Laporan Kasus Efusi Pleura 226q1o

Laporan Kasus: Efusi Pleura Tuberkulosis Oleh: Anggi Patranita N I 111 07 022

1. Pendahuluan • Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura • Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. • Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negaranegana yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberculosis.

• Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta pertahun. • Sedangkan di dunia, dilaporkan prevalensi efusi pleura sebanyak 320 kasus per 100.000 orang negara industri, dengan distribusi etiologi berhubungan dengan penyakitnya. • Di Inonesia TB Paru merupakan penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan.

• Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. • Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etioya. • Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya

2. Tinjauan Pustaka

Anatomi dan Fisiologi Pleura • Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. • Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. • Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. • Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura

Produksi Cairan Pleura • Cairan pleura diproduksi oleh pleura parietalis dan diabsorbsi pleura visceralis, • cairan terbentuk dari filtrasi plasma melalui endotel kapiler → diabsorbsi oleh pembuluh limfe dan venula pleura. • Pergerakan cairan dari pleura parietal ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid plasma. • Jumlah normal cairan pleura yaitu < 20 cc. cairan ini komposisinya sama dengan cairan plasma, hanya saja pada cairan pleura mempunyai kadar protein yang lebih rendah < 1,5 gr/dL

Efusi Pleura • Efusi pleura merupakan suatu keadaan ditemukannya penumpukan cairan yang abnormal di dalam rongga pleura. • Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura : Cairan serusa (hidrothorax),Darah (hemothotaks),Chyle (chylothoraks), dan Nanah (pyothoraks atau empyema).

Etiologi • Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di Negara berkembang termasuk Indonesia adalah tuberkulosis paru. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan (sering akibat trauma)

• Efusi Transudat dapat disebabkan oleh biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normald i dalam paru-paru. Seperti kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. • Efusi Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen. Kanker, tuberkulosisd a n infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosisd a n sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa. • Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberkulosis.

Patofisiologi • Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H₂ O dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis 10 cm H₂ O. Cairan pleura terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih besar dari absorbsi cairan pleura.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila: – Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma – Terjadi peningkatan: • Permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma) • Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/ vena pulmonalis (kegagalan jantung kiri) • Tekanan negatif intra pleura (atelektasis)

Gejala Klinis • Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam) • Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: batuk, cegukan, pernafasan yang cepat,dan nyeri perut

Diagnosis • Anamnesis • Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik • Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pernapasannya biasanya dyspneu. • Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

• Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. • Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

Pemeriksaan Penunjang • • • • • • •

Rontgen dada CT scan dada USG dada Torakosentesis Biopsi Analisa cairan pleura Bronkoskopi

Penatalaksanaan • Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. • Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul ). • Yang terpenting dalam penatalaksanaan efusi pleura yaitu dengan mengobati penyakit yang mendasarinya.

Efusi Pleura Tuberkulosis • Efusi pleura tuberkulosis sering diketemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. • Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium menjadi sangat penting. • Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etioya. • Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya.

Patofisiologi • Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. • Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuaan ke arah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga dan kolumna vertebralis. Dapat juga hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serosa kadang-kadang bisa juga hemoragik.

Gejala Klinis • Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal. • Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh. • Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya

Diagnosis • Diagnosis utama berdasarkan adanya kuman tuberculosis dalam cairan efusi ( biakan ) atau dengan biopsi jaringan pleura. Pada daerahdaerah dimana frekuensi tuberculosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian efusi pleura adalah karena pleuritis tuberkulosa walaupun tidak ditemukan granuloma pada biopsi jaringan pleura.

Penatalaksanaan • Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang • Pengobatan dengan menggunakan OAT ( Rifampisin, INH, Pirazinamide, Ethambutol ) memakan waktu 6 – 12 bulan. Dosis dan cara pemakaian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru.

3. Penyajian Kasus

A. Identitas • Nama • Umur • Alamat Wajuk Hilir • Pekerjaan • Agama • Masuk RS

: Tn. B : 70 tahun : Komp. BTN Wajuk Indah, : Petani : Islam : 15 Mei 2011

B. Anamnesis • Keluhan Utama: Sesak napas • Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak napas sudah dirasakan ± 2 minggu yang lalu, sesak napas muncul mendadak dan hilang timbul. Jika sesak napas muncul, dada kanan terasa berat dan sakit untuk bernapas. Os juga mengaku batuk berdahak warna putih dan demam turun naik sejak 2 minggu yang lalu. Nafsu makan berkurang dan kadang- kadang keringat dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu: • 3 tahun yang lalu os pernah jatuh dari jembatan, dada kanan menghantam kayu jembatan • Tidak ada riwayat minum OAT dan Os mempunyai sakit maag. Tidak pernah merokok Riwayat Penyakit Keluarga • Di keluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien, riwayat asma, hipertensi dan DM disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum • Keadaan umum: pasien tampak baik • Kesadaran : kompos mentis Tanda Vital • Nadi : 75 x/ menit • Tek. Darah :120/ 80 mmHg • Pernapasan : 21 x/ menit • Suhu : 36,8 oC

