuk terapi indikasi spesifik tetapi pasien tidak memperolehnya. Pemilihan obat yang tidak Obat yang diberikan pada pasien tidak tepat efektif atau toksis. Dosis subterapi Dosis yang diberikan pada pasien terlalu kecil. Dosis berlebihan. Dosis yang diterima pasien terlalu besar. Pasien tidak memperoleh Pasien tidak meminum atau tidak obat menerima obat. Reaksi obat tidak Pasien memperoleh suatu kondisi dikehendaki (ROTD) sebagai akibat reaksi obat yang tidak dikehendaki Interaksi obat Problem medik dapat timbul sebagai akibat interaksi antara : Obat – obat; Obat – makanan; Obat – nutrisi,Obat – minuman; Obat – penyakit; dan Obat – bahan dari lingkungan. Pasien memperoleh obat Pasien memperoleh obat tetapi pasien tanpa ada indikasi itu tidak mempunyai indikasi valid bagi obat tersebut.

4. Contoh kasus Nama

: Tn. YR

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

a. Perawatan di ruang IGD RSUD W. Z. JOHANNES KUPANG 1) Pemeriksaan tanggal 7 november 2015 a) Diagnosa: Dispnea, CKD on HD

14

b) Vital sign Tekanan darah : 190/120 mmHg Nadi

: 89 x/menit

Temperatur

: 37 C

RR

: 32

c) Data klinik pasien Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Jumlah eritrosit

Hasil

Nilai normal

Kesimpulan

6.60 g/dL 2.47 10^6/uL 20.1 %

13.0 – 18.0 4,50 – 6,20

L L

40,00 – 54,00

L

27,00 – 36,00

L

0–4 0,00 – 0,40

H H

150-400

H

9.0-13.0 0.17-0.35

L L

17.00-43.00

H

0.7-1.3

H

136-145

H

Hematokrit MCV, MCH, MCHC MCH 26.7 pg Hitung Jenis Eusinofil 12.5 % Jumlah eusinofil 0.97 10^3/uL Jumlah trombosit 138 10^3/uL MPV 8.8 fL PCT 0.12 KIMIA DARAH Ureum darah 240.50 mg/dL Kreatinin darah 13.81 mg/dL ELEKTROLIT Natrium darah 146 mmol/L d) Pengobatan: Nebu combi 2 ampul NaCl 0,9 % infus 10 tpm

15

Oksigen Furosemid 2 ampul iv Transfusi PRC 10 bag/hari Premed furosemid 1 ampul iv Pasang DC/ keteter e) Penjelasan pemberian pengobatan (1) Berdasarkan diagnosa, pasien mengalami sesak nafas sehingga pasien diberikan nebu combi 2 ampul dan oksigen untuk mengurangi sesak nafas dan sebagai alat bantu pernafasan bagi pasien. (2) Pada pasien CKD biasanya terjadi ketidakseimbangan elektrolit akibat penurunan fungsi ginjal, sehingga diberikan NaCl 0,9 % infus 10 tpm untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh pasien. (3) Bedasarkan data laboratorium, pasien mengalami anemia yang ditandai dengan penurunan nilai Hb, Hct, dan jumlah eritrosit sehingga pasien diberikan terapi premed furosemid 1 ampul iv dan transfusi PRC 10 bag/hari untuk menambah jumlah sel darah merah pasien. (4) Pada pasien CKD terjadi penurunan fungsi ginjal dimana sering terjadi retensi cairan atau cairan tertahan dalam ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan, yang mana hal ini dapat menyebabkan

16

edema. Oleh karena itu pasien diberikan obat furosemid 2 ampul iv untuk memgeluarkan cairan. (5) Pasien diberikan terapi berupa pemasangan kateter untuk melancarkan pengeluaran urin. b. Perawatan di Ruangan III Laki-laki Kelimutu 1) Pemeriksaan tanggal 9 november 2015 a) Diagnosa Pasien baru dari IGD dengan dyspnea + CKD on HD. b) Keluhan Sesak, dada nyeri, BAK hari ini

±

20 cc (1 wadah

pemeriksaan urin). c) Vital sign Tekanan darah: 200/110 mmHg d) Data klinik pasien Pemeriksaan URINALIS A Urin lengkap Sedimen RBC WBC EC

Hasil Lab.

Nilai normal

Kesimpulan

160,7/uL 28,9/HPF 34,8/uL 6,3/HPF 23,8/Ul 4,3/HPF

<= 13,6 <= 3 <= 13,2 <= 2 <= 5,2 <= 1

H H H H H H

e) Pengobatan NaCl 0,9 % infus 10 tpm 17

Furosemid 3x40 mg iv OMZ 1x40 mg iv Amlodipin 10 mg 1x1 malam Lisinopril 1x10 mg O2 mask 8-10 lpm Posisi setengah duduk f) Penjelasan pemberian pengobatan (1) Pada pasien CKD biasanya terjadi ketidakseimbangan elektrolit

akibat

penurunan

fungsi

ginjal,

sehingga

diberikan NaCl 0,9 % infus 10 tpm untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh pasien. (2) Pada pasien CKD terjadi penurunan fungsi ginjal dimana sering terjadi retensi cairan atau cairan tertahan dalam ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan, yang mana hal ini dapat menyebabkan edema. Oleh karena itu pasien diberikan obat furosemid 2 ampul iv untuk memgeluarkan cairan. (3) Berdasarkan

diagnosa

dan

keluhan,

pasien

masih

mengalami susah bernafas sehingga diberikan oksigen 8-10 lpm untuk membantu pernafasan pasien. (4) Pada pemeriksaan tanggal 9 november 2015 pasien diberikan terapi tambahan berupa obat omeprazole karena

