Jones Jig c4y1s

Artigo Inédito

Distalizador “Jones Jig”: Um Método Alternativo para a Distalização de Molares Superiores The “Jones Jig” Appliance: An Alternative to Distalize Upper Molars

Resumo

Omar Gabriel da Silva Filho

Unitermos: Má oclusão; Distalização dos molares superiores; Molas de Níquel e Titânio; Aparelho “Jones Jig”.

Durante muitas décadas a distalização efetiva dos molares superiores permanentes foi praticada quase que exclusivamente por meio da utilização de força extrabucal. Hoje em dia, inúmeros dispositivos que colocam em cena a possibilidade de distalizar os molares com ancoragem intrabucal ganham relevância para driblar a falta de cooperação do paciente. Um deles é o distalizador “Jones Jig” – objeto de estudo do presente trabalho. O distalizador “Jones Jig” surgiu como alternativa para distalização de molares, e são nos casos de pequenas distalizações que ele encontra sua indicação mais precisa, principalmente com aplicação unilateral. Há sólidas razões para acreditar que, pelas suas características mecânicas, ele não é capaz de superar os efeitos produzidos pelo aparelho extrabucal. Em situações onde se faz necessário alterações ortopédicas na maxila, grandes distalizações com movimento de translação dos molares e gran-

de controle de ancoragem, torna-se imperativo recorrer ao aparelho extrabucal, cabendo ao ortodontista esgotar os recursos de motivação do paciente para desfrutar de todos os efeitos deste aparelho, ainda insuperável na clínica ortodôntica. Por outro lado, o crescimento facial prega restrições ao uso da ancoragem extrabucal para distalização dos molares em padrão facial Classe I. Ciente das características mecânicas e efeitos tão distintos destes dois aparelhos, o aparelho extrabucal e o distalizador “Jones Jig”, o ortodontista deve guiar-se pelo bom senso para optar por aquele que melhor preencha os requisitos biomecânicos e de cooperação de cada paciente para a finalização idealizada. INTRODUÇÃO

O aparelho extrabucal idealizado por Kloehn, nos idos de 1940, ainda constitui um dos recursos terapêuticos utilizados de rotina para ancoragem, distalização de molares e produção de altera-

Omar Gabriel da Silva Filho * Elaine Saltão Rufino Artuso ** Arlete de Oliveira Cavassan * Leopoldino Capelozza Filho *** Ortodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da Fundação para o Estudo e Tratamento das Deformidades Craniofaciais - FUNCRAF, Bauru-SP. *** Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOBUSP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do HRAC-USP. *

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18

A

B

FIGURA 1 – Desenho esquemático do distalizador “Jones Jig”: A) unidade de ancoragem (botão de Nance adaptado aos segundos pré-molares) e B) elemento ativo (mola de níquel e titânio e cursor deslizante adaptados por vestibular).

ções ortopédicas na maxila, com excelentes resultados há muito tempo enfatizados na literatura1,2,22,30. O aparelho extrabucal apresenta versatilidade suficiente, do ponto de vista clínico, para permitir a distalização unilateral ou bilateral dos molares permanentes, com total controle sobre o centro de rotação e sobre o componente vertical dos molares, através do ajuste da linha de ação da força e do tipo de tração aplicada, respectivamente1,19. Além do efeito ortodôntico de distalização dos molares, o uso do aparelho extrabucal durante a fase ativa de crescimento facial traz alterações ortopédicas importantes de inibição parcial do deslocamento anterior da maxila2, o que pode ser desejável em um paciente com um padrão facial de Classe II, principalmente diante de um componente de prognatismo maxilar. No entanto, a eficiência do aparelho extrabucal está intimamente associada à persistente cooperação do paciente, em virtude deste aparelho ser removível, de impacto estético negativo, e por apresentar elementos externos. Ao mesmo tempo que a tração extrabucal desempenha um papel positivo sobre a mecanoterapia, por transferir a força reativa para fora da cavidade bucal, há o lado negativo da intolerância por alguns pacientes. Em virtude da total dependência da cooperação e aceitação do paciente, é que surgiram no mercado nestes úl-

