Lampiran Revisi 3e21g

LAMPIRAN 1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Tanggal :

No

1 2 3

Pasien

a b c dst

Total % Keterangan :

Pemberian Nutrisi

1 1 0

1 1 0

NA 1 1

NA 1 1

NA NA 1

2

2

2

1

2

Pemberia n Darah

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

Pemberian Obat

Pengambilan Specimen

Denominator

2 4 5

11

82% Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan 1 = dilakukan NA = Tidak ada peluang

n = ∑1 x 100% ∑ Denominator

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien Tanggal :

No

Ruangan yang diobservasi

1

Observasi

Pemberian Obat

Pemberian Nutrisi

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

2

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 dst Jumlah

Cara Hitung : n = ∑Numerator ∑ Denominat Denominator Total

x 100%

Pemberia n Darah

Pengambilan Specimen

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

Denominator

Skor

2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a

Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

No

Nama Pasien

Nomor RM

Jam Datang (triage)

Jam dilayani dokter

Waktu (Menit)

Numerator

%

1 2 3 4 dst Denominator Keterangan : 1 = ≤5 menit 0 = > 5 menit

Formulir 2.a

Rekap Emergency Response Time

Bulan :

No

Bulan 1 2 3 4 dst

≤5 Menit (N)

D

N/D X 100 %

3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran Tanggal : No

Nama Pasien

Nomor RM

Jam pendaftaran

Jam dilayani dokter

Waktu (menit)

1 2 3 4 dst

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran Bulan : No

Bulan 1 2 3 4 dst

Rata2 Waktu (Menit) (N)

D

%

4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi Hari/Tanggal : No

Nomor RM

Waktu Jadwal Operasi

Waktu Pelaksanaan

Keterangan Berubah/tidak

1 2 3

Dst JUMLAH .

Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi Bulan : No 1 2 3

Tanggal

Jumlah jadwal operasi yang berubah

Jumlah pasien Operasi elektif

Keterangan

1 2 dst

Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3 dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%

5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien Nama Pasien :

No

Hari Rawat Ke

1 2

Visite 1

2

3

Waktu Visite <14.00 ≥14.00

Keterangan

DPJP Utama DPJP Pendamping 1 DPJP Pendamping 2 DPJP Pendamping 3 DPJP Utama DPJP Pendamping 1 DPJP Pendamping 2

dst

Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama Tanggal Nama Ruangan No

: :

Kode Pasien

Waktu Visite <14.00

1 2

Keterangan >14.00

Ps A Ps B dst

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama Bulan Nama Ruangan No

: :

Tanggal

Waktu Visite <14.00

1 2

Keterangan >14.00

1 2 dst

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3

Januari Februari dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%

6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Hari/ Tanggal : No

Nama Pasien

1 2 3

No. RM

Jam keluar hasil

Jam dilaporkan

Keterangan

dst

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Bulan : ………………. No 1 2 3

Tanggal

Waktu Tunggu < 30 menit ≥30 menit

Keterangan

1 2 dst

Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Tahun : ………………. No 1 2 3

Bulan

Waktu Tunggu < 30 >30 menit menit

Keterangan

Jan Feb dst

Formulir 6.d Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3

Januari Februari dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%

7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS Bulan No 1 2 3

: Tanggal

Kepatuhan Fornas/ RS Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/ RS

Keterangan

1 2 dst

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS Tahun Nama Ruangan No 1 2

: :

Bulan

Kepatuhan Fornas/ RS Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/ RS

Keterangan

Jan Feb dst

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3

Januari Februari dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%

8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Fasilitas Pelayanan Ruangan Unit Pelayanan Periode

Disesuaikan dengan rumah sakit Disesuaikan dengan rumah sakit Disesuaikan dengan rumah sakit Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit Sebelum intervensi, sesudah intervensi

Tanggal Mulai /Selesai Durasi sesi Nomer sesi Nama observer Lembar ke Kategori profesi

Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun Lama observasi …… jam…….menit ………………menit Sesuai dengan penomoran sesi Inisial observer Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut: 1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat 2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam, 2.2 Bedah, 2.3 Anestesi, 2.4 Anak, 2.5 Obsgin, 2.6 residen, 2.7 Siswa/Co Ass 3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis, Lain 3.2 teknisi, 3.3 nakes lain, 3.4 Siswa 4. Penunjang Petugas kebersihan Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments) Sebelum Kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak cairan tbh Setelah kontak pasien setelah kontak lingkungan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan atau tidak

Nomor Peluang Indikasi

Cuci tangan

Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Cara Pengisian: 1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan 2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi 3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian 4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+) secara terpisa 5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: ………… Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Total per Sesi Sesi (N) …………. …………. …………. …………. Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) 1 2 3 4 5 6 7

9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal

No

:

Nama Pasien Ranap

No. RM Ranap

Screening

Awal

Ulang

Edukasi

P/TP/NA

Keterangan

1 2 3

dst

Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal :

No

Ruangan yang diobservasi

Observasi

1

Irna A

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

2

Irna B

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

Jumlah

Screening

Awal

Ulang

Edukasi

P/TP/NA

Keterangan

10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Harian : No

Nama Pasien

1 2 3

dst

No. RM

LOS

Obat

Penunjang

Keterangan

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bulan : No 1 2 3

Tanggal

KEPATUHAN Patuh Tidak Patuh

Keterangan

1 2 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Tahun : No 1 2 3

Bulan

KEPATUHAN Patuh Tidak Patuh

Keterangan

Jan Feb dst

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3

Januari Februari dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%

11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden) No. Responden ……… Umur ……………tahun Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4 2. SLTP 5. S-1 3. SLTA 6. S-2 keatas Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya 3. Wiraswasta/ Usahawan

