Contraste Radiológico - Iodo Bário Gadolíneo 6t1xv

Prof. Eng. T.R. Rodrigo C Souza

As imagens por Raios-X são formadas por diferença de atenuação dos fótons da radiação ao atravessarem o corpo.

A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1 % ou menos.

Formação da Imagem Fatores não controláveis velocidade e capacidade do Scanner tamanho e peso do paciente idade, condição cardíaca e renal Controláveis concentração volume duração da injeção delay(retardo pre-scan) informação adquirida

Os Meios de contraste começaram a ser utilizados em 1923 na busca na realização do diagnóstico certeiro e precoce, melhorando as chances dos pacientes obter o tratamento preciso e mais eficiente

São substâncias que pelas suas características físico-químicas são capazes de absorver raios X (radiopacidade). Combinam uma capacidade de absorção satisfatória com uma tolerância suficiente pelo organismo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Barium-sulfate-2D.png

O Sulfato de Bário (BaSO4) é um sal insolúvel em água e em gordura. É utilizado mundialmente como contraste em exames radiológicos, istrado por via oral ou retal. Os principais exames realizados com este contraste são o enema opaco, a radiografia de esôfago, estômago e intestino(s). A absorção desta substância, tanto por via oral quanto por via retal, pode levar a reações tóxicas, que surgem nas primeiras horas após o uso. http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

Os sinais e sintomas de intoxicação por bário são: •náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal; •agitação, ansiedade; •astenia, lipotimia, sudorese; •tremores, fibrilação muscular, hipertonia dos músculos da face e pescoço; •dispnéia, arritmia cardíaca; •parestesias de membros superiores e inferiores; •crises convulsivas e coma.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

A análise do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) da Fiocruz/MS detectou a presença de grande quantidade de carbonato de bário e sulfeto de bário nas amostras do Celobar Suspensão Oral. Estas substâncias são sais solúveis de bário que, absorvidas pelo organismo, podem causar intoxicação e morte. No laudo de análise nº1.872.00/03, do INCQS, o produto Celobar foi considerado insatisfatório e apresentou os seguintes resultados: identificação positiva para os Íon Sulfeto, Íon Carbonato, Íon Sulfato e Íon Bário;

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

As dosagens identificadas: do Bário Solúvel (14,4 ± 0,3) % P/P (exceto o referente ao Sulfato de Bário); do Carbonato de Bário (13,2 ± 0,1) % P/P (pesos/peso); do Sulfeto de Bário (0,05 ± 0,2) % P/P e do Sulfato de Bário (44,7 ± 0,2) % P/P; Contagem Total de Bactérias Aeróbias: Resultado = 3,0 x 105 UFC/mL, Conclusão Insatisfatório e Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa Resultado = presença em 1 mL, Conclusão: Insatisfatório. Além do Celobar, foram coletadas amostras dos produtos E-Z-Paque, Bário-paque e Bariogel. Os resultados da análise realizada pelo INCQS indicaram a ausência de sais solúveis de bário, sendo as amostras consideradas satisfatórias. http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

www.scielo.br/img/fbpe/rb/v35n5/12948f1.jpg

www.colorretal.com.br/imagens/imgcolo/id38_2.jpg

contém em media 60% de iodo ASPECTOS GERAIS A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreção.

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

Todos os meios de contraste iodados utilizados regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa lipossolubilidade, peso molecular inferior que 2000 e pouca afinidade de ligação com proteínas e receptores de membranas. Distribui-se no espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa

DÍMERO

MONÔMERO COOH

COOH I

I

R2

R1 I

3 átomos de IODO

I

R3 I

I

I

R2

R1 I

I

6 átomos de IODO

I

Monômeros Monômeros Iônicos •Dissociam em duas partículas, 1 ânion radiopaco e 1 cátion (Na ou Meglumina). •Fornecem 3 átomos de iodo para 2 partículas (R=1,5) Monômeros Não-Iônicos •Não se dissociam. •Fornecem 3 átomos de iodo para 1 partícula. (R=3)

