Laminados Ceramicos 166u3m

LAMINADOS CERÁMICOS Porcelain laminates *Victor Grover Rene Clavijo ** Rodrigo Monsano *** Osmir Batista de Oliveira Junior *** *Marcelo Ferrarezi de Andrade RESUMEN Los laminados cerámicos ofrecen solución restauradora que equilibra las necesidades funcionales y estéticas en la dentición anterior. Por medio de este relato de caso clínico, este artículo describe una técnica simplificada para preparación de laminados, que utiliza encerado diagnóstico y ensayo restaurador como base para la confección de los preparados, para obtener, mediante desgaste selectivo, mayor preservación de la estructura dental. PALABRAS CLAVE Estética dental. Facetas dentales. Preparación de la cavidad dental INTRODUCCIÓN Los patrones estéticos de la sociedad actual exigen una sonrisa hermosa y armoniosa, lo que incentiva la búsqueda de tratamiento odontológico para la corrección de imperfecciones dentales. Como la estética consiste en la ciencia de copiar o armonizar un trabajo con la naturaleza, en un tratamiento restaurador, no debe quedar restringida a la devolución de la forma y función de los elementos dentales, sino que debe actuar en la capacidad de restablecer una nueva sonrisa que se adapte al estilo de vida del paciente, a su trabajo, su posición social, así como realzar sus características estéticas.Actualmente, en función de la evolución de los sistemas adhesivos, de agentes cementosos resinosos y cerámicas odontológicas, es posible realizar

tratamientos restauradores con alto estético y máxima preservación de la estructura dental. Entre las opciones restauradoras menos invasivas, se destaca la confección de laminados cerámicos, que han presentado resultados clínicos satisfactorios y longevidad, 2-3 probada. Según algunos autores, el desgaste de la estructura dental para la realización de facetas cerámicas es de aproximadamente medio a tres cuartos del desgaste necesario para la confección de preparación para corona metalocerámica. Sin embargo, este tipo de preparación dental generalmente queda confinado al esmalte y preserva casi completamente las caras palatinas de los dientes anteriores. De acuerdo con otros autores, las preparaciones para laminados cerámicos cambiaron a lo largo de los años, en función de la comprobación de aspectos científicos relacionados a la adhesión ya la necesidad clínica de mayor preservación de estructura dental. Los mismos autores subrayan que el diseño de la preparación y su línea de acabado pueden variar, dependiendo de la situación clínica inicial de cada paciente, de la forma y del arreglo de los tejidos duros intactos, y resaltan la importancia del ensayo diagnóstico por medio de la confección de ensayo de acrílico directamente 6-7 sobre los dientes no preparados (mock up)

Además, se ha propuesto la confección de preparaciones para laminados cerámicos, con el auxilio de guías de silicona individuales obtenidas a partir de encerado diagnóstico, en que se busca un enfoque más conservador durante la preparación dental, para realizar desgastes selectivos apenas donde aún no hay espacio para el material restaurador.Ante esta exposición, este artículo describe paso a paso esta nueva propuesta para la confección de los preparados para laminados cerámicos, así como resalta la importancia del ensayo diagnóstico seguido de procedimientos restauradores fiables y previsibles. REVISIÓN DE LA LITERATURA Pincus, en 1947, fue un clínico vinculado al medio artístico de Beverly Hills, y era muy buscado por maquilladores, para enmascarar los problemas estéticos relacionados con los dientes de algunos astros del cine. El autor desarrolló una técnica que puede ser considerada la precursora de las facetas laminadas. Los dientes perdidos o estéticamente comprometidos estaban recubiertos con una faceta de acrílico o porcelana de forma provisional, sin ninguna preparación dental y fijadas a través de un polvo, que limitaba la aplicación en apenas unas horas. Entre los años 1995 y 1963 ocurrieron grandes avances en la odontología, como el condicionamiento dental y el desarrollo de la molécula BIs-GMA, a través de Buonocore y Bowen, posibilitando una unión efectiva entre resinas, dientes y cerámicas. En 1983, el autor evaluó clínicamente el desempeño de restauraciones estéticas en caninos, incisivos centrales y incisivos laterales superiores utilizando el sistema Mastique (Caulk-Dentsplay). Se han cementado 175 restauraciones en 49 pacientes. Después de dos años la mayoría de las fallas ocurrieron en caninos (40%), seguido por los incisivos centrales (40%) y por los incisivos laterales (16%). La mayoría

