Indikator Mutu Area Klinik 3pj4e
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Indikator Mutu Area Klinik as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 2,472
- Pages: 11
KUMPULAN INDIKATOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR
RSUD ARGA MAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2017
IAK 1 : ASESMEN PASIEN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap Meningkatkan mutu pelayanan medis dari Aspek asesmen, penegakan diagnosis dan mutu dokumentasi pelayanan
Numerator
Jumlah asesmen awal medis pasien yang diisi lengkap
Denumerator
Jumlah total sampel rekam medis dianalisis
Sumber Data
Rekam medis
Penanggung Jawab pengumpulan data
Ani Kurniati, AMK (Rekam Medis)
Penanggung Jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator
Sari liana putri, SKM
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event 3 bulan
Persentase Lainnya
Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target sampel & sample size Area monitoring
Harian Mingguan
Bulanan Lainnya ................
Nilai ambang/standar
100%
Mekanisme pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen awal pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme diseminasi data ke staf Nama alat audit/ nama file / formulir alat audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
Jangka Waktu laporan
Asesmen pasien rawat inap masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan menurunkan kualitas pelayanan.
Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan Bangsal perawatan
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Persentase Ketepatan Waktu Tunggu Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Meningkatkan respon dan sensitivitas laboratorium terhadap kasus emergensi. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan pada kondisi critical. Jumlah pemeriksaan AGD tepat waktu Jumlah total pemeriksaan AGD yang masuk di laboratorium 1. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium 2. Lembar pengukuran indikator mutu laboratorium Deni Febrimonita (Supervisor Laboratorium) Rina Susanti, SKM Pemeriksaan Analisa Gas Darah merupakan pemeriksaan cito yang berpengaruh terhadap pelayanan emergensi. Keterlambatan pemeriksaan akan menyebabkan keterlambatan penanganan yang mengancam keselamatan jiwa pasien
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event Struktur Proses Harian Mingguan
Persentase Lainnya
Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data
Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
Retrospektif Sensus Harian Total sample
Nilai Ambang/ Standar
95%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1.
Laboratorium
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Melakukan pengukuran waktu tunggu dari awal permintaan masuk sampai petugas lab konfirmasi hasil ke Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data Menghitung persentase ketepatan waktu Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Ketepatan Waktu Pemeriksaan Laboratorium AGD
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI IMAGING Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Persentase Kejadian Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi Meningkatkan efektivitas pemeriksaan radiologi Meningkatkan efisiensi penggunaan film dan bahan lain untuk keperluan pelayanan radiologi Meningkatkan kepuasan dokter pengirim terhadap hasil pelayanan radiologi
Numerator Denominator
Jumlah foto radiologi yang gagal/diulang Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam satu bulan Lembar pengumpulan data indikator Radiologi Suwaji Jon Banjarnahor, Amd. Rad
Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator Adanya kejadian reject analysis akan menyebabkan pengulangan layanan sehingga dapat memperlambat pelayanan pasien, berpotensi komplain, dan inefisien. Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian
Bulanan Lainnya ................
Total sample Radiologi ≤ 2% 1. Petugas menemukan adanya kejadian reject analysis dari hasil pemeriksaan radiologi yang dikembalikan oleh pengirim 2. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data 3. Menghitung persentase reject anlysis 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Indikator
Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
Tujuan Peningkatan Mutu
Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi prosedur keselamatan pembedahan Meningkatkan keselamatan pasien operasi Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis Rekam medis Agus Budiman, S.ST
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
dr. Ahmad Sobari, Sp.B Kelengkapan pengisian lembar SSC merupakan indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan di kamar bedah
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event 3 bulan Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian
Persentase Lainnya
Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
50 pasien/bulan
Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan
1.