18

biasanya gejala yang timbul dari pasien CKD berupa gangguan saluran pencernaan seperti mual dan muntah. (5) Berdasarkan parameter vital sign, tekanan darah pasien mengalami peningkatan yaitu 200/110 mmHg. Oleh karena itu pasien diberikan terapi tambahan berupa obat amlodipin dan lisinopril untuk menurunkan dan mengontrol tekanan darah pasien. (6) Tanggal 9 november 2015 pasien menjalani pemeriksaan urin. Dari hasil pemeriksaan tersebut diketahui pasien mengalami gangguan ginjal disertai radang yang ditandai dengan peningkatan WBC. Radang tersebut menyebabkan terjadinya infeksi, tetapi pasien tidak diberikan terapi tambahan berupa antibiotik. Antibiotik tidak diberikan karena antibiotik dapat menyebabkan nefrotoksik (Anonim. 2011). 2) Pemeriksaan Tanggal 10 november 2015 a) Diagnosa Pasien masih sesak, kencing sedikit, batuk (+). b) Vital sign Tekanan darah

: 180/120 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

c) Data klinik Pasien Pemeriksaan HEMATOLOGI

Hasil

19

Nilai normal

Kesimpulan

Darah rutin Hemoglobin Jumlah eritrosit Hematokrit MCV, MCH, MCHC MCH Hitung Jenis Neutrofil Limfosit Jumlah neutrofil Jumlah trombosit PCT KIMIA DARAH Ureum darah Kreatinin darah ELEKTROLIT Natrium darah Klorida darah

8,7 g/dL 3,31 10^6/uL 26,8 %

13.0 – 18.0 4,50 – 6,20

L L

40,00 – 54,00

L

26.3 pg

27,00 – 36,00

L

79,8 % 12,0 % 7,77 10^3/uL 135 10^3/uL 0.13

50-70 20-40 1,50-7,00

H L H

150-400

L

0.17-0.35

L

168,30 mg/dL 10,98 mg/dL

17.00-43.00

H

0.7-1.3

H

151 mmol/L 136-145 111 mmol/L 98-106

d) Pengobatan Oksigen nasal Infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam Furosemid 3x40 mg iv OMZ 1x40 mg iv Amlodipin 10 mg 1x1 malam Lisinopril 1x10 mg Posisi duduk e) Penjelasan pemberian pengobatan

20

H H

(1) Pada pasien CKD biasanya terjadi ketidakseimbangan elektrolit

akibat

penurunan

fungsi

ginjal,

sehingga

diberikan NaCl 0,9 % infus 500 cc/24 jam untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh pasien. (2) Pada pasien CKD terjadi penurunan fungsi ginjal dimana sering terjadi retensi cairan atau cairan tertahan dalam ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan, yang mana hal ini dapat menyebabkan edema. Oleh karena itu pasien diberikan obat furosemid 2 ampul iv untuk memgeluarkan cairan. (3) Berdasarkan

diagnosa

dan

keluhan,

pasien

masih

mengalami susah bernafas sehingga diberikan oksigen 8-10 lpm untuk membantu pernafasan pasien. (4) Pada pemeriksaan tanggal 10 november 2015 pasien diberikan terapi berupa obat omeprazole juga karena biasanya gejala yang timbul dari pasien CKD berupa gangguan saluran pencernaan seperti mual dan muntah. (5) Berdasarkan parameter vital sign, tekanan darah pasien masih tinggi yaitu 180/120 mmHg. Oleh karena itu pasien diberikan terapi berupa obat amlodipin dan lisinopril untuk menurunkan dan mengontrol tekanan darah pasien. 3) Pemeriksaan tanggal 11 november 2015 a) Diagnosa

21

Pasien tidak sesak, kencing sedikit, batuk (+). b) Vital sign Tekanan darah: 170/60 mmHg Nadi: 94 x/menit c) Pengobatan O2 8-10 lpm via nasal canula Infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam Furosemid 3x40 mg iv OMZ 1x40 mg iv Amlodipin 10 mg 1x1 malam Lisinopril 1 x 10 mg Posisi duduk

Terapi yang ada dipasien sebelumnya: ISDN 3 x 5 mg Diet Lenal AC 2 x 1tab Asam folat 2x1 tab Clonidin 3 x 0,5 mg Terapi yang ada dipasien sebelumnya di atas diinformasikan oleh apoteker kepada dokter setelah 2 hari dokter melakukan visite tanpa apoteker. d) Penjelasan pemberian pengobatan

22

(1) Pada pasien CKD biasanya terjadi ketidakseimbangan elektrolit

akibat

penurunan

fungsi

ginjal,

sehingga

diberikan NaCl 0,9 % infus 500 cc/24 jam untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh pasien. (2) Pada pasien CKD terjadi penurunan fungsi ginjal dimana sering terjadi retensi cairan atau cairan tertahan dalam ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan, yang mana hal ini dapat menyebabkan edema. Oleh karena itu pasien diberikan obat furosemid 2 ampul iv untuk memgeluarkan cairan. (3) Berdasarkan diagnosa dan keluhan, pasien sudah tidak mengalami sesak nafas tetapi masih diberikan oksigen 8-10 lpm via nasal canula, karena ditakutkan pasien mengalami sesak nafas secara tiba-tiba. (4) Pasien diberikan terapi berupa obat omeprazole karena biasanya gejala yang timbul dari pasien CKD berupa gangguan saluran pencernaan seperti mual dan muntah. (5) ISDN

merupakan

obat

golongan

antiangina

yang

sebelumnya digunakan oleh pasien. Obat ini tetap dilanjutkan penggunaannya karena pasien CKD juga dapat terjadi angina pektoris akibat dari hipertensi dan tidak ada interaksi yang ditimbulkan jika dikombinasikan dengan obat diatas.