de las fallas ocurrió en los primeros seis meses (56%). El autor atribuyó las fallas debido a la precaria adaptación y deterioro de las restauraciones. En 1983, el autor relató que la faceta de porcelana es un tratamiento indicado para enmascarar decoloraciones, fracturas, irregularidades y diastemas. Y la ventaja sobre las facetas de resina compuesta son: menor manchado, resistencia a efecto deletéreos del alcohol, medicamentos y solventes y mayor efectividad de adhesión. En 1985, el autor defendió una preparación conservadora de 0,5mm de profundidad con ligero biselado en esmalte y una reducción de 0,5mm de desgaste incisal. En 1987, se mostró una clasificación para las preparaciones de las caras laminadas de porcelana. Facetas confeccionadas sobre dientes sin que estos sufran alguna preparación, en dientes con leve reducción de esmalte, con reducción de esmalte vestibular, proximal, gingival e incisal. En el caso de que se produzca una disminución de 0,5 mm en la cara vestibular y proximal, de 0,5mm a 1,5mm en la superficie incisal y el termino de la preparación en un pequeño bisel. En 13 de 1989, el autor relató que una de las más populares técnicas para restauraciones de dientes anteriores es la faceta laminada, observando que para el éxito total debe iniciarse a través de una preparación correcta. Para la reproducción controlada de la preparación el autor propuso el uso de una matriz que reproduce el diente no preparado o el encerado diagnóstico realizado sobre el modelo de estudio cuando éste se hace necesario. En 1990, algunos autores defendieron una preparación intra-esmalte bien definida, para mejor adaptación de la faceta. Para estos autores los márgenes de la preparación deben ser bien pulidos, pero la

parte interna se mantiene áspera para obtener una máxima fuerza de adhesión. En 1992, el autor relató una reducción dentinaria entre 0,5mm y 0,75 mm en la región vestibular. La preparación de la cobertura incisal tiene la finalidad de aumentar la resistencia de la faceta y se realiza de 1,0 mm a 1,5mm en la incisal extendiendo la lingual sin haber ángulos agudos. Si no hay reducción incisal, es importante que el espesor de la porcelana en esa región sea suficiente para que no ocurran fracturas. En 1993, comentaron las ventajas de la preparación de los dientes para recibir facetas de porcelana, que son: aumentar o disminuir el sobre contorno de los dientes, aumentar la fuerza de unión del cemento resinoso al esmalte preparado y enmascarar manchas o decoloraciones. En 1997, el autor describió preparaciones para facetas indirectas como suaves, sin ángulos agudos, con recubrimiento tipo overlap y biselado lingual (cuando necesario el recubrimiento incisal) y desgastes proximales más extensos. Se evaluaron además que preparaciones con esas características distribuyeron mejor el estrés en estudio de fotoelasticidad. En 2003, el autor definió que la herramienta más simple e importante en la reducción del esmalte es la guía de silicona proveniente del encerado diagnóstico, y es aconsejable una reducción inciso axial de 0,7 mm, 0,5 mm en la región cervical y 1,5mm en la región incisal. El encolado palatino puede ser parcial con un desgaste en 45 grados o total con desgaste en 90 grados. En 2004 los autores concluyeron que la utilización de laminados cerámicos en la dentición anterior es un procedimiento consolidado en la literatura científica, pero la correcta y cuidadosa planificación y conocimiento de los materiales y técnicas son fundamente para el resultado final.

En 2007, el autor describió cómo muchos autores, que la correcta planificación debe ser realizada entre el clínico y el técnico en la prótesis dental, seguido de fotografías, modelos de estudios, confección de ensayo diagnóstico, guías de reducción dental entre otros, son esenciales para que hay un resultado final totalmente satisfactorio. RELATO DEL CASO CLÍNICO Paciente de 22 años, género femenino, buscó atención odontológica quejándose de la apariencia estética de su sonrisa. En el examen clínico, se constataron grandes deficiencias en las restauraciones de resina compuesta de los elementos dentales 12, 11, 21 y 22 en cuanto a forma, textura y color (Fig.1-3). Como planificación restauradora, optouse por realizar laminados cerámicos feldespáticos. Después de la aceptación del paciente, se realizó un molde con alginato para la realización del encerado de diagnóstico. En la misma sesión, se realizaron fotografías iniciales (Fig. 4), para determinar el formato final de los dientes a ser restaurados En el laboratorio de prótesis, se realizó el encerado de diagnóstico. (Fig. 5), se realizó moldeado con silicona de adición y se confeccionó una guía de silicona para realizarse el mock up en los dientes del paciente, que permitió visualización previa del resultado final, principalmente en relación a la nueva forma propuesta de los dientes. Se aplicó una fina capa de vaselina en los dientes y tejidos circundantes y se llenó parcialmente la matriz de silicona con resina acrílica autopolimerizable. De esta forma, la matriz fue aplicada a los dientes (Fig. 6) y mantenida en posición, hasta que la resina completase su polimerización. El ensayo de resina acrílica cubrió todos los dientes anteriores (Fig. 7) y así se mostró al paciente el nuevo formato de los dientes. En esta etapa, es fundamental la interacción con el paciente, para que él aproveche el nuevo aspecto de los dientes (forma, tamaño y longitud).