Instalasi Bedah Sentral
data dan analisisnya 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Melakukan sampling rekam medis pasien operasi Mengamati kelengkapan lembar Safety Surgical Checklist Mengisi formulir pengumpulan data indikator Menghitung angka kelengkapan Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Safety Surgical Checklist
IAK 5 : PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat Kelengkapan Pengisian RM Asesmen Pra Anestesi 1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan dilakukan pembiusan dan pembedahan 2. Meningkatkan kepatuhan dokter anestesi dalam implementasi prosedur asesmen 3. Mencegah kejadian tak diharapkan durante operasi
Numerator
Jumlah rekam medis asesmen pra anestesi yang terisi lengkap Total jumlah sampel yang dianalisis Rekam medis dr. Nurcholis, Sp.An Raden Sahid Kisworo, SKM
Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan
Asesmen pra anestesi masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis Asesmen pra anestesi akan menurunkan kualitas pelayanan dan mengandung risiko hukum. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Frekuensi penilaian data
Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Metodologi pengumpulan Retrospektif data Sensus Harian Target Sample dan Sample 50 rekam medis/bulan Size Area monitoring Bangsal perawatan Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen pra anestesi pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
IAK 6 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAIN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
Rerata Durasi Penggunaan Antibiotika Oral pada Pasien Rawat Inap 1. Meningkatkan kepatuhan pemberian antibiotik sesuai standar yang ditetapkan. 2. Mencegah dan mengurangi kejadian resistensi antibiotika. Jumlah hari pasien mendapat antibiotika Jumlah pasien yang diberi antibiotika Laporan pasien ranap dengan kasus infeksi akut Histori kunjungan dan pemakaian obat pasien rawat inap Dr. Herleni Kartika (Farmasi) Dea Fransiska, S. Farm, Apt Penggunaan antibiotik yang tidak sesuai durasi yang direkomendasikan akan meningkatkan kejadian resistensi antibiotik. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 100 pasien/bulan (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator) Pelayanan Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar
Standar yang direkomendasikan untuk durasi penggunaan antibiotika pada infeksi akut adalah 7-10 hari (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator)
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Mengakses data pasien rawat inap dengan kasus infeksi akut 2. Menghitung durasi pemberian antibiotik oral 3. Durasi penggunaan antibiotika dihitung sejak mendapat antibiotika di rawat inap hingga diteruskan saat kontrol rawat jalan tanpa terputus 4. Entry data dalam format pengukuran durasi antibiotik dalam program MS Excel 5. Menghitung durasi dan rerata durasi 6. Menulis dalam lembar monitoring indikator 7. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 8. Menggali faktor penyebab 9. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/ komite terkait 10.Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Rerata Durasi Penggunaan Antibiotik
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
IAK 7 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data
Tingkat kejadian kesalahan medikasi (medication error) Meningkatkan keselamatan pasien dalam penggunaan obat. Menurunkan angka kejadian medication error Jumlah KTD dan KNC kategori medication error Laporan KNC dan KTD dr. Benny Mj. Togatorop, Sp. Jp (Ka Tim KPRS) Adriansyah, S.Farm, Apt (Farmasi) RIni Afrianti, S.ST Medication error merupakan insiden yang frekuensinya paling sering terjadi dan insiden terjadi di banyak titik pelayanan pasien. Tingkat kejadian medication error menggambarkan tingkat safety system dalam pengelolaan dan pemberian obat di RS. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian
Target Sample dan Sample Size
Total sample
Area monitoring Nilai Ambang/ Standar
Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan. Zero incident untuk KTD, KTC, KNC sesuai gambar di bawah ini.
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. 2. 3. 4.
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Petugas menemukan adanya kejadian KNC,KTC, dan KTD Membuat laporan insiden kepada Tim KPRS Tim KPRS merekap laporan berdasarkan jenis insiden Manajer Farmasi meminta data insiden kategori medication error ke Tim KPRS Sumber : Borg.,jumlah 2002, Predictive SafetyKTC fromdan KTD) dalam 5. Menuliskan kejadian (KNC, lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Near Miss and Hazard Reporting, Signal Safety 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien/Formulir 4A
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Indikator
Persentase Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah dan Produk Darah
Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator
Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian darah dan produk darah Mencegah kesalahan pemberian darah Jumlah lembar permintaan yang diisi dengan lengkap Total jumlah permintaan yang dianalisis
Sumber data
Surat Permintaan Komponen Darah
Penanggung Jawab Data
Kusmiyati, SKM
Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Rina Susanti, SKM
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Pengisian data Surat Permintaan Darah oleh dokter pengirim masih kurang lengkap sehingga dapat menyulitkan dalam pelayanan darah dan berpotensi terjadinya kesalahan dalam pelayanan darah Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 30 Surat Permintaan Komponen Darah /bulan Pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang membutuhkan darah 100% 1. Melakukan sampling secara acak 2. Mengamati kelengkapan Surat Permintaan Komponen Darah 3. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data indikator 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah & Produk Darah