Dímeros Dímeros Iônicos •Dissociam em 1 ânion radiopaco (ioxalato) e 1 cátion (Na ou Meglumina) •Fornecem 6 átomos de iodo para 2 partículas. (R=3) Dímeros Não-Iônicos •Não se dissociam. •Fornecem 6 átomos de iodo para 1 partícula. (R=6)

Nomeado em homenagem ao químico Johan Gadolin é um elemento químico de símbolo Gd e de num. atômico igual a 64. À temperatura ambiente, o gadolínio encontra-se no estado sólido. Faz parte do grupo das terras raras. O gadolínio é usado para a manufatura de (CDs) e memórias de computador e seus critais tem aplicações em forno de micro-ondas. Foi descoberto em 1880 por Galissard de Marignac.

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Os agentes de contrastes de RMN, particularmente os baseados no gadolínio, são extremamente seguros e não nefrotóxicos*

As reações incluem naúseas, cefaléia, perversão do paladar Nefrotóxico em altíssimas doses

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Compostos químicos do gadolínio:

Linear - dissocia mais facilmente e rapidamente, liberando o íon de gadolínio livre (tóxico) do quelato; Macrocíclico é considerado mais estável e com dissociação mais lenta. Devido à toxicidade de sua forma iônica, o gadolínio é utilizado com um quelato. O gadolínio (Gd 3+) ou mesmo a reação do quelato com íons metálicos endógenos (fosfato, zinco) pode ser causador de dano tecidual.

Fibrose Sistêmica Nefrogênica •Publicada primeiramente em 2000 •Não existe tratamento efetivo. •Severa, progressiva e irreversível, comprometendo os pulmões, coração, fígado, rins, testículo, músculo e até duramáter. •Observada em pacientes com insuficiência renal em grau moderado ou avançado e pacientes submetidos a transplante hepático. •Uso de gadolínio em pacientes nefropatas, dialíticos, transplantados, estados de hipercoagulabilidade, trombose venosa profunda, pós-operatório de cirurgia vascular.

Paciente sexo feminino, 60 anos de idade, nefropata, submetida a angioRM 3Dcom gadolínio pré transplante renal E. Kanal. Pittsburgh Medical Center. Chair ACR MR Safety Committee

Parede de um vaso dermal com depósito de cálcio,fósforo, sódio e gadolínio

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center. Chair ACR MR Safety Committee

Reações cutâneas causadas pós uso de gadolíneo

Radiology 2007; 243:148-157



DENSIDADE: (g/ml) Nº de átomos de iodo por mililitro de solução;



Viscosidade - A força necessária para injetar a substância através de um cateter aumenta geometricamente com a concentração da solução e com o peso molecular; - Não-iônicos diméricos tem maior viscosidade que não iônicos monoméricos; - Depende da temperatura;



Osmolaridade = Num partículas / Litro



Osmolalidade = Num partículas / Kg Os contrastes iônicos têm maior osmolalidade do que os não iônicos porque dissociam cátions e ânions na solução. Refere-se a graduação osmótica – pressão que uma molécula exerce nas membranas das células.

-

-



Osmolalidade sanguínea: 285 a 295 mOsm/kg H20

Meio Hipertônico – causa retração das hemácias e aumento do volume plasmático.

1860 – diatrizoato de meglumina (iônico) 844 – iohexol 350 (não iônico) 796 – iopamidol 360 (não iônico) 702 – ioversol 320 (não iônico) 672 – iohexol 300 (não iônico) 616 – iopamidol 300 (não iônico) 600 – ioxaglato 300 (não iônico) 290 – iodixanol (não iônico – Isosmolar) Meio Isotônico – não causa retração das hemácias.

Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Via de istração = determina a quantidade de substância que chegará ao órgão Dose de contraste Velocidade de injeção Calibre do cateter = em função da viscosidade Temperatura da substância = principalmente Não Iônicos Retardo a tempo de scan = fases

ENDOVENOSO

INTRA-ARTERIAL

TC – corpo e encéfalo

Angiocardiografia

Angiografia por subtração digital

Angiografia coronária

Urografia excretora

Aortografia

Venografia

Arteriografia visceral e periférica Angiografia por subtração digital intraarterial Angiografia cerebral e veretebral

Mielografia (Lipossolúvel*)

Cisternografia

Oral – TGI

pielografia retrógrada

Cavidades corpóreas – herniografia, peritoniografia Histerossalpingografia

Uretrografia

Artrografia

Sialografia

Colangiografia

Dacriocistografia

Colangiopancreatografia endoscópica

Miscelânea – exames mistos

Cistografia

Segundo Vergara = não-iônicos aquecidos representam melhor opção para evitar reações graves  Sugerido

aquecimento a 37o.C  temperatura = viscosidade istração

=

facilita



Reações fisicoquimiotóxicas diretamente relacionadas a dose  Hiperosmolaridade



estão

e viscosidade

Reações idiossincráticas não consideradas dose dependente

são

        

Sensação de calor Dor vascular Hipervolemia Lesão endotelial Alteração da hemácia Redução da função renal Arritmia Convulsão e paralisia Alteração da coagulação

     

  

Reação severa ou fatal Hipotensão grave Perda da consciência Convulsão Edema pulmonar Urticária Edema laríngeo Broncoespasmo Parada cardíaca

Realçam diferencialmente tecidos normais e anormais e assim melhoram a discriminação de tumores e processos inflamatórios dos tecidos normais

hiperdensa, isodensa ou hipodensa

Capacidade de absorver radiação - positivos ou negativos Composição - iodados e não iodados Solubilidade - hidrossolúveis, lipossolúveis, insolúveis Dissociação - iônicos e não iônicos

O contraste se dilui no sangue, mas não é absorvido pelas células ele corre pela corrente sanguínea rapidamente. Ao ser injetado endovenoso via veia cubital, chega ao átrio/ventrículo direito, espalha pelas artérias pulmonares, retorna pelas veias pulmonares ao átrio/ventrículo esquerdo,

sai pela aorta ascendente que irriga o tronco braquicefálico, desce a descendente de onde começa a se espalhar pelo corpo, a artéria renal em cerca de 15 segundos de delay começa concorrer para e eliminação do contraste do organismo, enquanto o mesmo ainda não se espalhou totalmente pelo corpo,

a tireóide ao sentir a elevação da taxa de iodo produz hormônio, liberando na corrente sanguínea um agente que acelera a função renal. O contraste penetra nos tecidos juntamente com o sangue pelas artérias, espalha pelos capilares mas não e absorvido intracelular (parenquimograma), retorna pelas veias ao coração e será novamente distribuído ao organismo.

Os rins filtram o contraste eliminando-o da corrente sanguínea, diz-se nefrotóxico o contraste pelo seu alto peso molecular e pelo volume injetado, que sobrecarrega a função renal. Resumindo, aproximadamente 10s o MC atinge a circulação arterial sistêmica e já chega diluído e com algum grau de extravasamento da circulação para o interstício.

Fase arterial hepática Artéria hepática - 85% dos tumores hepáticos derivam dela. Quando o contraste chega à artéria hepática, chega também à artéria esplênica, mesentérica superior e inferior Fase venosa porta Cerca de 10s depois retorna via veias esplênicas, mesentérica superior e inferior para depois preencher a veia porta

Via Oral - aparelho digestório Via Retal - reto, intestino grosso Via Fístula - para localização do trajeto Via Dreno - localizar, estudar funcionamento Via Endovenosa - estruturas vascularizadas Intra-articular – para grandes articulações

Esparadrapo

Contraste Baritado

Garrote

Sonda

Contraste Iodado Algodão Contraste

Iodado Gaze Jelco

Seringa Bandeja de Materiais

Êmbolo da Bomba Injetora

Bolo manual, Gotejamento ou Automatizado --Manual prós- simples, barato, fácil,rápido contras- inconsistente, oscilante, requer dois operadores --Gotejamento prós- uso específico, melhor se utilizado como complemento (urotomografia) contras- inconsistente, não confiável, baixo nível de realce --Automatizado (bomba) prós- precisão, confiabilidade, melhor realce ao MC, menor tempo de infusão contras- manutenção (esterilização)