timos anos aparelhos alternativos com o objetivo de distalização dos molares superiores, priorizando a ancoragem intrabucal3-7,9-18,20,21,23-26,28. Os aparelhos de ancoragem intrabucal exibem um mecanismo de ação bem diferente do aparelho extrabucal até então usado à exaustão. Quase sempre são fixos, e usam forças suaves, porém contínuas, liberadas por molas super-elásticas de níquel e titânio4,7,9,10,14,21, fios super-elásticos de níquel e titânio23, magnetos3, 4, 9, 13, 15, 18, e helicóides e alças confeccionados com fios de TMA5, 6, 12, 17 ou de aço inoxidável20, 25, 26. Observamos que estes aparelhos têm sido apresentados aos ortodontistas com o apelo de, pelo menos em tese, obter a movimentação desejada dos molares sem a necessidade de colaboração do paciente. Dentro deste princípio, o distalizador “Jones Jig” 10, 21 representa um dos benefícios que a contemporaneidade vem trazendo à distalização dos molares. O objetivo do presente estudo é dar contribuição ao debate das vantagens e desvantagens do distalizador “Jones Jig”, tomando como referência o aparelho extrabucal. Descrição do Aparelho “Jones Jig” e Considerações Mecânicas

O distalizador “Jones Jig” foi projetado no intento de distalizar molares superiores com ancoragem intrabucal e intramaxilar. Consiste

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numa unidade de ancoragem dentomuco-ada, apoiada nos pré-molares, e numa unidade ativa, contendo uma mola de Níquel e Titânio de secção aberta 21 (fig. 1). A unidade de ancoragem, com finalidade de resistir à reação da força distalizadora ou mantê-la dentro de limites clínicos toleráveis, é formada por um botão de Nance unido preferencialmente aos segundos pré-molares. Um fio de aço .036’’ une as bandas e o apoio de resina acrílica. A unidade ativa compreende uma mola de Níquel e Titânio de secção aberta e um cursor deslizante, encaixados em um fio de aço de .030”. A extremidade distal deste fio de aço é bifurcada para ser adaptada simultaneamente nos órios retangular e redondo do tubo duplo do primeiro molar permanente. Esta particularidade tem a intenção de controlar o centro de rotação dos molares durante a sua distalização. O aparelho é ativado quando o cursor deslizante é puxado em direção ao molar por meio de um fio de amarrilho que parte do pré-molar de ancoragem (fig. 1). A distalização do cursor deslizante comprime a mola de Níquel e Titânio que a, então, a liberar uma força de natureza contínua. Estima-se que a força necessária para distalização do molar deve aproximar-se de 50g. A ativação da mola deve ser feita em inter19

A

B

C

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FIGURA 2 – Má oclusão classe I com apinhamento na região do canino superior direito. A relação sagital de 1/4 de classe II do lado direito está contribuindo para a mesio-infra-vestibulo oclusão do dente 13.

valos de 4 a 8 semanas. A principal vantagem deste aparelho é independer da colaboração do paciente para promover a distalização dos molares. As figuras 2 a 6 ilustram o efeito distalizador do “Jones Jig” para correção de uma má oclusão com relação dentária de Classe II unilateral. O aparelho libera força suave, de natureza contínua, e com

ancoragem intrabucal e intramaxilar, e, principalmente por isto, é muito bem aceito pelos pacientes. Visto, porém, pela ótica da mecânica, ele não é capaz de controlar efetivamente o centro de rotação do molar durante a distalização, o que é facilmente contornável com a tração extrabucal, através da inclinação do braço externo do arco facial em relação ao cen-

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tro de resistência dos molares1,19. Isto significa que o movimento predominante do molar, produzido pelo “Jones Jig”, é de inclinação e não de translação, o que é indesejável por ser menos estável. Há também outro fator limitante de caráter mecânico: a ancoragem é intrabucal, ou seja, a reação da força liberada está dentro da boca, criando um efeito indesejá20

TABELA 1

Síntese da ancoragem intrabucal disponível na literatura para distalização dos molares, abrindo novas perspectivas para a mecanoterapia.