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN (REKAM MEDIS) Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat kelengkapan pengisian resume medis oleh DPJP Mencegah timbulnya risiko yang dapat merugikan pasien, petugas maupun rumah sakit. Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam pengisian lembar resume medis. Memenuhi tuntutan persyaratan klaim BPJS
Numerator Denominator Sumber data
Jumlah lembar resume medis oleh DPJP yang diisi dengan jelas dan lengkap Total jumlah rekam medis yang dianalisis Rekam medis
Penanggung Jawab Data
Evina Manulang, SKM
Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Novi hariansyah, SKM
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan
Pengisian resume medis oleh DPJP harus lengkap karena dapat mengandung risiko hukum serta dapat menurunkan keluhan pasien. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan
Sample Size Area monitoring
Bangsal perawatan
Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar informed consent Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 3. Menghitung angka kelengkapan 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Indikator Tingkat Kejadian Phlebitis pada Pasien ICU Tujuan Peningkatan Mutu Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian obat dan cairan melalui intravena. Mencegah dan menurunkan kejadian infeksi di RS Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data
Jumlah angka kejadian phlebitis Total lama hari pemasangan infus pasien ICU lembar surveilans Ns. Dewi kurniati, S. Kep
Penanggung jawab Validasi Data
Dr. Fatimah E. Nst
Alasan Pemilihan Indikator
Phlebitis merupakan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang diprioritaskan. Pasien ICU cenderung mendapatkan lebih banyak intervensi pengobatan melalui jalur intravena maka kecenderungan untuk terjadinya phlebitis lebih besar Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data
Harian Mingguan
Metodologi pengumpulan data
Retrospektif Sensus Harian
Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Total sample
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Pelayanan ICU ≤ 1.5% 1. IPCN dan IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian phlebitis 2. Mengisi lembar surveilans 3. Menghitung angka phlebitis per bulan 4. Menuliskan angka kejadian phlebitis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Lembar Surveilans Pasien Rawat Inap
RSUD ARGA MAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2017
IAK 1 : ASESMEN PASIEN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap Meningkatkan mutu pelayanan medis dari Aspek asesmen, penegakan diagnosis dan mutu dokumentasi pelayanan
Numerator
Jumlah asesmen awal medis pasien yang diisi lengkap
Denumerator
Jumlah total sampel rekam medis dianalisis
Sumber Data
Rekam medis
Penanggung Jawab pengumpulan data
Ani Kurniati, AMK (Rekam Medis)
Penanggung Jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator
Sari liana putri, SKM
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event 3 bulan
Persentase Lainnya
Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target sampel & sample size Area monitoring
Harian Mingguan
Bulanan Lainnya ................
Nilai ambang/standar
100%
Mekanisme pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen awal pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme diseminasi data ke staf Nama alat audit/ nama file / formulir alat audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
Jangka Waktu laporan
Asesmen pasien rawat inap masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan menurunkan kualitas pelayanan.
Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan Bangsal perawatan
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Persentase Ketepatan Waktu Tunggu Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Meningkatkan respon dan sensitivitas laboratorium terhadap kasus emergensi. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan pada kondisi critical. Jumlah pemeriksaan AGD tepat waktu Jumlah total pemeriksaan AGD yang masuk di laboratorium 1. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium 2. Lembar pengukuran indikator mutu laboratorium Deni Febrimonita (Supervisor Laboratorium) Rina Susanti, SKM Pemeriksaan Analisa Gas Darah merupakan pemeriksaan cito yang berpengaruh terhadap pelayanan emergensi. Keterlambatan pemeriksaan akan menyebabkan keterlambatan penanganan yang mengancam keselamatan jiwa pasien
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event Struktur Proses Harian Mingguan
Persentase Lainnya
Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data
Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
Retrospektif Sensus Harian Total sample
Nilai Ambang/ Standar
95%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1.
Laboratorium
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Melakukan pengukuran waktu tunggu dari awal permintaan masuk sampai petugas lab konfirmasi hasil ke Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data Menghitung persentase ketepatan waktu Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Ketepatan Waktu Pemeriksaan Laboratorium AGD
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI IMAGING Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Persentase Kejadian Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi Meningkatkan efektivitas pemeriksaan radiologi Meningkatkan efisiensi penggunaan film dan bahan lain untuk keperluan pelayanan radiologi Meningkatkan kepuasan dokter pengirim terhadap hasil pelayanan radiologi
Numerator Denominator
Jumlah foto radiologi yang gagal/diulang Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam satu bulan Lembar pengumpulan data indikator Radiologi Suwaji Jon Banjarnahor, Amd. Rad
Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator Adanya kejadian reject analysis akan menyebabkan pengulangan layanan sehingga dapat memperlambat pelayanan pasien, berpotensi komplain, dan inefisien. Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian
Bulanan Lainnya ................