23

(6) Sebelumnya pasien juga menggunakan obat asam folat. Obat ini tetap dilanjutkan karena pada pemeriksaan sebelumnya pasien mengalami anemia yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dan hemotokrit. Anemia terjadi karena penurunan produksi eritoprotein. Sehingga pada penderita dapat timbul kelemahan dan kulit terlihat pecah menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap aktivitas. (7) Penderita

gangguan

ginjal

akan

mengalami

ketidakseimbangan elektrolit, antara lain fosfat karena tidak dapat mengeluarkan fosfat pada urin. Hal ini menyebabkan tulang menjadi keropos, karena fosfat akan menarik kalsium dari tulang. Sehingga penderita gangguan ginjal membutuhkan suplemen kalsium. Oleh karena itu pasien diberikan terapi lanjutan berupa Lenal Ace karena mengandung kalsium asetat. Kalsium asetat diminum bersama makanan karena Kalsium asetat bekerja dengan cara mengikat fosfat dalam makanan yang dimakan sehingga dihilangkan dari tubuh tanpa diserap. Tetapi obat ini dapat menurunkan kadar amlodipin dalam darah. (8) Clonidin digunakan untuk mengobati hipertensi yang dialami oleh pasien. Obat ini tetap dilanjutkan karena untuk

24

mengontrol tekanan darah pasien yang tinggi dan obat ini tidak menimbulkan interaksi dengan obat lain. 5. Penjelasan tentang penyakit a. Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. b. Penyakit ginjal kronis (chronic kidney disease/CKD) adalah kondisi saat fungsi ginjal mulai menurun secara bertahap. Kondisi ini bersifat permanen. Status CKD berubah menjadi gagal ginjal ketika fungsi ginjal telah menurun hingga mencapai tahap atau stadium akhir. c. Batuk adalah respons alami yang dilakukan tubuh untuk ihkan lendir atau faktor penyebab iritasi, seperti debu atau asap, agar keluar dari saluran pernapasan kita. 6. Drug Related Problem N o 1

2 3 4 5 6 7

Drug Related Problem

Keterangan

Indikasi yang tidak diberi Pasien mengalami infeksi tetapi terapi tidak diberikan antibiotik, karena antibiotik dapat menimbulkan nefrotoksik (Anonim. 2011). Pemilihan obat yang tidak Obat furosemid dan omeprazole tepat dpat menyebabkan nefrotoksik. Dosis subterapi Tidak ada Dosis berlebihan Tidak ada Pasien tidak memperoleh obat Tidak ada Reaksi obat tidak dikehendaki Tidak ada (ROTD) Interaksi obat

Interaksi antara obat: Amlodipin dikombinasikan lenal ACE memyebabkan penurunan kadar amlodipin. Lenal ACE

25

8

diberikan bersamaan dengan makanan atau saat makan dan amlodipin diberikan pada malam hari. Pasien memperoleh obat tanpa Tidak ada ada indikasi

7. Kesimpulan terapi Terapi yang diberikan belum rasional karena obat furosemid dan omeprazole dapat menyebabkan nefrotoksik. Oleh karena itu penggunaan obat tersebut harus selalu dipantau atau dikontrol. D. Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan obat (medication error) seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat. Kesalahan obat (medication error) rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya. Rumah sakit seringkali mengalami kesulitan pada saat melakukan verifikasi identitas pasien pada saat terjadi transisi pelayanan. Seperti misalkan pada saat isi masuk maupun pulang dari rumah sakit. Pasien seringkali berada di posisi yang tidak menguntngkan pada saat terjadi miskomunikasi antara pihak istrasi dngan pihak dokter atau perawat, dimana biasanya terdapat informasi petunjuk pelayanan yang hilang. Berdasarkan data yang ada di sekitar 67 % pasien yang masuk ke dalam rumah sakit mendapatkan pengobatan yang berbeda dari yang

26

seharusnya diperintahkan, hal ini terjadi karena informasi yang diberikan tidak lengkap atau pencatatan istrasi yang kurang. Persentase ini akan meningkat lebih tinggi apabila pasien tersebut sudah pulang. Banyak sekali informasi dari dokter yang tidak sampai kepada pasien maupun informasi yang salah yang diterima pasien. 11-59 % dari informasi tersebut ternyata membahayakan. Tetapi kejadian yang berdampak secara klinis biasanya hanya berefek pada beberapa pasien. 1. Tujuan Rekonsiliasi Obat a. memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien b. mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter c. mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter. 2. Tahapan-tahapan Rekonsiliasi a. Pengumpulan Data Mencatat data memverifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nama Obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat tanggal kejadian, obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan rekam medik/medication chart. Data obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya.

27

b. Komparasi Membandingkan data Obat yang pernah, sedang dan akan digunakan. Discrepancy atau ketidakcocokan adalah bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan diantara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang, berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medik pasien c. Melakukan konfirmasi kepada dokter

jika

menemukan

ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, maka dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh Apoteker adalah: 1) menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja; 2) mendokumentasikan

alasan

penghentian,

penundaan,

atau

pengganti; dan 3) memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi Obat. d. Komunikasi Melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat

mengenai

perubahan

terapi

yang

terjadi.

bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan. 3. Contoh Data Pasien Data pasien pada ruang III pria Kelimutu. Nama pasien : Tn. X Umur : 57 tahun Alamat : Soe Tanggal masuk: 4 november 2015 a. Di Ruangan Tulip Diagnosa : Efusi Pleura dextra dan Suspek Ca paru Pengobatan : R/ IVFD NS 20 tpm Kodein 3 x 10 mg Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg ampul Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul

28

Apoteker

Injeksi Dexamethason 3 x 5 mg iv b. Di IGD Keluhan utama

Riwayat penyakit

Status

Sesak napas sejak ± 5 hari SMRS, sesak terus menerus terutama bila malam hari sulit tidur karena sesak walaupun bantal tinggi tetap sesak, anemia. a. Batuk-batuk lama, tidak berdahak sejak tanggal 3 April 2015 (± 7 bulan),tidak ada demam, tidak mual, tidak muntah, tidak hipertensi dan tidak DM, disertai batuk-batuk dan nyeri dada. b. Riwayat disedot cairan parunya 1 hari SMRS di RSUD Soe, menurut keluarga cairan yang disedot 1 aqua keluarganya cairan yang disedot 1 botol aqua besar warna merah. c. Riwayat minum OAT kapssul merah ± 3 minggu. tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/menit, temperatur 36ºC, merokok.

