Historia Social De La Enfermedad 2l633f

II-Año 2010

HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD El término “historia social de la enfermedad” hace alusión a los cambios que se observan en el tiempo en una enfermedad (o grupo de enfermedades o eventos de interés en salud) en lo relativo a la tríada epidemiológica (tiempo, lugar y persona) y a las características mismas de esas entidades (gravedad, características de los vectores, características microscópicas y serológicas de los agentes etiológicos, etc.); así cómo, a las características de los factores (de riesgo y de protección) vinculados a aquéllas. A diferencia de la historia natural de la enfermedad, aquí sí se tienen en cuenta las intervenciones hechas sobre el problema; pues es, precisamente, ése uno de los factores que modifican la historia social. Por otra parte, esta descripción hace referencia a lo que acontece en la población; se trata de un enfoque epidemiológico, en donde las estadísticas son esenciales para ponderar la evolución. Básicamente, se utilizan medidas de frecuencia (incidencia y prevalencia), como cifras absolutas o como tasas; siendo, estas últimas, más útiles para hacer análisis de las tendencias pues controlan los cambios en el volumen poblacional y permiten hacer comparaciones. Se trata, entonces, de la descripción en una serie de tiempo; pudiendo ser el período tan amplio como se desee para el análisis. La referencia geográfica podrá ser a diferentes niveles: mundial, regional, nacional, local, etc. Las características de persona (edad, sexo, ocupación, clase social, hábitos personales, etc.) servirán para describir cuáles son los grupos poblacionales más vulnerables al problema y los cambios históricos de los mismos. Se completa la descripción con las referencias a las características de los agentes etiológicos, los mecanismos de transmisión y los factores de riesgo. Al estudiar la historia social de una enfermedad se está analizando de qué manera influyen los factores de riesgo vinculados a ella; es decir, el análisis mismo de los determinantes de salud en cualquiera de sus clasificaciones. Tómese como ejemplo el VIH/SIDA. Al momento de su descubrimiento (1981) era la comunidad homosexual la más afectada. Esto hizo pensar que algún factor biológico vinculado a esa orientación sexual haría más susceptible de padecer esta infección a las personas con esa definición. Cuando ellos comenzaron a cuidarse el síndrome dejó de ser un problema de homosexuales; aunque se mantenía muy ligado a las relaciones sexuales. Se dedujo, entonces, que eran los hábitos sexuales (relaciones no protegidas, promiscuidad, etc.) el factor de riesgo. Entonces, el problema pasó a ser una enfermedad de transmisión sexual sin discriminación de preferencias sexuales; sino, relacionado a los hábitos de prevención en las relaciones. Con esto, el síndrome comenzó a feminizarse; dejando de ser un “problema de hombres”. En América, por ejemplo, la razón Prof. Alberto C Palladino