10s AngioTC cerebral 15s TEP 20s Tórax, AngioTC Abdominal 25s Pâncreas 27-30sFase arterial hepática 30s Membros superiores 40s Baco arterial, membros inferiores 50s Rim fase nefrográfica 60s Baco Fase equilíbrio 70s Fase portal hepática * Apos 2min há equilíbrio de contraste nos tecidos extracelulares

4min Rim fase excretora 8min Bexiga 6-10min Fígado fase equilíbrio

Gráfico comparativo de contrastação arterial e hepática por bomba de infusão UH 250

200

artéria

150 100 50

fígado 1

2

3

4

5

min

Gráfico comparativo de contrastação por diferentes métodos de istração UH 250 200

Bomba

150

Manual

100

Gotejamento

50

1

2

3

4

min

Volumes médios usados 50ml - crânio, mastóides, coluna 70ml - ap.urinario, hipófise 80ml - pelve 100ml - tórax, abdome 120-150ml - angioTC

Tempos prolongados de infusão aumentam o período no qual o contraste permanece em nível aceitável, permitindo assim maior período de corte (exemplo para TEP 90ml a 5ml/s e em seguida 60ml 2,5ml/s) Altos níveis contraste melhoram a detectabilidade de lesões hepáticas

O MC e tóxico para os tecidos, particularmente para a pele, produzindo reação inflamatória com pico máximo 24-48h, e recomendado acompanhamento clínico nas primeiras horas. Recomenda-se elevação do membro acima do nível do coração para facilitar a drenagem e reduzir o edema, aplicação de compressas quentes e frias pode ser efetiva.

Extravasamentos 50ml ou mais podem apresentar sinais de má evolução necessitando avaliação urgente como aumento do edema ou dor após as 2 primeiras horas, redução da perfusão tissular, alteração de sensibilidade, ulceração ou presença de bolhas.

Reações aos MC

Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA

Nível de risco Alta segurança - nenhum outro e tão utilizado com relação a freqüência / volume Meio de contraste

Risco

Risco elevado

iônico

1 em 32 istrações

Baixo risco

iônico

1 em 251 istrações

Não-iônico

1 em 718 istrações

Risco elevado

Baixo risco

Não-iônico

1 em 1084 istrações

Palmer FJ Australas Radiol, 1988

Reações Adversas Iô n ic o s

N ã o - iô n ic o s

Náuseas

4 ,5 8 %

1 ,0 4 %

C a lo r

2 ,2 9 %

0 ,9 2 %

V ô m it o

1 ,8 4 %

0 ,3 6 %

P r u r id o

2 ,9 7 %

0 ,4 5 %

U r t ic á r ia

3 ,1 6 %

0 ,4 7 %

Rubor

1 ,1 2 %

0 ,1 6 %

D o r v a s c u la r

0 ,4 0 %

0 ,0 5 %

R o u q u id ã o

0 ,0 9 %

0 ,0 2 %

E s p ir r o s

1 ,6 5 %

0 ,2 4 %

Tosse

0 ,5 8 %

0 ,1 5 %

D o r n o p e it o

0 ,0 9 %

0 ,0 3 %

D o r a b d o m in a l

0 ,1 1 %

0 ,0 2 %

P a lp it a ç õ e s

0 ,2 0 %

0 ,0 6 %

E d e m a f a c ia l

0 ,1 1 %

0 ,0 1 %

C a la f r io s

0 ,0 9 %

0 ,0 3 %

D is p n é ia

0 ,1 7 %

0 ,0 4 %

Q ueda de PA

0 ,1 0 %

0 ,0 1 %

Katayama H - Radiol, 1990

O Colégio Brasileiro de Radiologia recomenda o uso de contrastes não-iônicos em pacientes de alto risco Pacientes com história de alergia e asma Alergia a alimentos (mariscos e frutos do mar) Antecedente de reação prévia aos meios de contrastes Hipertireoidismo Desidratação ICC descompensada Insuficiência respiratória Insuficiência renal Nefropatia diabética Doença auto-imune Uso de beta-bloqueador Ansiedade Idade < 1 ano e > 60 anos

Quanto ao grau de severidade · Leve: geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessária apenas observação.