Autor

Ano

Aparelho

Ancoragem

GHAFARI11

1985

Mola de niti

Ap. de Nance

GIANELLY et al.

1988

Magnetos

Ap. de Nance

Força

220/225g

Ativação

Distalização x 1 mês

Mensal

1.5 mm

2/2 semanas

0.5 - 2.5mm

2/2 semanas

0.5 - 2.5 mm

(início) GIANELLY et al.

1989

Magnetos

Ap. de Nance

GIANELLY et al.

1991

Mola de niti

Ap. de Nance

ITOH et al.

1991

Magnetos

JECKEL, RAKOSI

1991

Mola

100 g

Mensal

1 - 1.5 mm

Ap. de Nance

8 oz

2/2 semanas

Splint Maxilar

2N (início)

1vez em

distalizadora

Removível

5-6N

5 meses

220g (início)

3/3 semanas

1 mm

3/3 semanas

1 mm

3.5 mm 2 mm

BONDEMARK, KUROL

1992

Magnetos

Ap. de Nance

HILGERS

1992

Pêndulo

Ap. de Nance

JONES, WHITE

1992

Jones Jig

Ap. de Nance

70-75g

Mensal

LOCATELLI et al.

1992

Fio niti

Ap. de Nance

100g

Constante

super elástico

elástico cl II

REINER

1992

Mola Espiral

Ap. de Nance

150g

2/2 semanas

+ Bihélice

+ Bihélice

Wilson rapid

Elástico de

2-6 ounce

Mensal

molar distaliz.

classe II

Mola de niti

Ap. de Nance

225g-100g

Mensal

0.5 mm

225g-100g

Mensal

0.35 mm

70-75 g

Mensal

0.5 - 1 mm

-60g

MUSE et al.

1993

BONDEMARK et al.

1994

x magnetos FREITAS et al.

1995

Jones Jig

Ap. de Nance

1 – 2 mm 1 mm 0.5 mm

GREENFIELD

1995

Pistão

Ap. de Nance

1.5-2 oz

2/2 meses

CARANO, TESTA

1996

Distal Jet

Ap. de Nance

150-200 g

Mensal

0.5 - 1 mm

1 mm

GHOSH, NANDA

1996

Pêndulo

Ap. de nance

Mensal

0.5 mm

BYLOFF, DARENDELIER

1997

Pêndulo

Ap. de nance

200-250g

2/2meses

1997

Magnetos x

Ap. de Nance

225 g

Semanal

mola de niti

Ap. de Nance

225 g

Mensal

1 mm

BYLOFF et al. EVERDI et al.

vel de inclinação para frente da unidade de ancoragem 28. Em suma, a perda de ancoragem lhe é indissociável. Distalização dos Molares com Ancoragem Intrabucal: Revisão de Literatura

Muitos ortodontistas têm explorado um método alternativo para a distalização dos molares no afã de eliminar a principal variável determinante da eficiência do aparelho extrabucal – a cooperação do paciente. A tabela 1 resume os dispositivos publicados na literatura com esta finalidade. A grande maioria desses aparelhos têm em comum a ancoragem intrabucal, intramaxilar, dentomuco-ada e fixa – o botão de

Nance. A exceção vai para os aparelhos removíveis com molas para distalização dos molares, preconizados por CETLIN, HOEVE (1983) 8 e JECKEL, RAKOSI (1991)20, com prescrição de pelo menos 18 horas diárias de uso, e no uso de elásticos de Classe II preconizado por MUSE et al. (1993) 25 para ativar a distalização dos molares com o aparelho de distalização de WILSON 31 (1978). Na nossa opinião, não existe nenhuma vantagem na indicação desses aparelhos removíveis já que mostram todas as desvantagens da ancoragem intrabucal, acrescidas da necessidade de colaboração do paciente, principal desvantagem da ancoragem extrabucal. Com relação ao uso do elástico de Classe II, a ancoragem