Data vital sign Parameter Tekanan (mmHg)

4/11

darah 100/ 60

Nadi (x/menit) Temperature (0C)

84 36,7

5/1 1 100 /60

6/11

84 36, 6

84 36,7

100/ 60

7/11 8/1 1 100 10 /70 0/7 0 84 84 36, 36, 7 8

9/11 100/ 70

10/1 1 110/ 70

11/1 1 110/ 80

82 36,6

82 36

82 36,6

Pengobatan di Ruang UGD, Ruang Tulip dan Ruang Kelimutu

29

No

Nama obat

Rute

1

NaCl

i.v

2

Kodein

Oral

3

Injeksi ketorol ac Inj. ranitidi n Inj. Dexam etson

i.v

4

5

Dosis

20 tpm 3x10 mg 2x30 mg

Tanggal ( November 2015) UG D 4

R. Tulip

Kelimutu

5

6

7

8

9

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

11

˅

1 0 ˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

i.v

2x1 ampl

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

i.v

3x5 mg

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

˅

4. Pembahasan a. Penjelasan Diagnosa Pasien Tn. X didiagnosa menderita, Efusi pleura dekster, suspek Ca paru dan TB paru. 1) Efusi Pleura Dekster Efusi pleural adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleural bagian kanan. Efusi pleura dapat berupa efusi pleura transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan vena pulmonalis seperti payah jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudat terjadi karena pneumonia bakterialiss, karsinoma atau kanker paru, infark paru dan pleuritis. Berdasarkan riwayat pasien didiagonosa mengalami efusi pleura eksudat. Penimbunan eksudat timbul karena ada peradangan atau keganasan 30

pleura dan akibat permeabilitas kapiler atau gangguan absorbs getah bening. Efusi pleura dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas karena pengembangan paru menurun, penekanan abdomen yang dapat menyebabkan mual dan muntah atau gangguan pencernaan sehingga pasien kekurangan nutrisi dan penekanan rongga pleura yang terjadi karena penimbunan cairan yang berlebih dimana penekanan ini dapat menimbulkan rasa nyeri pada dada. Gejala efusi antara lain batuk kering, nyeri dada, keringat berebihan terutama pada malam hari, dan sesak napas. Dengan adanya gejala tersebut maka dilakukan pemeriksaan rontgen dada dengan hasil menunjukkan adanya cairan pada paru-paru bagian kanan. 2) Ca Paru Ca paru atau kanker paru adalah kanker ganas yang paling sering terjadi pada pria dan wanita menepati nomor 4 setelah kanker paudara, colon, dan kulit. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Penyebab utamanya adalah paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik. Orang yang beresiko terkena kanker paru adalah perokok aktif. Berdasarkan riwayat pasien adalah perokok sehingga beresiko tinggi mengalami penyakit kanker paru. Kanker paru akan menyebabkan terganggunya pernapasan seperti gejala batuk, sesak napas, nyeri dada, batuk darah, kesulitan menelan, kelelahan, dan kehilangan berat badan.

31

3) TB Paru Tuberculosis

merupakan

penyakit

yang

disebabkan

oleh

Mycobacerium tuberculosis yang menyebabkan keruskan utama pada paru, menimbulkan gangguan berupa batuk, sesak napas, bahkan dapat meyebar ke tulang, otak, dan organ lainnya. Bila dibiarkan kuman ini dapat menggerogoti tubuh dan menyebabkan kematian. Gejala utama TB paru antara lain sesak napas, batuk terus-menerus dan nyeri dada. b. Penjelasan Pengobatan 1) IVFD NS (NaCl 0,9 %) 20 tpm Indikasi : Untuk pasien dehidrasi,untuk pasien GE (Gastroenteritis),untuk pasien intoxitas berat, untuk pasien shock hypovolemik,untuk pasien pre dan pasca KI

bedah ( operasi ). : Emboli udara (masuknya gelembung udara pada pembuluh udara), timbulnya reaksi alergi, edema hematom,edema paru ( kelebihan cairan didaerah

paru-paru ), dan infeksi. Pasien diberikan infuse NaCl untuk menyeimbangkan elektrolit dalam

tubuh saat dehirasi, dimana pasien dengan efusi pleural

biasanya mengalami penurunan tekanan osmotic dalam darah atau dehidrasi yang ditandai dengan gejala sering berkeringat di malam hari dan menyebabkan pasien mudah kelelahan. 2) Kodein Mekanisme kerja : merangsang reseptor susuna saraf pusat (SSP)

yang

dapat

menyebabkan

depesi

pernapasan,vasodilatasi perifer, inhibisi gerak

32

peristaltic usus, stimulasi kremoresepto dan spenekanan refleks batuk. : meredakan nyeri hebat dan antitusif. : depresi saluran napas, penyakit obstruksi paru

Indikasi Kontra indikasi

paru, juga pada kondisi dimana hambatan peristatltik harus dihindari pada kejang perut. : gatal-gatal, muntah, mual,mengantuk,

Efek samping

miosis, depresi pernapanasan dan jantung, depresi mental, lemah, gugup, insomnia, hipotensi, penggunaan jangka panjang akan menyebabkan ketergantungan dan pada dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan hati. Interaksi obat

: Alkohol dapat meningkatkan efek sedative dan

hipotensi

jika

antiaritmia

dapat

meksiletin

dan

diberikan

bersamaan,

memperlambat

absorbsi

Antitukak

simetidin

menghambat metabolisme kodein Kodein diberikan untuk mengatasi batuk kering pasien yang terjadi ± 7 bulan dan meredakan nyeri karena batuk tersebut. 3) Ketorolak Mekanisme kerja

:

menghambat

sintesis

prostaglandin

dan

dianggap sebagai analgesik perifer yang bekerja perifer yang tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.