Después de la aceptación del paciente, se iniciaron las preparaciones dentales y se optó por la confección de los preparados dentales para laminados, utilizando como referencia una guía de silicona seccionada horizontalmente, dividida en guía vestibular y palatina, para control inicial, antes de la reducción de la estructura dental previamente obtenida con el encerado diagnóstico. Inicialmente, se insertó el alambre alejador 000 (Retraflex, Biodinámica, Brasil) para retraer levemente la encía y proporcionar mejor visibilidad durante la preparación del margen gingival. A continuación, se realizó el desgaste de las superficies proximales con punta diamantada 2135 (KG Sorensen, Brasil) y, a continuación, se inició el desgaste de la superficie vestibular a través de surcos de orientación. Esta delimitación obedece a los planos cervical, medio y incisal de la superficie dental. Después, se volvió a ver con la guía de silicona vestibular el desgaste, que varía entre 0,5mm y 0,7mm. El límite cervical permaneció en el nivel gingival, una vez que el remanente dental no presentaba oscurecimiento. La reducción incisal fue iniciada con la punta diamantada 2135 (KG Sorensen), posicionada a 45 °, con desgaste de 2mm. El término cervical y los bordes fueron biselados, lo que propició una mejor adaptación e integridad marginal de la faceta. Los procedimientos de acabado de la preparación siguieron: desgaste con punta diamantada ultrafina 2135 FF (KG Sorensen), discos Sof-Lex (3M ESPE, EE.UU.), para dejar todos los ángulos redondeados y el uso del instrumento manual MA2 (Safident , Cosmedent, EE.UU.) para el acabado del término gingival. A continuación, se realizó hibridación postpreparación con adhesivo autocondicionante Adhese (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) con el fin de evitar la sensibilidad postoperatoria e infiltración bacteriana durante la fase provisional.

Concluidos los preparativos para los laminados (Fig. 8), se insertó la guía de silicona vestibular y lingual (Fig. 9 y 10), para verificar el espacio obtenido después de los preparados dentales, lo que confirmó el correcto y planificado desgaste para ejecución de los laminados feldespáticos. Se iniciaron los procedimientos de moldeo, se optó por utilizar silicona de adición (Elite, Zhermack, Italia) y alejamiento gingival, por la técnica del hilo doble, realizada con el hilo 000 y 0 (Retraflex, Biodinámica) (Fig. 11 ). El hilo metálico se mantuvo en el interior del surco durante el moldeo, se retiró sólo el hilo 0. Después de la realización de los procedimientos de moldeo (Fig.12), se confeccionaron los dientes provisionales, por la técnica directa (Fig.13) la misma guía de silicona utilizada para el mock up, con material InstaTemp Max (Sterngold, Alemania). Después de los ajustes, los dientes provisionales fueron fijados con cemento provisional (Provitemp, Biodinámica, Brasil) (Fig.14 y 15). La etapa de selección del color se realizó con la escala de colores Vita Classical (Vita Zahnfarik, Alemania). Por medio de un protocolo de fotografías (Fig. 16), se envió al laboratorio una fotografía digitalizada del paciente, para auxiliar al técnico en los ajustes de color y verificación de forma de los dientes. En el laboratorio, fueron confeccionados tres modelos, un troquelado y dos rígidos. El primero fue duplicado con silicona de precisión Elite Double 2 (Zhermack), y se obtuvo una réplica en revestimiento refractario. Después de la sinterización, se inició la aplicación cerámica de los laminados, que, después de concluidos, fueron removidos del revestimiento refractario cuidadosamente, con broca diamantada y óxido de aluminio con presión de 2bar. A continuación, se realizó el chequeo de adaptación en el troquel original (Fig.17).

En el caso de que la arquitectura gingival está preservada, se realizan ajustes como o proximal, perfil de emergencia, texturización, detalles morfológicos y glaseado, después de esta etapa, se realiza un segundo chequeo en modelo rígido (Fig.18 y 19), en el que se conserva la arquitectura gingival. Después de finalizado el trabajo, los laminados se colocan en el tercer modelo que será enviado al clínico.