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1 mm 1.5 mm

intermaxilar ainda tem o inconveniente de acarretar compensações no arco dentário inferior. A ancoragem dentomuco-ada difere pouco entre os vários dispositivos intrabucais fixos criados para a distalização dos molares. A parte ativa, com grande diversificação, é que caracteriza cada um destes aparelhos. Pela seqüência cronológica, os magnetos repelentes povoaram as primeiras publicações pertinentes 3,4,9,13,15,18,24 , uma vez que os magnetos foram introduzidos como um sistema de força viável em ortodontia antes das molas super-elásticas. Sem sombra de dúvida, os magnetos têm se mostrado efetivos na distalização dos molares, inclusive com relatos de distalização simultâ21

A

B

C

D

FIGURA 3 – Distalizador “Jones Jig” instalado para distalizar o dente 16. As fotografias reiteram que distalização do molar e ancoragem intrabucal não são incompatíveis e reforça a convicção de que a distalização unilateral é o efeito mais eficaz do aparelho “Jones Jig”.

nea dos primeiros e segundos molares3, 4. Mas o fato é que a movimentação não ocorre com a mesma eficiência alcançada com a ancoragem extrabucal. GIANELLY et al. (1989)15, por exemplo, atribuiram 80% do efeito do aparelho em distalização dos molares, com apenas 20% de perda de ancoragem. Já ITOH et al. (1991)18 encontraram de 30% a 50% de perda de ancoragem. Afora todas as desvantagens mecânicas encontradas em todos os aparelhos intrabucais para distalização de molares, como a comprovada ausência de controle do centro de rotação durante a distalização dos molares 3,4, os magnetos exibem alguns inconvenientes inerentes: alto custo, dificuldade de obtenção, volume intrabucal aumentado. O aparelho tipo pêndulo, descrito inicialmente por HILGERS (1992)17, e seguido por GHOSH, NANDA (1996)12

e BYLOFF, DARENDELILER (1997)5; BYLOFF et al. (1997) 6 usa também como ancoragem um botão de Nance modificado, de onde parte o elemento ativo. A parte responsável pela distalização dos molares consiste em alças e helicóides confeccionados em fio TMA de .032’’, que libera força suave e contínua quando adaptados ao tubo palatino dos molares. Pelo menos do ponto de vista teórico, é um aparelho mecanicamente mais versátil do que os demais da mesma categoria, já que permite um melhor controle do centro de rotação durante a movimentação do molar, além do controle vertical e ajustes rotacionais. Embora o distalizador “Jones Jig” use uma mola de Níquel e Titânio como elemento gerador da força para a distalização do molar, como bem mostrado nas figuras 1 e 3, essas molas super elásticas também podem ser

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aplicadas com o mesmo objetivo sem, no entanto, fazerem parte do aparelho Jones Jig. Como exemplo na literatura temos a mola de Níquel e Titânio usada por GIANELLY et al. (1991) 14; LOC ATELLI et al. (1992) 23 ; BONDEMARK et al. (1994)4 e EVERDI et al. (1997)9. Uma versão do distalizador “Jones Jig”, com a parte ativa ajustada por lingual, no tubo palatino do molar, recebeu o nome de “Distal Jet”7. Uma suposta vantagem clínica em relação ao aparelho “Jones Jig” refere-se à possibilidade de mecânica vestibular simultânea. E por falar em mecânica distalizadora por vestibular e lingual, GREENFIELD (1995)16 adaptou molas por vestibular e lingual, num dispositivo especialmente elaborado para tal, recebendo o nome de “aparelho pistão fixo”, para corrigir a relação dentária de Classe II com maior 22

A

B

C

D

E

F

FIGURA 4 – Uma vez distalizado o molar, a ancoragem torna-se fundamental para preservar o ganho de espaço durante a distalização dos pré-molares e caninos. A ancoragem aqui foi garantida pela barra transpalatina e pela inclusão do dente 17.