33

Indikasi

:

untuk

penatalaksanaan

jangka

pendek

(maksimal 2 hari) terhadap nyeri akut derajat sedang-berat segera setelah operasi Kontraindikasi : alergi terhadap ketolorak , ulkus peptikum aktif, pasien yang diduga / didiagnosis menderita penyakit serebrovaskular, gangguan hemostatis antara lain gangguan koagulasi, karena ketorolak menghambat agregasi trombosit sehingga dapat memperpanjang waktu perdarahan, hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain, gangguan ginjal derajat

sedang

berat,

hamil,melahirkan

dan

menyusui, anak di bawah 16 tahun. Efek samping

: tukak gastrointestinal, pendarahan dan perforasi gastrointestinal, pendarahan paska operasi, gagal ginjal akut,reaksi anafilaktoid, gagal hati

Pasien diberikan Ketorolak untuk mengatasi nyeri dada yang timbul karena penekanan rongga dada saat terjadi penimbunan cairan atau efusi. 4) Deksametason Mekanisme kerja

: mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil,

mengurangi

produksi

mediator

inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler Indikasi

yang semula tinggi serta menekan reson imun. : antialergi, antiinflamasi, radang atau alergi pada kulit gangguan saluran pernapasan dan 34

pencernaan,asma bronchial, alergi dan inflamasi KI ES

pada mata, meningitis TB. : ulkus peptikum, osteoporosis,psikosis, : lemah otot, osteoporosis, aktivasi tukak lambung, pengeluaran keringat bertambah, kulit rapuh, hipertensi, peningkatan nafsu makan, gangguan hati

dan gangguan ginjal, serta

pertumbuhan rambut yang tidak pada tempatnya dan yang berbahaya bila terjadi Interaksi

cushing

syndrome. : fenitoin, fenobarbital, rifampisin, ketokonazol,

dan troleandomisin. Obat Deksameason diberikan untuk mengatasi peradangan saat terjadi efusi karena permeabilitas pembuluh darah pleura meningkat dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. 5) Ranitidine Mekanisme kerja : Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara

kompetitif

pada

reseptor

H2

dan

Indikasi

mengurangi sekresi asam lambung : tukak lambung dan duodenum,

KI

esofagitis, hipersekresi patologis gastrointestinal. : Porviria, penderita gangguan fungsi

Interaksi

ginjal,wanita hamil atau menyusui. : Pemberian bersama warfarin meningkatkan protrombin.

35

atau

menurunkan

refluks

dapat waktu

Ranitidine diberikan untuk mengatasi gangguan pencernaan seperti mual dan muntah yang terjadi karena penekanan abdomen saat terjadi efusi. 5. Kesimpulan a. Berdasarkan uaraian diatas pengobatan yang diberikan belum rasional karena pada riwayat pasien mengalami anemia atau kekurangan sel darah merah, namun pengobatan yang diberikan tidak ada indikasi untuk mengatasi anemia tersebut. b. Rekonsiliasi dibuat untuk mencegah terjadinya kesalahan obat. Berdasarkan rekonsiliasi pasien Tn. X diatas dapat disimpulkan tidak terjadi kesalahan obat dimana terapi pengobatan yang diberikan sama atau tidak berubah dengan dosis yang sama baik dari UGD, ruang Tulip maupun di ruang Kelimutu. E. Interpretasi Data Klinik Interpretasi data klinik adalah informasi yang digunakan untuk membedakan diagnosis, menilai status klinik pasien, mengevaluasi efektivitas terapi, dan munculnya reaksi obat yang tidak digunakan. Tujuan interpretasi data klinik adalah untuk penegakan diagnosa dan memaksimalkan pengobatan yang rasional. Contoh Kasus Nama pasien : Ny. YH Umur

: 53 tahun

Tanggal masuk

: 10 November 2015

Keluhan

: Lemas 3 bulan, nyeri ulu hati, mual dan kaki kram

Diagnosis

: General weakness (lemah keseluruhan), dyspepsia, Diabetes Melitus (DM) tipe 2, hipertensi

36

Pengobatan No

Nama obat

1 Levemir 2 Amlodipin 3 RL 4 NaCl 5 Omeprazole 6 Novorapid 7 Aspar-K Vital sign Parameter Tekanan darah (mmHg) Nadi (x/menit) Temperature (0C) RR (x/menit)

Rute

Dosis

subkutan Oral intravena intravena intravena subkutan Oral

10 unit 1x5 mg 20 tpm 28 tpm 2x40 mg 3x8 unit

Tanggal UGD 10/11 V V

Normal value 120/80 mmHg

10/11 170/90

11/11 160/90

12/11 140/70

80-85 x/menit 36-37 0C

70 36,7

80 36,5

86 36,4

20 x/menit

26

20

20

Data Laboratorium Parameter Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Glukosa sewaktu Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam puasa Ureum Kreatinin Na darah

Ruang rawat 11/11 12/11 v V v V v V v V V V

Normal value 12-16 g/dL 37-47 % 81-96 27-36 31-37 4,7-11,3 x 103/nl 70-150 mg/dL

10/11 10,4 31,7 65,5 21,5 32,8 7,42 634

11/11

74-109 mg/dL

427

75-140 mg/dL

547

17-43 0,6-1,1 136-145

66,80 1,52 132

1. Penjelasan data laboratorium

37

a. Hemoglobin (Hb) Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2). Penetapan anemia didasarkan pada nilai hemoglobin yang berbeda secara individual karena berbagai adaptasi tubuh (misalnya ketinggian, penyakit paru-paru, olahraga). 1) Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan cairan dan kehamilan. 2) Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi (polisitemia, luka bakar), penyakit paru-paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada orang yang hidup di daerah dataran tinggi. Data laboratorium: 10,4 g/dL (Hb rendah) Pasien mengalami anemia. b. Hematokrit (Hct) Hematokrit menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah total. 1) Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab), reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan hipertiroid. Penurunan Hct sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga parah. 2) Peningkatan nilai Hct dapat terjadi pada eritrositosis, dehidrasi, kerusakan paru-paru kronik, polisitemia dan syok. Data laboratorium: 31,7 % (nilai Hct rendah) Pasien mengalami anemia. c. Mean Corpuscular Volume (MCV) MCV adalah indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah. MCV menunjukkan ukuran sel darah merah tunggal apakah sebagai Normositik (ukuran normal), Mikrositik (ukuran kecil < 80 fL), atau Makrositik (ukuran kecil >100 fL). 1) Penurunan nilai MCV terlihat pada pasien anemia kekurangan besi, anemia pernisiosa dan talasemia, disebut juga anemia mikrositik. 2) Peningkatan nilai MCV terlihat pada penyakit hati, alcoholism, terapi antimetabolik, kekurangan folat/vitamin B12, dan terapi valproat, disebut juga anemia makrositik.