Los laminados cerámicos confeccionados con Nobel Rondo Alumina (Fig. 20 y 21) recibieron como tratamiento de superficie pre-cementación acondicionamiento interno con ácido fluorhídrico a 10% por 4min (Fig. 22), lavado y secado, aplicación del agente silano Monobond S (Fig. 23), aplicación del adhesivo Excite dual Excite DSC (Ivoclar Vivadent) (Fig. 24) y fotoactivación durante 40 segundos. En la estructura dental, se realizó profilaxis con piedra pómez (Fig. 25), condicionamiento con ácido fosfórico a 37%, por 15 segundos (Fig. 26), seguido de lavado con chorro de agua y aire. La remoción de los excesos de agua se ha realizado cuidadosamente para

mantener la humedad de la superficie. El sistema adhesivo dual Excite DSC (Ivoclar Vivadent) fue aplicado al diente (Fig. 27) y luego se realizó fotoactivación por 40 segundos (Fig. 28). El cemento resinoso Variolink II en el color transparente (Ivoclar Vivadent) fue utilizado como agente cementante (Fig. 29). Los excesos de cemento fueron removidos antes de la fotopolimerización con pinceles, hilo dental y sonda exploradora. Fotopolimerizaron por 40 segundos las superficies vestibular y palatina de cadapeza. El ajuste final de la oclusión fue hecho después de la remoción del aislamiento relativo del campo operatorio, cuando también fue realizado pulido postglaseado de la restauración con gomas Eve Diasynt (Eva Ernst Vetter GmbH Untere, Alemania). El resultado obtenido (Fig. 3036) evidencia la transformación de la sonrisa y armonía de los bordes incisales, que acompañan la curvatura del labio inferior, aliadas a la biocompatibilidad de la cerámica al medio bucal que, en función de la lisura proporcionada por el glaseado, garantiza excelente compatibilidad con los tejidos gingivales.

CONCLUSIÓN El método de preparación para laminados cerámicos, asociado al ensayo restaurador (mock up) ya la perfecta comunicación entre clínico, técnico y paciente, posibilita obtener informaciones relevantes para el tratamiento de la estructura dental y para preservarla. El mantenimiento de la integridad biomecánica, estética y la optimización de los procedimientos adhesivos son también características inherentes a esa técnica. DISCUSIÓN La búsqueda de nuevas soluciones restauradoras en odontología ha impulsado el desarrollo y perfeccionamiento de nuevos materiales restauradores y técnicas de confección. En esta nueva filosofía, una de las mayores preocupaciones del cirujano-dentista es aliar funcionalidad y preservación de la estructura dental a una estética superior. Laminados cerámicos confeccionados con cerámicas feldespáticas constituyen una excelente alternativa estética con características que posibilitan al clínico asociar mejores propiedades ópticas y mayor 22 resistencia. Sin embargo, para aumentar la longevidad de cualquier prótesis o faceta, es fundamental que los criterios de indicación sean respetados, condición primordial para que la resistencia de ese material 23 sea capaz de soportar las fuerzas masticatorias. Los errores de indicación son una de las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento, por lo que se debe siempre investigar si existe algo más conservador para ser realizado, aunque la faceta sea conservadora en relación a preparaciones para corona total metalocerámica o me 24 tal free. Entre las principales indicaciones para facetas cerámicas se destacan: alteraciones de forma dental, casos de alteración de color del diente en que blanqueamientos no obtuvieron resultado satisfactorio, alteración de posición y casos de

rehabilitación de la sonrisa. En este caso clínico se justifica la opción por el tratamiento restaurador por medio de las facetas cerámicas, en función de la necesidad de resolver simultáneamente problemas de manchado residual y redefinición de la forma y longitud de los dientes anteriores. La realización de la simulación intra-oral con resina acrílica termoactivada, mock up, actualmente 5,1820, 24 preconizada ayudó en la planificación del caso. La utilización de la técnica de confección de preparaciones inteligentes, en que, con ayuda de una matriz de guía de silicona, buscase desgastar solamente donde no hay espacio para la faceta, contribuyó para mayor preservación de la estructura dental, principalmente de esmalte, garantizando adhesión más efectiva entre material restaurador y estructura dental. Esta técnica es segura, rápida y precisa, por lo tanto, se justifica su planificación restauradora para garantizar resultado que supera las expectativas del paciente y el cirujano-dentista. REFERENCIAS 1 Bloom DR, Padayachy JN. Smile lifts – a functional and aesthetic perspective. Br Dent J. 2006 Feb;200(4):199-203. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12 year clinical evaluation a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Feb;25(1):9-17. Fons-Font A, Solá-Ruíz MF, Granell- Ruíz M, Labaig-Rueda C, MartínezGonzález A. Choice of ceramic for use in treatments with porcelain laminate veneers. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 May;11(3):E297-302. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent. 2002 May;87(5):503–9. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):7-16. Magne P, Douglas WH. Additive contour of

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