Total sample Radiologi ≤ 2% 1. Petugas menemukan adanya kejadian reject analysis dari hasil pemeriksaan radiologi yang dikembalikan oleh pengirim 2. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data 3. Menghitung persentase reject anlysis 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Indikator
Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
Tujuan Peningkatan Mutu
Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi prosedur keselamatan pembedahan Meningkatkan keselamatan pasien operasi Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis Rekam medis Agus Budiman, S.ST
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
dr. Ahmad Sobari, Sp.B Kelengkapan pengisian lembar SSC merupakan indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan di kamar bedah
Tipe Indikator
Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
Jenis indikator
Rate based Sentinel event 3 bulan Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian
Persentase Lainnya
Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
50 pasien/bulan
Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan
1.
Instalasi Bedah Sentral
data dan analisisnya 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Melakukan sampling rekam medis pasien operasi Mengamati kelengkapan lembar Safety Surgical Checklist Mengisi formulir pengumpulan data indikator Menghitung angka kelengkapan Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Safety Surgical Checklist
IAK 5 : PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat Kelengkapan Pengisian RM Asesmen Pra Anestesi 1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan dilakukan pembiusan dan pembedahan 2. Meningkatkan kepatuhan dokter anestesi dalam implementasi prosedur asesmen 3. Mencegah kejadian tak diharapkan durante operasi
Numerator
Jumlah rekam medis asesmen pra anestesi yang terisi lengkap Total jumlah sampel yang dianalisis Rekam medis dr. Nurcholis, Sp.An Raden Sahid Kisworo, SKM
Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan
Asesmen pra anestesi masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis Asesmen pra anestesi akan menurunkan kualitas pelayanan dan mengandung risiko hukum. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Frekuensi penilaian data
Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Metodologi pengumpulan Retrospektif data Sensus Harian Target Sample dan Sample 50 rekam medis/bulan Size Area monitoring Bangsal perawatan Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen pra anestesi pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
IAK 6 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAIN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring
Rerata Durasi Penggunaan Antibiotika Oral pada Pasien Rawat Inap 1. Meningkatkan kepatuhan pemberian antibiotik sesuai standar yang ditetapkan. 2. Mencegah dan mengurangi kejadian resistensi antibiotika. Jumlah hari pasien mendapat antibiotika Jumlah pasien yang diberi antibiotika Laporan pasien ranap dengan kasus infeksi akut Histori kunjungan dan pemakaian obat pasien rawat inap Dr. Herleni Kartika (Farmasi) Dea Fransiska, S. Farm, Apt Penggunaan antibiotik yang tidak sesuai durasi yang direkomendasikan akan meningkatkan kejadian resistensi antibiotik. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 100 pasien/bulan (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator) Pelayanan Rawat Inap
Nilai Ambang/ Standar
Standar yang direkomendasikan untuk durasi penggunaan antibiotika pada infeksi akut adalah 7-10 hari (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator)
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Mengakses data pasien rawat inap dengan kasus infeksi akut 2. Menghitung durasi pemberian antibiotik oral 3. Durasi penggunaan antibiotika dihitung sejak mendapat antibiotika di rawat inap hingga diteruskan saat kontrol rawat jalan tanpa terputus 4. Entry data dalam format pengukuran durasi antibiotik dalam program MS Excel 5. Menghitung durasi dan rerata durasi 6. Menulis dalam lembar monitoring indikator 7. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 8. Menggali faktor penyebab 9. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/ komite terkait 10.Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Rerata Durasi Penggunaan Antibiotik
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
IAK 7 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data
Tingkat kejadian kesalahan medikasi (medication error) Meningkatkan keselamatan pasien dalam penggunaan obat. Menurunkan angka kejadian medication error Jumlah KTD dan KNC kategori medication error Laporan KNC dan KTD dr. Benny Mj. Togatorop, Sp. Jp (Ka Tim KPRS) Adriansyah, S.Farm, Apt (Farmasi) RIni Afrianti, S.ST Medication error merupakan insiden yang frekuensinya paling sering terjadi dan insiden terjadi di banyak titik pelayanan pasien. Tingkat kejadian medication error menggambarkan tingkat safety system dalam pengelolaan dan pemberian obat di RS. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian
Target Sample dan Sample Size
Total sample
Area monitoring Nilai Ambang/ Standar
Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan. Zero incident untuk KTD, KTC, KNC sesuai gambar di bawah ini.
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. 2. 3. 4.
