Pênfigo Vulgar 1d1o49

Pênfigo Vulgar Antônio Flores de Castro Cibele Bessa Pacheco

Doenças bolhosas auto-imunes Intra-epidérmicas

Subepidérmicas

Pênfigo

Penfigóide

(Azulay, 2015)

Definição de Pênfigo Doença bolhosa intraepidérmica autoimune de evolução crônica que afeta pele e mucosas, potencialmente fatal se não tratada.  Pênfigo foliáceo: camada mais superficial (alta) do epitélio;  Pênfigo vulgar: bolhas se formam nas camadas mais profundas que acomete mucosas e pele.  Forma comum (bolhosa);  Forma vegetante. (Araújo e Ioannides; 2008)

Pênfigo

Acantólise: perda da adesão entre as células epiteliais da camada de Malpighi (Bolognia, 2015)

Pênfigo vulgar  Forma mais grave de pênfigo;

 Mais de 50% dos casos iniciam com exulcerações da mucosa oral semelhantes à afta, podendo permanecer por meses antes de acometer a pele.

Fenômeno de Köebner ou isomórfico

Sinal de Nikolsky

Epidemiologia  O Pênfigo foliáceo e o Pênfigo vulgar são os mais frequentes.  A incidência bruta de pênfigo vulgar é cerca de 0.48 por 100 000 pessoa-anos.  A incidência foi maior em grupos etários entre a quarta e sexta década de vida e, ligeiramente, maior em mulheres, há uma maior prevalencia entre judeus e populações gregas (HLA).

Nos últimos 21 anos houve uma modificação da epidemiologia dos pênfigos no Brasil, de modo que incidência do pênfigo vulgar ultraa a do pênfigo foliáceo a partir de 1998, permanecendo assim até os dias de hoje. (Gonçalves, 2011)

Epidemiologia Até a década de 1950, a mortalidade do pênfigo vulgar era superior a 95%. Com o uso de corticoterapia, antibioticoterapia e imunossupressores a mortalidade de pênfigo vulgar, no Brasil, caiu para 10%. A mortalidade de um ano para o pênfigo vulgar foi 12% de acordo com o Office for National Statistics Mortality Data UK em 2010. (Gonçalves, 2011; Langan, 2010)

Fisiopatologia Pacientes com pênfigo vulgar em atividade apresentam as subclasses auto-anticorpo IgG1 e IgG4 – patogênico – contra antígeno desmogleína.  O complexo antígeno-anticorpo provoca a redução da adesão entre queratinócitos, gerando vesiculações.  P. vulgar mucoso  ATC para desmogleína 3;  P. vulgar mucocutâneo  ATC para desmogleína 3 e 1. Com exceção ao pênfigo paraneoplásico, todas as formas de pênfigos são doenças autoimunes antidesmogleína.

(Iatreia, 2011)

Pênfigo vulgar

Histopatologia: Clivagem acantolítica suprabasal

Manifestações Clínicas  Inicia-se por bolhas na mucosa oral em mais de 50% dos pacientes .  Essa fase mucosa pode durar meses na forma de estomatite aftosa ou gengivite descamativa.  As bolhas orais são efêmeras, rompendo-se precocemente e deixando áreas erosivas em número variável, podendo tornar-se extremamente dolorosas à alimentação.  A mucosa da faringe, laringe, esôfago, conjuntiva e órgãos genitais também podem ser atingidas.

Manifestações Clínicas Auto-anticorpo contra Desmoglelína-3

Auto-anticorpos contra desmogleínas-3 e desmogleína 1

Pênfigo vulgar mucoso

Pênfigo vulgar mucocutâneo

O acometimento cutâneo é doloroso e, normalmente, envolve cabeça, região superior do tronco e regiões intertriginosas. Em doença ativa é possível encontrar sinal de Nikolsky positivo na periferia da bolha. Bolhas flácidas

ROMPEM

Erosões dolorosas com sangramento

Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas  Evoluem com discromia, sem cicatriz;

 Períodos de remissão;  Infecções bacterianas secundárias  sepse/choque séptico;

 Gestação pode precipitar ou agravar manifestações. Feto: prematuridade, retardo do crescimento, morte; Pênfigo neonatal: tende a desaparecer em 3 semanas.

Diagnóstico  Suspeita clínica  citológico  histopatológico  imunoensaio  Histopatologia: clivagem acantolítica baixa suprabasal com inflamação mínima.

 Imunoensaio: A biópsia de pele para imunofluorescência direta da pele normal próxima a bolha ou erosão revela IgG e C3 intercelular.  Diagnóstico diferencial: Como a bolha é superficial, outras doenças erosivas devem ser consideradas . • Pele escaldada estafilocócica: os pacientes presentam esfoliação da pele em placas relacionada com toxina produzida por estafilococos.

• Necrólise epidérmica tóxica (NET): pacientes em mau estado geral com crostas •

significativas em lábios, nariz e olhos. Outros: erupções herpéticas, impetigo, pênfigo por imunoglobulina A (lgA) e vasculite.

Tratamento  Corticoterapia sistêmica: – – – – –

Prednisona 1-2mg/kg/dia, não ultraando 120mg/dia por 3-4 semanas Retirada gradual 7-10 dias para inicio visível do efeito Sulfona 100mg/dia nos casos de pênfigo leve porém resistente Tratamento paralelo para estrongiloidíase (principal causa de óbito, junto à septicemia e TB)

 Imunossupressão – Azatiopina 2mg/kg/dia – Micofenolato mofetil 35-45 mg/kg/dia – Ciclosfosfamida 2mg/kg/dia (muito efeito colateral)

Tratamento  Alternativas – Pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia EV por 3 dias

– Pulsoterapia com ciclosfosfamida 10 mg/kg – Imunoglobulina EV 2g divididos em 5 dias – Plasmaférese para redução do ATC circulante – Imunoadsorção com proteína A – Rituximabe (ATV monoclonal antiCD20) 375mg/m² EV 1x/semana, por 4 semanas

Pênfigo Vegetante  Variante benigna do pênfigo vulgar;  Ao romper, as lesões tornam-se exulceradas com placas verrucosas circundantes e hiperpigmentadas.  Em população mais jovens;

Pênfigo Vegetante  Hispatológico: acantólise + hiperplasia epitelial + microabscessos eosinofílicos  Tratamento: doses menores de CTC + Dapsona infiltração

Anátomopatológico: acantólise suprabasal com hiperplasia epitelial e presença de microabscessos de eosinófilos e neutrófilos.

Pênfigo Vegetante Pênfigo Vegetante de Hallopeau

• Curso indolente, pouco ou nenhum comprometimento do estado geral • Recordam piodermite vegetante em áreas de flexão • Podem acompanhar lesão em mucosa (oral, genital e ou anal)

Pênfigo Vegetante de Hallopeau

Pênfigo Vegetante Pênfigo Vegetante de Neumann • Lesões vegetantes úmidas; • Predileção por áreas de flexão; Início como o PV --> reparo das lesões com reepitelização --> vegetações.