Diisi oleh Petugas

II. DATA PENGUMPUL DATA Nama NIP/ Data lain III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30) 1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan dan kerapian Sarana Gedung di RS? a. Tidak bersih/ kotor/ jorok b. Kurang bersih c. Bersih d. Sangat bersih dan rapi 2. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan Sarana Gedung di RS termasuk potensi kehilangan/ pencurian a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kepatuhan Aturan Kawasan Bebas dari asap rokok di Area Rumah Sakit a. Tidak patuh b. Kurang patuh c. Patuh d. Sangat patuh 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan/ ketersediaan prasarana (listrik, air, fasilitas lainnya) di RS a. Tidak lengkap b. Kurang c. Lengkap d. Sangat lengkap

P*)

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

16. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Dokter dalam melayani pasien a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang ramah dan sopan c. Ramah dan sopan d. Sangat ramah dan sopan

P*)

1 2 3 4

17. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Dokter dalam pelayanan a. Tidak tepat waktu b. Kurang tepat waktu c. Tepat waktu d. Sangat tepat waktu

1 2 3 4

18. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam melayani a. Tidak trampil b. Kurang trampil c. Trampil d. Sangat trampil

1 2 3 4

19. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Perawat dalam melayani pasien a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang ramah dan sopan c. Ramah dan sopan d. Sangat ramah dan sopan

1 2 3 4

5. Bagaimana menurut Saudara tentang pemeliharaan prasarana yang ada di RS a. Tidak terpelihara b. Kurang terpelihara c. Terpelihara d. Tidak Terpelihara 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan Prasarana di RS termasuk potensi kehilangan/ pencurian a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan/ ketersediaan alat-alat kesehatan di RS a. Tidak lengkap b. Kurang c. Lengkap d. Sangat lengkap 8. Bagaimana menurut Saudara tentang pemeliharaan prasarana yang ada di RS a. Tidak terpelihara b. Kurang terpelihara c. Terpelihara d. Tidak Terpelihara 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan alat-alat kesehatan di RS termasuk potensi kehilangan/ pencurian a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan obat/ farmasi a. Lambat b. Kurang cepat c. Cepat dan tepat d. Sangat cepat dan tepat

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

P*)

1 2 3 4

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Petugas Farmasi dalam melayani pasien a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang ramah dan sopan c. Ramah dan sopan d. Sangat ramah dan sopan

1 2 3 4

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Pemberian Penjelasan Informasi Obat a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas

1 2 3 4

20. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Perawat dalam pelayanan a. Tidak tepat waktu b. Kurang tepat waktu c. Tepat waktu d. Sangat tepat waktu 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam melayani a. Tidak trampil b. Kurang trampil c. Trampil d. Sangat trampil 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Petugas lainnya dalam melayani pasien a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang ramah dan sopan c. Ramah dan sopan d. Sangat ramah dan sopan 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya dalam pelayanan a. Tidak tepat waktu b. Kurang tepat waktu c. Tepat waktu d. Sangat tepat waktu 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya dalam melayani a. Tidak trampil b. Kurang trampil c. Trampil d. Sangat trampil

25. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu tunggu pasien di RS a. Lambat (antrean sangat panjang) b. Kurang cepat (antrean panjang) c. Cepat (antrean wajar) d. Sangat cepat (tanpa antrean) 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan menyampaikan keluhan Pasien a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani keluhan b. Kurang tersedia sarana menyampaikan keluhan c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima komplain d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi optimal 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan) b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

P*)

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan proses pendaftaran pasien di RS e. Lambat (antrean sangat panjang) f. Kurang cepat (antrean panjang) g. Cepat (antrean wajar) h. Sangat cepat (tanpa antrean) 14. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan mendapatkan pelayanan yang ada di RS a. Sangat sulit & ber belit-belit b. Kurang mudah mendapatkan akses c. Mudah (terhubung akses telepon, sms dll) d. Sangat mudah (didukung teknologi) 15. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di Ruang Pendaftaran RS a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan) b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman

1 2 3 4 1 2 3 4

1 2 3 4

28. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di RS a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu pelayanan di RS ini a. Selalu Tidak tepat waktu b. Kadang-kadang tepat waktu c. Lebih sering Tepat waktu d. Selalu tepat waktu 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit Saudara mendapatkan pelayanan a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN UNIT PELAYANAN

: RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT

:

Keterangan :        

U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan NRR : Nilai Rata Rata IKM : Indeks Kepuasan Pasien *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang **) : IKM Unit Pelayanan X 25 Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) Total Unsur yang terisi

Nilai Persepsi

Nilai Interval IKM

Nilai Interval Konversi IKM

Mutu Pelayanann

Kinerja Unit Pelayanan

1 2 3 4

1,00 – 1,75 1,76 – 2,50 2,51 – 3,25 3,26 – 4,00

25 – 43,75 43, 76 -62,50 62,51 – 81, 25 81,26 –100

D C B A

Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain Hari/ Tanggal :

No

Nama Pasien

1 2 3

No. RM

Kategori Komplain

Waktu Komplain

Waktu selesai

Keterangan

dst

Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan No

Bulan N

1 2 3

Januari Februari dst

Rekapitulasi hasil pemantauan D

%