38

Data laboratorium: 65,5 (nilai MCV rendah) Pasien mengalami anemia mikrositik d. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata-rata di dalam sel darah merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas warna (normokromik, hipokromik, hiperkromik) sel darah merah. MCH dapat digunakan untuk mendiagnosa anemia. 1) Peningkatan MCH mengindikasikan anemia makrositik 2) Penurunan MCH mengindikasikan anemia mikrositik. Data laboratorium: 21,5 (nilai MCH rendah) Pasien mengalami anemia mikrositik e. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Indeks MCHC mengukur konsentrasi Hb rata-rata dalam sel darah merah. semakin kecil sel, semakin tinggi konsentrasinya. Perhitungan MCHC tergantung pada Hb dan Hct. 1) MCHC menurun pada pasien kekurangan besi, anemia mikrositik, anemia karena piridoksin, talasemia dan anemia hipokromik. 2) MCHC meningkat pada sferositosis, bukan anemia pernisiosa Data laboratorium: 32,8 (nilai MCHC normal) f. Leukosit Fungsi utama leukosit adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit organisme asing dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibodi. Leukosit digunakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami infeksi atau tidak. 1) Penurunan leukosit: Leucopenia (kemoterapi,

antimetabolit,

karena

antibiotic,

infeksi

virus,

antikonvulsan),

obat

anemia

pernisiosa. 2) Peningkatan: Leukemia, penderita kanker post-operasi. Data laboratorium: 7,42 (jumlah Leukosit normal) g. Glukosa darah Pemeriksaan glukosa darah adalah prosedur skrining yang menunjukan ketidakmampuan sel pankreas memproduksi insulin, ketidakmampuan usus halus mengabsorpsi glukosa, ketidakmampuan sel mempergunakan glukosa secara efisien, atau ketidakmampuan hati mengumpulkan dan memecahkan glikogen. 1) Peningkatan glukosa dalam darah menyebabkan hiperglikemia.

39

2) Penurunan glukosa dalam darah menyebabkan hipoglikemia. Data laboratorium 1) Glukosa sewaktu Adalah pemeriksaan glukosa darah pasien secara langsung tanpa puasa. Berdasarkan data laboratorium nilai glukosa darah: 634 mg/dL (glukosa darah tinggi) Pasien mengalami hiperglikemia. 2) Glukosa darah puasa Adalah pemeriksaan glukosa darah setelah pasien melaksanakan puasa selama 8 jam. Berdasarkan data laboratorium nilai glukosa darah: 427 mg/dL (glukosa darah tinggi) Pasien mengalami hiperglikemia. 3) Glukosa darah 2 jam puasa Adalah pemeriksaan glukosa darah setelah pasien melaksanakan puasa selama 2 jam Berdasarkan data laboratorium nilai gukosa darah: 547mg/dL (glukosa darah tinggi) Pasien mengalami hiperglikemia. Dari ketiga pemeriksaan kadar glukosa darah diatas dsimpulkan pasien mengalami Diabetes Melitus. h. Ureum Tes ureum bertujuan untuk mengetahui adanya gagal ginjal akut yaitu suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak kecepatan penyaringan ginjal, disertai dengan penumpukan sisa metabolisme ginjal. Peningkatan : Gagal ginjal, prostat, batu ginjal Penurunan : Penyakit hati yang berat Data laboratorium

: 66,80 (nilai ureum tinggi)

Pasien mengalami gangguan fungsi ginjal i. Kreatinin Tes ini untuk mengukur jumlah kreatinin dalam darah.

40

1) Konsentrasi kreatinin serum meningkat pada gangguan fungsi ginjal baik karena gangguan fungsi ginjal disebabkan oleh nefritis, penyumbatan saluran urin, penyakit otot atau dehidrasi akut. 2) Konsentrasi kreatinin serum menurun akibat distropi otot, atropi, malnutrisi atau penurunan masa otot akibat penuaan. Data laboratorium: 1,52 (nilai kreatinin tinggi) Pasien mengalami gangguan fungsi ginjal.

j. Natrium darah Natrium merupakan kation yang banyak terdapat di dalam cairan ekstraseluler. Berperan dalam memelihara tekanan osmotik, keseimbangan asam-basa dan membantu rangkaian transmisi impuls saraf. 1) Hiponatremia dapat terjadi pada kondisi hipovolemia (kekurangan cairan tubuh), euvolemia atau hipervolemia (kelebihan cairan tubuh). 2) Hipernatremia. Faktor yang mempengaruhi adalah faktor dehidrasi, aldosteronism, diabetes insipidus dan diuretik osmotik. Hipernatremia terutama terjadi pada pasien yang tidak dapat asupan cairan secara adekuat (seperti pada pasien yang hilang kesadaran dan bayi). Data laboratorium: 132 (nilai Natrium dalam darah rendah) Pasien mengalami kekurangan Natrium dalam darah sehingga kehilangan cairan tubuh. 2. Rincian Pengobatan a. RL 20 tpm Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Dosisi : IV ; dosis disesuaikan dengan kondisi pasien Kontraindikasi: Hipematremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis Efek samping : Panas, infeksi pada tempat penyuntikan, ekstravasasi b. Omeprazole

41

Golongan Pump Proton Inhibitor. Indikasi : Tukak duodenum, tukak lambung, refluks esofagitis Dosis

erosive ulseratif. : Tukak duodenum sehari 20 mg selama 2-4 minggu, tukak lambung sehari 20 mg 4-8 minggu, esofagitis sehari 20 mg

4-8 minggu Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap omeprazole Efek samping : Ruam kulit, urtikaria, mulut kering, mual, sakit kepala, diare, konstipasi, kembung c. Amlodipin Golongan Calsium Chanel Blocker. Indikasi : Hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospatik Dosis : Dosis awal: 5 mg satu kali sehari dosis maksimum: 10 mg satu kali sehari Kontraindikasi: Pasien yang hipersensitif terhadap amlodipin dan golongan dihydropyridine lainnya. Efek samping : Edema, sakit kepala d. Levemir (mengadung insulin detemir 100 IU/ml) Golongan insulin kerja panjang. Indikasi : Diabetes Melitus Dosis : 1-2 x 0,2-1 iu/kg BB/hari secara subkutan Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap insulin detemir atau zat tambahan dalam levemir Efek samping : Hipoglikemia, reaksi pada tempat injeksi e. Novorapid (mengandung insulin aspart 100 IU/ml) Golongan insulin kerja singkat atau pendek. Indikasi : Terapi DM tipe I dan II Dosis : 0,5-1 iu/kgBB/hari Kontraindikasi: Hipoglikemia Efek samping : Hipoglikemia f. NaCl Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Dosis : Infuse IV; 2,5 ml/kgBB/jam atau 60 tts/70 kgBB/menit atau disesuaikan dengan kondisi pasien Kontraindikasi: Hipematremia, hipokalemia, asidosis Efek samping : Panas, infeksi pada tempat penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.