hombre/mujer es de 3,5; con extremos, como el de Venezuela con una relación de 8,9, y de los países del Caribe en donde está alrededor de 11 (datos de 2003). Seguramente habrá factores (determinantes sociales, culturales, económicos) que determinan esas diferencias. Actualmente, un nuevo problema aparece con este mal: es la de niños infectados (por transmisión vertical); los que suelen tener, además de la infección en sí misma, la carga de vulnerabilidad que implica la orfandad (para muchos), la falta de contención familiar y las privaciones de necesidades elementales. Y otro factor ligado a la infección es el uso de drogas ilegales. La transmisión por esta vía ha llegado a ser una de las más importantes y, obviamente, distanciando más aún la explicación de causalidad de la que se diera en los orígenes; acercándola, en este caso, a una conducta de riesgo (hábito tóxico). Se ha observado, asimismo, que, tras un vertiginoso incremento (que vaticinaba una prevalencia muy alta en el futuro), pareciera que ese ritmo se ha desacelerado (lo que no quiere decir que el problema está en declinación). Sin embargo; las diferencias geográficas son importantes. El continente africano, por ejemplo, tiene una alta tasa de infección; mientras otras regiones del mundo permanecen con indicadores muy bajo. Como se ve, hay acá factores sociales, conductuales, geográficos que están vinculados al problema y que determinan los cambios en la tendencia histórica. Las enfermedades inmunoprevenibles son infectocontagiosas que afectan, esencialmente, a niños y que en las últimas décadas han reducido su incidencia gracias a la existencia y disponibilidad (más o menos universal) de vacunas efectivas. El sarampión, la tos convulsa, la tuberculosis, la difteria, son algunas de las pertenecientes a este grupo. Podría decirse que es éste uno de los avances tecnológicos más importantes de la medicina; gracias al cual se ha modificado el perfil de morbi-mortalidad de la infancia en la segunda mitad del siglo pasado. Pero, además de reducir sus frecuencias, se ha modificado la forma de presentación de estas transmisibles. Muchas de ellas se presentaban de manera cíclica: años con alta incidencia (años epidémicos) eran alternados por otro/s de menor frecuencia (sin que implicara una desaparición total del problema). Esto es debido a que cuando hay una afectación masiva de la población, los que en ella sobreviven a la epidemia desarrollan inmunidad que los hace menos vulnerables a nuevos ataques masivos; y, entonces, la epidemia desaparece. Más tarde, cuando el número de resistentes disminuye mucho (por nuevos nacimientos) y cuando hay una masa de susceptible suficientes, ocurrirá un nuevo brote. La vacunación ha modificado este comportamiento; haciendo que disminuya la incidencia en general hasta desaparecer de la faz de la tierra (sólo observado en la viruela) o de una región; o estar altamente controlada, al punto de que no se produzcan casos (como la poliomielitis en Argentina) u ocurran casos esporádicos (la rabia humana en Argentina). Aquí la tecnología médica, más el comportamiento de la población (que ha terminado por aceptar, en general, la vacunación) han sido determinantes de esta evolución. Pero no sólo es evitar la aparición de casos nuevos el efecto modificatorio que introduce la vacunación. Si un vacunado enferma (ninguna vacuna asegura una protección total), la probabilidad de que ese caso sea menos grave, no letal u oligosintomático, es mayor. Esto ocurre con la gripe (importante de prevenir, sobretodo, en viejos e inmunosuprimidos); habiéndose evitado complicaciones y muertes desde la masificación de su aplicación. O con la BCG (vacuna antituberculosa) que, aunque no evita la enfermedad, previene sus formas graves (formas diseminadas, meningitis), especialmente en los niños.

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Situación de salud en las Américas. Indicadores Básicos 2006; OPS/OMS.

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El caso de la tuberculosis (TBC) ha sido mostrado por muchos autores como una clara relación entre determinantes socio-económico y enfermedad. La TBC (otrora incurable) azotaba a todas las clases sociales. Siempre, estuvo más ligada a condiciones de vida precarias; siendo los pobres los que la más la padecen. Los estudios históricos (Thomas Mc Keown lo describe muy bien en “El papel de la medicina”) muestran la declinación de la incidencia en Europa desde el s. XVIII en adelante; aún, mucho antes que apareciera la inmunización específica (la BCG se implementó en 1921) y una tratamiento eficaz (primero fue la estreptomicina, introducida en 1943). Las mejoras en las condiciones de vida, en general, son la explicación más plausible a esta declinación. En la figura que se muestra a continuación puede valorarse la evolución de la mortalidad de la TBC en España durante el s. XX (hasta 1978); otra forma de describir la evolución de una enfermedad, en este caso por su gravedad. Se hacen notar los altos niveles de comienzos de siglo y su paulatino, aunque sostenido, descenso. Puede observarse cómo en épocas de guerras mundiales y de la guerra civil española esta mortalidad aumentó. Cabe mencionar que las tasas hacia el final del período analizado son las que tenía el N.E.A. en 2002/2003: una forma de evidenciar las inequidades en salud (en este caso, por el desfasaje en el tiempo). EVOLUCIÓN TUBERCULOSIS ESPAÑA EVOLUCIÓN DEDE LALA MORTALIDAD POR EN TUBERCULOSIS DE 1901 A 1978 EN ESPAÑA DESDE 1901 1978

TASA POR 100.000 HAB

250 200 150 100 50 0 1

12

23

34

45

56

67

78

AÑOS (SIGLO XX) FUENTE: Anuario Estadístico de España. Extraido de M. J. Báguena 1991, p. 106-107.