controle rotacional durante a movimentação. Paralelo Acadêmico entre o Aparelho Extrabucal e o Distalizador “Jones Jig” - Vantagens do Aparelho Extrabucal

1 - Simplicidade na instalação pelo

profissional e no manuseio pelo paciente; 2 - Número reduzido de bandas e de procedimentos clínicos operacionais; 3 - Ancoragem extrabucal. A reação à força está fora da boca; 4 - Controle do centro de rotação durante a distalização dos molares, relacionando a linha de ação de força

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ao centro de resistência do molar, através da inclinação do braço externo do arco facial; 5 - Controle vertical da movimentação do molar através da seleção do tipo de tração, se alta, média ou baixa; 6 - Controle transversal da movimentação do molar através dos ajustes do arco interno; 7 - Versatilidade para distalização 23

A

B

C

D

FIGURA 5 – Nivelamento superior após a distalização do segmento superior direito.

unilateral e bilateral; 8 - Versatilidade para distalização de pré-molares na ausência dos molares27, 29; 9 - Possibilidade de efeito ortopédico se aplicado em fase de crescimento facial, com restrição parcial do deslocamento anterior da maxila. - Desvantagens do Aparelho Extrabucal

1 - Impacto anti-social; 2 - Depende exclusivamente da colaboração do paciente; 3 - Efeito ortopédico. Ele a a ser desvantagem nos padrões faciais Classe I, quando aplicado em fase de crescimento. - Vantagens do Distalizador “Jones Jig”

1 - Por ser fixo, independe totalmente da colaboração do paciente,

no tocante ao número de horas de uso; 2 - Por ser intrabucal, é estético, não trazendo impacto anti-social; 3 - Boa aceitação do paciente; 4 - Distaliza molares com força suave, de natureza contínua – características das ligas de Níquel e Titânio; 5 - Força compatível com custos biológicos reduzidos: forças de magnitude suave; 6 - Menor sensibilidade e mobilidade dos molares durante a distalização; 7 - Eficiência nas pequenas distalizações, sobretudo nas unilaterais. Desvantagens do Distalizador “Jones Jig”

1 - Número maior de procedimentos clínicos para a sua instalação, na confecção da unidade de ancoragem;

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2 - Usa bandas de pré-molares; bandas, estas, menos freqüentes em estoques convencionais; 3 - Ancoragem insuficiente para distalizações simétricas. É possível usar um recurso clínico para superar este inconveniente: a distalização unilateral de cada vez; 4 - Impossibilidade de controle do centro de rotação durante a distalização dos molares. Embora o dispositivo de furca da unidade ativa tenha a intenção de favorecer o movimento de corpo, isto só acontece no início da distalização. Por isso, é mais fácil conseguir movimento de translação nas pequenas distalizações. 5 - Não promove efeito ortopédico. Esta característica só é desvantagem nas más oclusões com padrões faciais de Classe II; 6 - Dificulta a higienização. 24

A

B

C

D

E

FIGURA 6 - Oclusão normal pós-tratamento.

Abstract

For many years, distalization of the upper molars has been possible only with the extraoral appliance. Nowadays, new devices that need no patient cooperation are available, such as the “Jones Jig”. The “Jones Jig” is indicated for small distalizations, mainly unilateral. It is clear that this device is not capable of overcoming the effect of

the extraoral appliance. In situations where maxillary orthopedic alterations, great molar distalization and great anchorage control are needed, it is imperative that the extraoral appliance should be the first choice. On the other hand, there are some restrictions as for the use of the extraoral appliance in Class I patients, as far as craniofacial growth

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is concerned. Therefore, orthodontists should always be aware of the effects of different appliances so that their indication is as adequate as possible. Key-words: Malloclusion;

Maxillary molar distal movement; “Jones Jig” appliance. 25

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Endereço para correspondência Omar Gabriel da Silva Filho Setor de Ortodontia do HRAC-USP Rua Silvio Marchione, 3-20 17043-900 - Bauru - SP e-mail: [email protected] R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 18-26, jul./ago. 2000

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