Pemeriksaan Secara Sistematis • Kepala : normosefalik • Mata : sclera ikterik (- /- ), konjungtiva anemis (-/-), • Telinga :sekret (-) • Hidung : sekret (-/-), deviasi septum ( - ) • Leher : pembesaran limfonodi (+) pada supraklavikula kanan, deviasi trakea ( - )

Paru • Inspeksi Statis : simetris, bentuk dada pectus excavatum, anterior-posterior : leterolateral 1 : 2 Dinamis :irama pernapasan reguler, frekuensi pernapasan 21 x/menit, tipe pernapasan abdominaltorakal, saat bernapas kedua dada naik • Palpasi : nyeri tekan di ICS IV dekstra, fremitus taktil dekstra-sinistra normal • Perkusi : ICS IV- VI dekstra redup, sinistra sonor • Auskultasi : suara pokok paru dekstra vesikuler melemah, rhonki (+) Suara pokok paru sinistra vesikuler

Jantung • Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat • Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari di ICS 5 garis midklavikula sinistra • Perkusi : Batas atas jantung di sela iga 2 garis sternal kiri Batas kanan jantung di sela iga 5 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 5 garis midklavikula kiri Pinggang jantung di sela iga 3 garis parasternal kiri • Auskultasi : BJ I reguler ,BJ II reguler murmur (- ), gallop ( -)

• Abdomen Inspeksi : bentuk perut datar dan simetris Palpasi : nyeri tekan ulu hati Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal • Ekstremitas Eksermitas atas : oedem (-/-), jari tabuh (- ) Eksermitas bawah : oedem (-/-) jari tabuh (-)

D. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 15 mei 2011

Tanggal 26 Mei 2011

• USG, tampak efusi pleura dekstra • Pemeriksaan dahak SPS, dengan hasil ketiga sputum tidak ditemukan BTA Pemeriksaan Lab: • Hb : 11, 7 gr/dL ( 13 gr/dL) • Ht : 35, 4 % ( 35%- 38 %) • WBC : 7200 sel/ uL (5000-10000 sel/uL) • RBC : 4. 830.000 sel/ uL (4,5 jt – 5,4 jt sel/uL) • Trombosit : 373.000 sel/ uL (150000-450000 sel/uL) • MCV : 73,3 fl ( 80- 95 fl)

• • • • • • •

MCH : 24,2 fl MCHC : 33% SGOT : 40 U/I SGPT : 23 U/I GDS : 74 gr/dL Ureum : 27 mg/dL Creatinin : 0,7

( 27- 34 fl) ( 31- 35%) (s/d 38 U/I) (s/d 41 U/I) (< 200 gr/dL) (10 - 50 mg/dL) (0,5 – 1 mg/dL)

E. Resume • Pasien Tn. B, 70 tahun dirawat di RS dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan hilang timbul. Os juga mengaku batuk berdahak warna putih disertai demam turun naik sejak 2 minggu yang lalu. Sesak napas yang dirasakan sekarang adalah sesak napas yang terberat yang pernah dialami pasien. 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah terjatuh dari jembatan, dan dada kanannya membentur jembatan. Tidak ada riwayat minum OAT, asma dan hipertensi. Tidak ada kebiasaan merokok. Saat dilakukan anamnesis pasien tidak tampak sesak, kesadaran kompos mentis

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan untuk status lokalis paru didapatkan nyeri tekan di ICS IV dekstra, perkusi lapang paru kanan ICS IV- VI redup dan auskultasi suara dasar paru kanan vesikuler lemah dan terdengan rhonki. Jantung dan abdomen dalam batas normal. • Dari foto toraks dada di dapatkan gambaran radioopac pada lapang bawah paru kanan, sudut costopherincus tumpul serta terdapat kavitas pada lapang paru atas kanan dan kalsifikasi pada lapang tengah paru kanan. Dari pemeriksaan sputum SPS tidak ditemukan BTA dan dari USG dada ditemukan efusi pleura dekstra relatif banyak.