La transición epidemiológica da cuenta de la relación entre determinantes (como uno de sus mecanismos desencadenanteS) y el perfil de morbi-mortalidad. Los problemas vinculados a la reproducción, por ejemplo, son un grupo predominante en el período pretransicional (junto a las transmisibles y carenciales); cediendo lugar, luego, a crónicas y degenerativas, violencias y, últimamente, las llamadas “enfermedades emergentes”. La mortalidad materna (problema vinculado a la reproducción) ha sido estudiada como uno de los problemas más francamente vinculado a condiciones de vida carenciadas. Así puede observarse cómo descendió su frecuencia en los países hoy industrializados (desarrollados) hasta dejar de ser un problema prioritario en la actualidad. El siguiente gráfico, que muestra la evolución de la mortalidad materna en Suecia en doscientos años, es elocuente respecto de ese descenso.

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1000

500

1976--80 1976

1951--55 1951

1925--30 1925

1901--05 1901

1876--80 1876

1851--55 1851

1826--30 1826

1801--05 1801

1776--80 1776

100

1751--55 1751

N° de Muertos por 100000 nacidos vivos

Tasa de mortalidad materna en Suecia, 17501750-1975 (7)

7- Extraí Extraído de : Beaglehole R., Kjellstrom Tipos de estudios Cap. Cap. 3 p. 35 En Epidemiologí Epidemiología Bá Básica OMS 1993

Para el mismo fenómeno se muestra, en el siguiente gráfico, la evolución en Argentina en el período 1980-2006. Se observa una evolución con lento descenso hasta el año 2000; aumentando en los dos años siguientes. Esto coincide con un período de crisis socio-económica en el País; lo que muestra, otra vez, la relación entre determinantes y salud. Tasas de Mortalidad Materna cada 10.000 nacidos vivos. República Argentina. Años 1980-2006 8

7

Tasas de Mortalidad Materna

6

5

4

3

2

1

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Años

FUENTE: Elaboración propia en base a anuarios estadísticos del Ministerio de Salud Pública de Corrientes

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Otro caso interesante de analizar es el de la historia social de las enfermedades cardiovasculares en Finlandia. A partir de un accionar que comenzó en una provincia (Karelia del Norte) que acusaba altas tasas de mortalidad por causas cardiovasculares, el País se benefició de un amplio programa de control de factores de riesgo. El mismo incluyó la modificación de factores vinculados a la dieta, a la actividad física, el control del tabaquismo, de la hipertensión arterial y del colesterol, entre otros; e involucró a múltiples actores sociales (estado, empresas alimentarias, comunicadores sociales, profesionales de la salud, población general). En pocas décadas se pudo evidenciar en el País un descenso importante de mortalidad por esas causas. La figura que sigue muestra cómo descendió la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en el período 1970-1990, tanto en hombres como en mujeres. Aquí son, básicamente, los cambios en los estilos de vida (más una decisión en las políticas sanitarias) los que posibilitaron esta evolución. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES ISQUÉMICAS DEL CORAZÓN EN VARONES Y MUJERES DE 35 a 64 AÑOS DE EDAD. FINLANDIA. 1969 a 1992 TASAS DE MORTALIDAD ESTANDARIZADAS POR 1OO.OOO hab

Vartiainen, E et al. BMJ 1994;309:23-27

Copyright ©1994 BMJ Publishing Group Ltd.

La historia social de la enfermedad es, entonces, un reflejo de la evolución de la calidad de vida de la población, de la lucha del hombre por controlar la enfermedad y de las fuerzas naturales que se oponen a ello. El Informe Black (Inglaterra, 1980) concluyó que las condiciones de vida y los estilos de vida (que constituyen los riesgos sociales y riesgos conductuales para Julio Frenk) son los causantes de las inequidades en salud; pero, según se señaló en el mismo informe, son los primeros los de mayor determinación. Los segundos están, de algún modo, supeditados a esas condiciones materiales de la vida de las personas. Para el médico práctico conocer la evolución y tendencia de los determinantes y factores de riesgo y sus vinculaciones con los grupos de población es necesario para predecir la prevalencia de las enfermedades (necesario al momento del diagnóstico), intervenir a nivel poblacional e individual tratando de modificar esos condicionantes y brindar información que contribuya a la autodeterminación con conocimiento criteriosos.

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