42

g. Aspar-K (Kalium L-aspartat 300 mg/tablet) Indikasi : Suplemen kalium pada penyakit dan gejala yang disertai abnormal dari elektrolit, penyakit jantung, penyakit hati, hipokalemia, gangguan metabolism kalium. Dosis : 3 x1-3 tablet/hari, dapat disesuaikan kondisi pasien Kontraindikasi: Pasien dengan penyakit Addison yang tidak diobati, pasien hiperkalemia, hipersensitif terhadap salah satu komponen obat Efek samping: Anoreksia, gangguan lambung, perasaan berat pada bagian precordial. 3. Pembahasan a. Diabetes melitus Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Berdasarkan data laboratorium dan diagnosa , pasien mengalami diabetes melitus tipe 2 yang ditandai dengan adanya peningkatan glukosa sewaktu: 634 (nilai normal: 70-150 mg/dL), glukosa darah puasa: 427 (nilai normal: 74-109 mg/dL) dan glukosa darah 2 jam puasa: 547 (nilai normal: 75-140 mg/dL). Pada umumnya pasien DM tipe 2 diberikan antidiabetik oral, namun karena dilihat dari hasil laboratorium kadar gula darah pasien sangat tinggi dan jauh dari nilai normal. Untuk segera menurunkan kadar gula darah diberikan suntikan insulin yang kerjanya cepat, sedangkan antidiabetik oral masih melalui tahapan E sehingga efek terapinya lebih lama dibandingkan suntikan insulin yang langsung

43

bekerja pada reseptor dan menggantikan kerja insulin berupa levemir dan novorapid. Pasien diberikan terapi levemir yang merupakam insulin kerja panjang dan dikombinasikan dengan novorapid yang merupakan insulin kerja singkat. Kombinasi dari kedua obat ini diberikan karena gula darah pasien yang tidak terkontrol akibat hiperglikemia sehingga pemberian insulin kerja panjang (levemir) yang berefek terapi selama 24 jam membantu pemeliharaan sepanjang hari dan insulin kerja singkat diberikan 30-45 menit sebelum makan untuk mengatasi dengan segera gejolak gula post parandial glukosa dalam darah. Tujuan kombinasi levemir dan novorapid agar gula darah pasien terkontrol dengan baik. b. Anemia mikrositik Anemia adalah penurunan jumlah eritrosit, kuantitas hemoglobin dan volume padat eritrosit/100 ml darah atau hematokrit yang kurang dari normal. Anemia mikrositik ialah anemia yang ditandai dengan ukuran eritrosit lebih kecil dari normal. Pasien mengalami anemia yang ditandai dengan penurunan hemoglobin: 10,4 (nilai normal: 12-16 g/dL) dan hemotokrit: 31,7 (nilai normal: 37-47 %), sedangkan anemia mikrositik ditandapadai dengan penurunan MCV: 65,5 (nilai normal: 81-96) dan MCH: 21,5 (nilai normal: 27-36). Oleh karena itu pasien diberikan terapi berupa transfusi darah. c. Hipertensi Hipertensi merupakan kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama) dimana tekanan sistolik melebihi 120 mmHg dan tekanan diastol melebihi 80 mmHg. Berdasarkan parameter vital sign tekanan darah pasien melebihi batas normal yang dapat dilihat pada pemeriksaan tanggal 10 dan 11 november

44

yaitu 170/90 mmHg dan 160/90 mmHg. Oleh karena itu pasien diberi terapi berupa obat amlodipin yang bekarja lambat dan efek terapinya bertahan hingga 24 jam. Setelah diberikan amlodipin tekanan darah pasien menurun mejadi 140/70 mmHg pada tanggal 12 november. Hal ini menunjukkan terapi amlodipin yang diberikan berhasil. d. Dehidrasi Dehidrasi merupakan keadaan dimana seseorang mengalami kekurangan cairan tubuh yang ditandai dengan kondisi lemah. Berdasarkan data laboratorium pasien mengalami dehidrasi yang ditandai dengan penurunan jumlah natrium dalam darah sehingga diberikan infus RL pada tanggal 11 dan NaCl 0,9% pada tanggal 12 untuk menyeimbangkan elektrolit dalam darah. e. Terapi aspar-k diberikan sebagai suplemen kalium pada pasien DM dan gejala yang disertai ketidakseimbagan elektrolit yaitu hipokalemia yang disebabkan pemberian jangka panjang obat insulin dan antihipertensi. f. Dyspepsia Dyspepsia merupakan kondisi medis yang ditandai dengan nyeri atau rasa tidak nyanman pada perut bagian atas. Berdasarkan diagnosa pasien mengalami mual dan nyeri ulu hati sehingga diberikan obat omeprazole. 4. Kesimpulan a. Berdasarkan diagnosa dan data laboratorium yang diperoleh maka pengobatan tersebut sudah tepat atau rasional. b. Pasien mengalami komplikasi DM tpe 2, hipertensi, anemia mikrositik, dehidrasi dan dyspepsia: 1) DM tipe 2 dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu: 634 mg/dL (tinggi), glukosa darah puasa: 427 mg/dL (tinggi) dan glukosa darah 2 jam puasa: 547 mg/dL (tinggi) diberikan terapi kombinasi levemir dan

