Laporan Kasus Keperawatan Af Di Ruang Icu 6l5v54

LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan Pada Ny.U ( 79 thn ) Diruang ICU RSUD KABUPATEN CIAMIS I. Pengkajian A. Identitas Nama

: Ny.U

Umur

:79 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

No medrek

: 386468

Tgl Masuk

: 16-12-2016

Tgl Pengkajian

: 22-12-2016

Diagnosa Medis : AF Alamat

: Sindangsari Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. M

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

:Perempuan

Pendidikan Pekerjaan

: SMA : IRT

Hubungan dengan klien : anak kandung Alamat

: Sindangsari Ciamis

C. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Sesek nafas 2. Riwayat penyakit sekarang Pada saat di kaji tanggal 22-12-2016 kesadaran klien coma E1M1V1 klien tampak lemah, sesak nafas, O2 NRM terpasang 10L. 3. Riwayat penyakit dahulu Menurut keluarga, bahwa klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan sampai harus dirawat di RS

4. Riwayat penyakit keluarga Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus. D. Riwayat ADL NO 1

AKTIVITAS Nutrisi a.

SEBELUM SAKIT

SETELAH SAKIT

Makan Frekuensi

2 x/hari porsi kecil

3x/hari porsi kecil

Nafsu makan

Baik, 1 porsi habis

porsi habis

Jenis

Nasi,lauk

Susu

pauk,

sayuran b.

Minum Jenis Jumlah

2

Air putih,air the dan kopi

Air putih

6 -7 gelas/hari

± 4 gelas /hari

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning

Kuning

3-4 x/hari

Terpasang DC (Dower

Eliminasi BAB

BAK Frekuensi

Catheter) Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

3

Istirahat tidur Siang

Tidak/jarang

Malam

siang

00.00-04.00

Kualitas

21.00-05.00

Sering

Nyenyak

karena sesak

4

5

tidur

Jarang terbangun

Personal hygine a.

Mandi

2 x/ hari

diseka tanpa sabun

b.

Keramas

3x / minggu

Belum

c.

Gosok gigi

2 x / hari

1x/hari

d.

Gunting kuku Aktivitas

Kalau panjang Sehari-hari

Belum Klien hanya tidur di

bekerja

klien dan

tempat tidur

mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci

E. Data psikologis Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya F. Data sosial Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

G. Data spiritual Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa H. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum pasien Klien tampak lemah 2. Tanda umum pasien TD Nadi RR Suhu

:170/100 mmHg :112x/menit : 24 kali/menit : 37 0 C

3. Kesadaran Coma, GCS 3 4. Head to toe Kepala

I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicara P : Tidak teraba adanya hematoma

Leher

I : Klien nampak susah menelan makanan P : Tidak ada benjolan A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas

Dada

Thoraks : I : Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan P : Tidak ada kelainan A : Terdengar ronchi pada kedua paru Jantung : A : terdengar bunyi jantung III (Gallop)

Abdomen

Ekstremitas Integumen

I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas P : Tidak teraba adanya massa P : Bunyi kembung A : Terdengar bising usus I : Tungkai bawah oedema P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas I : Tampak agak pucat P : Berkeringat dingin, turgor jelek

I. Data penunjang 1. Laboratorium 16-12-2016 -

Hematologi : Hemoglobin : 15,5 g/dl Hematokrit : 44,4 % Leukosit

: 8,6 10*3/uL

Trombosit : 226 10*3/uL -

Kimia darah Gula darah sewaktu : 240 mg/dl

-

Elektrolit Natrium : 138 mmol/L Kalium : 6,1 mmol/L

Clorida :102 mmol/L Kalsium : 9,6 mg/dl -

Kimia darah Ureum : 169 mg/dl Kreatinin : 2,54 mg/dl

2. Pemeriksaan imaging EKG : Gambaran EKG adanya ST segmen elevasi dan Q patologis 3. Therapy  Infus RL : Eas Primer  Nebu/8jam  O2 NRM 10 L  Cefotaxime 2x1 IV  Methyl prednisolone 2x1 IV  Furosemid 1x1 IV

II. Analisa Data Dx

Data

1.

Data subjektif : Klien merasakan badan lemah Data objektif : -

Klien nyeri dada

-

Perifer dingin

-

RR > 24 x/mnt

-

Nadi > 110 x/mnt

-

Gambaran EKG adanya ST segmen

Etiologi Gagal jantung kongestif ↓ Gagal pompa ventrikel ↓ COP ↓ Renal flow menurun ↓ Pelepasan RR ↓ Retensi Na + Air ↓

Masalah Penurunan perfusi jaringan

elevasi patologis

2

dan

Q

-

HT > 100 x/mnt

-

TD > 120/80 mmHg

-

Asidosis

-

Hypokalemia jaringan

Data subjektif : Klien sesak

mengeluh

nafas

Data objektif : -

Nafas dalam

cepat

dan

-

Hepatomegalia

-

Sklenomegalia

-

Gangguan pengembangan dada

-

AGD tidak normal

Perfusi jaringan menurun

Gagal pompa jantung ↓ Back ward failure ↓ Tekanan vena pulmonal meningkat ↓ Tekanan kapiler paru meningkat ↓ Oedema paru ↓ Pernapasan cepat dan dalam ↓ Gangguan pola napas

Pola napas tidak efektif

III. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan

perfusi

jaringan

b.d

menurunnya

curah

jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli, 2. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali, splenomegali

IV. Intervensi Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya NOC : curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis  Circulation status dan kemungkinan thrombus atau emboli  Tissue Prefusion : cerebral Setelah diberikan perawatan selama ...x...jam : Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmhg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benar

Intervensi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali, splenomegali.

NOC Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Pasien menunjukan keefektifan pola napas, dibuktikan dengan : Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas Ajarkan bagaimana batuk secara efektif Monitor pola nafas

V. Implementasi Keperawatan

No. 1.

Diagnosa keprawatan Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Implementasi Tanggal 22-12-2016 Jam 13.00  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Evaluasi Tanggal 22-12-2016 Jam 15.00 Hasil : Nadi : 112 x/m, akral dingin Respon : keluarga mengerti Hasil : klien mengerti

Respon : therapy masuk

Hasil : klien dan keluarga mengerti 2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali, splenomegali

Tanggal 22-12-2016 Jam 13.00  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign

Tangga22-12-2016 Jam 15.30 Hasil : klien tampak pada posisi semi fowler Hasil : pola nafas tachypneu Respon : klien merasa nyaman Respon : klien tampak rileks Hasil : TD 120/80 mmHg, N : 112

 Informasikan pada pasien dan keluarga x/m, R : 24 x/m O2 terpasang tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas Hasil : klien menyimak dan  Ajarkan bagaimana batuk secara efektif  Monitor pola nafas

mengerti Respon : klien merasa nyaman

VI. Evaluasi

No 1.

Diagnosa Keperawatan Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Evaluasi Tanggal 23-12-2016 Jam : 10.00 S : klien mengatakan badan masih terasa lemas O : Akral teraba hangat TD: 110/70 mmHg R: 22 x/m N : 100 x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 I:  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis

Paraf

2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, Tanggal 23-12-2016 Jam : 11.00 hepatomegali, splenomegali S : klien mengatakn nafas sesak berkurang O : klien tampak lemah, O2 terpasang, pola nafas Tachypneu. A : masalh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5 I:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Monitor pola nafas