F. DIAGNOSIS • Efusi Pleura Tuberkulosis • Efusi Pleura Keganasan

G. Pemeriksaan Usulan • Pemeriksaan dahak/ sputum ulang • Analisa cairan pleura • Foto thorax

H. Penatalaksanaan Non-medikamentosa • Tirah baring • Punksi pleura Medikamentosa : • INH • Rifampisin • Pirazinamid • Ethambutol • Neurodex

I. Prognosis • Ad Vitam • Ad functionam • Ad sanationam

: bonam : bonam : dubia ad bonam

4. Pembahasan

• Pada tanggal 15 Mei 2011 telah dirawat pasien Tn. B, 70 tahun dengan keluhan utama sesak napas. Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Sesak napas juga disertai dengan batuk berdahak warna putih dan demam yang turun naik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pertama kali di lakukan pada tanggal 23 Mei 2011, sesaat sebelum di lakukan punksi pleura. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada supraklavikula kanan, pemeriksaan status lokalis paru ditemukan pada perkusi terdengar redup di sela iga 4 – 6 paru kanan, sedangkan perkusi lapang paru kiri adalah sonor. Untuk auskultasi pada paru kanan suara pokok adalah vesikuler lemah dengan rhonki sedangkan pada paru kiri terdengar vesikuler. Adanya bunyi redup pada perkusi menandakan terdapat cairan pada paru, semakin banyak cairan maka bunyi yang di timbulkan akan semakin redup bahkan pekak. Vesikuler melemah juga menandakan adanya cairan. Dari auskultasi terdengar adanya rhonki pada paru kanan, dan basal paru kiri.

• Dari gambaran radiologi pada tanggal 15 Mei 2011, menunjukkan adanya gambaran raioopac pada lapang bawah paru kanan, sudut costopherincus tumpul serta terdapat kavitas pada lapang paru atas kanan dan kalsifikasi pada lapang tengah paru kanan dan dari USG dada ditemukan efusi pleura dekstra relatif banyak. Dari pemeriksaan tersebut dapat dipastikan bahwa terdapat efusi pleura pada pasien. Adanya kavitas dan kalsifikasi dapat mengarahkan bahwa pasien ini menderita tuberculosis

• Pemeriksaan mikroskopis dahak SPS pada tanggal 18- 20 Mei 2011, ketiga-tiganya tidak ditemukan BTA. Hal ini mempunyai dua makna, yang pertama adalah pasien tidak menderita tuberculosis dan makna yang lain adalah tidak ditemukannya BTA bisa saja disebabkan oleh konsentrasi kuman yang sedikit. Namun untuk mendiagnosis apakah seseorang menderita tuberculosis diperlukan beberapa pertimbangan antara lain pemeriksaan dahak, foto thorak ( walaupun pemeriksaan ini sensitif namun tidak terlalu spesifik ), dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta yang paling pasti yakni dengan pembiakan kuman

• Selain itu, mengingat Indonesia merupakan Negara dengan angka kejadian TB paru yang cukup tinggi, maka pada pasien ini di diagnosis sebagai penderita TB. Namun untuk lebih memastikan diagnosis tersebut perlu dilakukan pemeriksaan dahak ulang dan pembiakan kuman. • Setelah pasien di follow up beberapa hari, pada pemeriksaan fisik paru masih ditemukan perkusi redup dan auskultasi terdengar vesikuler yang melemah disertai rhonki pada paru kanan. Untuk itu pada tanggal 26 Mei dilakukan foto thorak ulang, dan didapatkan gambaran radioopac pada paru kanan, yang menunjukkan masih ada cairan dalam paru pasien. Serta direncanakan lagi untuk dilakukan aspirasi cairan pleura pada pasien.

• Selain dilakukan aspirasi cairan pleura, pada pasien ini juga diberikan terapi medikamentosa untuk TB yakni penyakit yang mendasarinya. Pengobatan yang diberikan berupa OAT kategori 1 (2RHZE/ 4H3R3) • Tujuan pengobatan ini adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuuhan, memutus rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Apabila telah dilakukan aspirasi cairan pleura serta pengobatan yang teratur dan adekuat dapat dipastikan bahwa prognosis pasien ini adalah baik.

5. Kesimpulan

Pasien Tn. B, 70 tahun telah dirawat di RS, yang berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, radiologi dan USG dada disimpulkan mengalami Efusi Pleura Tuberkulosis. Dan pada pasien ini telah dilakukan aspirasi cairan pleura untuk mengeluarkan cairan pleura yang berlebihan serta diberikan pengobatan OAT kategori 1 untuk mengobati penyakit yang mendasarinya, yakni tuberkulosis.

TERIMA KASIH