45

novorapid yang bekerja cepat menurunkan kadar glukosa darah sehingga menjadi normal dan terkontrol. 2) Hipertensi dengan tekanan darah pasien pada pemeriksaan tanggal 10 November 170/90 mmHg dan 11 november 160/90 mmHg (tinggi) diberikan terapi amlodipin untuk menurunkan tekanan darah pasien. 3) Dyspepsia ditandai dengan penyakit mual dan nyeri ulu hati sehingga diberikan terapi omeprazole yang bekerja dengan menghambat H+/K+ATPase sehingga asam lambung tidak terbentuk dimana asam lambung ini dapat menyebabkan rasa mual dan nyeri ulu hati. 4) Anemia mikrositik ditandai dengan pemeriksaan hemoglobin: 10,4 g/dL (rendah), hemotokrit: 31,7 % (rendah), MCV: 65,5 (rendah) dan MCH: 21,5 (rendah) sehingga diberikan transfusi darah untuk menambah sel darah merah dalam darah pasien. 5) Dehidrasi ditandai dengan pemeriksaan Na darah 132 (rendah) sehingga diberikan terapi Infus RL pada tanggal 11 dan NaCl 0,9% tanggal 12 untuk menyeimbangkan elektrolit darah 6) Terapi aspar-k diberikan sebagai suplemen kalium pada pasien DM dan gejala yang disertai ketidakseimbagan elektrolit yaitu hipokalemia yang disebabkan pemberian jangka panjang obat insulin dan antihipertensi.

F. Monitoring Efek Samping Obat 1. Pengertian Monitoring Efek Samping Obat (MESO) merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap Obat yang tidak dikehendaki, yang terjadi pada dosis lazim yang digunakan pada manusia untuk tujuan

46

profilaksis, diagnosa dan terapi. Efek Samping Obat adalah reaksi Obat yang tidak dikehendaki yang terkait dengan kerja farmakologi. 2. Tujuan a. Menemukan Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang. b. Menentukan frekuensi dan insidensi ESO yang sudah dikenal dan yang baru saja ditemukan. c. Mengenal semua faktor

yang

mungkin

dapat

menimbulkan/mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya ESO. d. Meminimalkan risiko kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki. e. Mencegah terulangnya kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki. 3. Kegiatan pemantauan dan pelaporan ESO a. Mendeteksi adanya kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki (ESO). b. Mengidentifikasi obat-obatan dan pasien yang mempunyai risiko tinggi mengalami ESO. c. Mengevaluasi laporan ESO dengan algoritme Naranjo. d. Mendiskusikan dan mendokumentasikan ESO di Tim/Sub Tim Farmasi dan Terapi. e. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional. 4. Faktor yang perlu diperhatikan a. Kerjasama dengan Tim Farmasi dan Terapi dan ruang rawat. b. Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat. 5. Contoh kasus Nama pasien : Ny. YH Umur : 53 tahun Tanggal masuk : 10 November 2015 Keluhan : Lemas 3 bulan, nyeri ulu hati, mual dan kaki kram Diagnosis : General weakness (lemah keseluruhan), dyspepsia, Diabetes Melitus (DM), hipertensi Pengobatan No 1 2

Nama obat Levemir Amlodipin

Rute

Dosis

Subkutan 10 unit Oral 1x5 mg

47

Tanggal UGD 10/11 V V

Ruang rawat 11/11 12/11 V V V V

3 4 5 6 7

RL NaCl Omeprazole Novorapid Aspar-K

Intravena Intravena Intravena Subkutan Oral

20 tpm 28 tpm 2x40 mg 3x8 unit

V V

V V V V

6. Contoh obat dan alasan dilakukan MESO a. Dari ketujuh jenis pengobatan yang diberikan obat yang harus dilakukan MESO adalah levemir dan novorapid. b. Alasan dilakukan MESO Levemir dan novorapid perlu dilakukan MESO karena kedua obat tersebut dapat menyebabkan hipoglikemia dengan gejala sakit kepala, rasa lapar, berkeringat, lemah, tremor, iritabilitas dan kesulitan

berkonsentrasi.

Jika

tidak

dipantau

maka

akan

menyebabkan hipoglikemia ringan sampai berat. Hipoglikemia dapat

mengurangi

kemampuan

mengendarai

mobil

atau

menggunakan peralatan mekanis sehingga dapat menimbulkan cedera pada diri sendiri atau orang lain. Hipoglikemia berat bisa berbahaya dan dapat menyebabkan kerusakan sementara atau permanen pada jantung atau otak, sehingga dapat menyebabkan pingsan, kejang, atau kematian.

48

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Berdasarkan hasil skrining pada pengkajian dan pelayanan resep, resep belum memenuhi persyaratan istrasi dan farmasetik. Untuk memenuhi persyaratan di atas, farmasis harus melakukan konfirmasi ke ruangan dokter atau pasien. 2. Handling sitostatika yang dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Kegiatan handling meliputi packaging/pengemasan, pemberian etiket dan pembuangan limbah sitostatik. 3. Berdasarkan hasil penelusuran riwayat penggunaan obat, obat yang diberikan belum rasional karena ada obat yang dapat menyebabkan toksik yaitu furosemid dan omeprazole. 4. Berdasarkan hasil rekonsiliasi obat, tidak ada perbedaan pengobatan yang diberikan baik di Ruang IGD, Ruang Tulip maupun Ruang III laki Kelimutu. 5. Berdasarkan uraian interpretasi data klinik, pengobatan yang diberikan sudah sesuai atau rasional. 6. Efek samping obat yang ditimbulkan dapat dipantau dengan baik menggunakan lembar MESO.

B. Saran

49

1. Bagi Rumah Sakit, sebaiknya menambah tenaga teknis kefarmasian di tiap Ruang perawatan pasien agar dapat memaksimalkan pengobatan kepada pasien. 2. Bagi institusi, kegiatan praktek belajar lapangan farmasi klinik perlu dilanjutkan agar teori yang diperoleh mahasiswa/i dapat diaplikasikan dan dapat menambah ilmu pengetahuan. 3. Bagi mahasiswa, sebaiknya lebih mempersiapkan diri sebelum melakukan kegiatan praktek belajar lapangan untuk memaksimalkan proses kegiatan.

DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2014. Informasi Spesialit Obat Indonesia Volume 48. Jakarta: PT ISFI Anonim. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta: KEMENKES RI Permenkes NO. 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit www.jtptunimus-gdl-kurniasafi-5149-2-bab2-1.pdf

50

Lampiran

51