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Petugas menemukan adanya kejadian KNC,KTC, dan KTD Membuat laporan insiden kepada Tim KPRS Tim KPRS merekap laporan berdasarkan jenis insiden Manajer Farmasi meminta data insiden kategori medication error ke Tim KPRS Sumber : Borg.,jumlah 2002, Predictive SafetyKTC fromdan KTD) dalam 5. Menuliskan kejadian (KNC, lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Near Miss and Hazard Reporting, Signal Safety 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien/Formulir 4A
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Indikator
Persentase Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah dan Produk Darah
Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator
Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian darah dan produk darah Mencegah kesalahan pemberian darah Jumlah lembar permintaan yang diisi dengan lengkap Total jumlah permintaan yang dianalisis
Sumber data
Surat Permintaan Komponen Darah
Penanggung Jawab Data
Kusmiyati, SKM
Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Rina Susanti, SKM
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Pengisian data Surat Permintaan Darah oleh dokter pengirim masih kurang lengkap sehingga dapat menyulitkan dalam pelayanan darah dan berpotensi terjadinya kesalahan dalam pelayanan darah Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 30 Surat Permintaan Komponen Darah /bulan Pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang membutuhkan darah 100% 1. Melakukan sampling secara acak 2. Mengamati kelengkapan Surat Permintaan Komponen Darah 3. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data indikator 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah & Produk Darah
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN (REKAM MEDIS) Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu
Tingkat kelengkapan pengisian resume medis oleh DPJP Mencegah timbulnya risiko yang dapat merugikan pasien, petugas maupun rumah sakit. Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam pengisian lembar resume medis. Memenuhi tuntutan persyaratan klaim BPJS
Numerator Denominator Sumber data
Jumlah lembar resume medis oleh DPJP yang diisi dengan jelas dan lengkap Total jumlah rekam medis yang dianalisis Rekam medis
Penanggung Jawab Data
Evina Manulang, SKM
Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator
Novi hariansyah, SKM
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan
Pengisian resume medis oleh DPJP harus lengkap karena dapat mengandung risiko hukum serta dapat menurunkan keluhan pasien. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan
Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya
Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan
Sample Size Area monitoring
Bangsal perawatan
Nilai Ambang/ Standar
100%
Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar informed consent Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 3. Menghitung angka kelengkapan 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Indikator Tingkat Kejadian Phlebitis pada Pasien ICU Tujuan Peningkatan Mutu Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian obat dan cairan melalui intravena. Mencegah dan menurunkan kejadian infeksi di RS Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data
Jumlah angka kejadian phlebitis Total lama hari pemasangan infus pasien ICU lembar surveilans Ns. Dewi kurniati, S. Kep
Penanggung jawab Validasi Data
Dr. Fatimah E. Nst
Alasan Pemilihan Indikator
Phlebitis merupakan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang diprioritaskan. Pasien ICU cenderung mendapatkan lebih banyak intervensi pengobatan melalui jalur intravena maka kecenderungan untuk terjadinya phlebitis lebih besar Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan
Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data
Harian Mingguan
Metodologi pengumpulan data
Retrospektif Sensus Harian
Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya
Total sample
Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit
Bulanan Lainnya ................
Pelayanan ICU ≤ 1.5% 1. IPCN dan IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian phlebitis 2. Mengisi lembar surveilans 3. Menghitung angka phlebitis per bulan 4. Menuliskan angka kejadian phlebitis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Lembar Surveilans Pasien Rawat Inap
Related Documents c2h70
Indikator Mutu Area Klinik 3pj4e
September 2020 0
Indikator Mutu Area Klinik 3pj4e
April 2020 35
Indikator Mutu Area Klinik-ilm.doc 2r6s14
December 2020 0
Indikator Mutu Area Klinik Sismadak.docx 1o7312
July 2020 0
Indikator Mutu Klinik 4c5m40
April 2020 32
Sop (pengukuran Indikator Mutu Berdasarkan Indikator Area Klinik) 693s25
April 2020 21More Documents from "Christin Sirait Firchyto" 4u4u3g
Indikator Mutu Ilm Jci.pdf 4m3y22
May 2020 3
Indikator Mutu Area Klinik 3pj4e
September 2020 0
Laporan Indikator Mutu Juli-okt Untuk Direktur g5z38
May 2020 5
Profil Indikator Mutu Unit 1px2t
January 2021 0
Sop Kunjungan Rumah Lansia Resiko Tinggi.docx 6sf1l
December 2020 0