Náusea/vômito Alteração do paladar Calor Prurido Cefaléia Rubor discreta Tontura Calafrios Ansiedade Tremores

Sudorese/leve palidez Exantema Congestão nasal Espirros Inchaços em olhos e boca

· Moderada: clinicamente mais evidente do que a reação leve requer observação cuidadosa e freqüentemente tratamento medicamentoso. Vômitos intensos

Laringoespasmo

Edema facial Hipertensão

Rigidez Dispnéia – sibilos

Hipotensão

Cefaléia intensa

Dor tórax e abdome Urticária intensa Broncoespasmo

Mudança na freqüência Cardíaca

· Severa (grave): necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização. Pode ter como pré reações leves/ moderadas. Inconsciência

Arritmias com repercussão clínica

Convulsão

Parada cardiorespiratória

Edema agudo de pulmão

Colapso vascular severo

· Fatais: As causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema de glote).

Reações -avaliar o risco x benefício As reações mais comuns são: sensação de calor, gosto metálico na boca e vontade de urinar. São raros os casos de alergia tardia, mas podem ser: dor de cabeça, mal estar e vômitos. Nestes casos não ados os sintomas, deve-se pedir para o paciente retornar ao Hospital.

Reações anafiláticas vasodilatação cutânea – urticária; vasodilatação mucosa - obstrução nasal ou laríngea; vasodilatação do leito vascular periférico - choque e broncoespasmo; (não dependem do volume empregado)

Reações Quimiotóxicas efeitos colaterais relacionados a neurotoxidade, depressão cardíaca, disritmia, lesão vascular e renal.

Doença renal principalmente nos diabéticos, creatinina sérica>1,5mg/dl, pacientes devem estar hidratados antes e apos o exame pois podem desenvolver redução da função renal Nefrotoxidade - aumento nos níveis de creatinina possivelmente por alteração hemodinâmica, toxidade tubular direta e lesão celular tubular causando obstrução dos túbulos.

Predisposição- diabetes, insuficiência renal preexistente (creatinina>1,5), desidratação, uso de diuréticos, mieloma, hipertensão e hiperuricemia a creatinina sérica começa a subir 24h apos o exame, atinge o pico em 96h (4 dias) e retorna ao estado inicial de 7 a 10 dias Paciente com IR em diálise, a maior preocupação é a sobrecarga hídrica, a diálise remove as moléculas do contraste, apenas se houver insuficiência cardíaca deve-se dialisar o paciente imediatamente, a maioria dos casos de insuficiência renal pós exame se recuperam sem tratamento.

METFORMINA (Glucofage*, Glifage*, Dimefor*, Glucoformin*) Anti-hiperglicemiante oral usado em diabéticos não dependentes de insulina e para doença de ovário policístico. Efeito adverso acidose lática. A meia vida e de 3h, e 90% e excretada em 24h. IR e uma situação de risco e a associação com contraste e preocupante, a Metformina deve ser suspensa 48h antes do exame e 48h após (vide bulas Shering, , desde que a função renal esteja normal, também e recomendável dosar a creatinina antes da re-introdução quando apresentar redução do volume urinário.

Lactantes interromper a amamentação desde a istração de contraste endovenoso até 24 horas após a realização do exame. VISIPAQUE® pode ser excretado no leite materno.

ANTIHISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES Controverso Comprovadamente reduzem as reações graves Corticóides agem após 6 horas

Bibliografia: •AVR – Assistência a vida em Radiologia, publicação do CBR, patrocinada pela Schering do Brasil; 2000 •Apostila do curso de Radiologia Contrastada. CETEP. 2001 •Jornal da Imagem – SPR. Setembro 2007 •Bontrager,K. L. Tratado de Técnicas Radiologicas. 5°Ed •Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56 •Sites: •www.playmagem.intro; •http://www.visipaque.com/; •www.cbr.org.br; •pt.wikipedia.org; •www.anvisa.gov.br; •www.scielo.br; •Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA Rodrigo C Souza – Técnico de Radiologia desde 2000, formado em Engenharia de Controle e Automação, pós graduando em Engenharia Biomédica