Historia Clinica De Psiquiatria! 4b2o1n

HISTORIA CLINICA I.

DATOS DE IDENTIFICACION:

1.10 1.11 1.12 1.13 II.

III.

IV.

1. Nombre: 2. Sexo: Masculino soltero 3. Edad: 24 Años 4. Lugar y Fecha de Nacimiento: 5. Procedencia: 6. Raza: Mestizo 7. Religión: Católico 8. Grado de instrucción: Bachiller 9. Dirección: Teléfono: Informante: Parentesco: Confiabilidad: Dirección del Informante:

Estado Civil:

MOTIVO DE CONSULTA: 1. Tenso 2. Palpitaciones 3. No duerme ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 24 años de edad natural y procedente de la localidad con antecedente de habito tabaquito acentuado desde los 15 años, sin antecedentes psiquiatricos, madre refiere inicio de cuadro clínico desde hace 2 meses posterior a ruptura amorosa, caracterizado por sentirse tenso preocupado, llevándolo a la imposibilidad de poder dormir (deambulación extra-domiciliaria) concomitantemente presenta palpitaciones en la última semana de inicio abrupto motivo por el cual es traído a este centro y se valora

EXAMEN MENTAL:

1. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA: Paciente masculino traído por familiar (Madre) caminando por sus propios medios, se sienta con voluntad adopta una postura erguida con intranquilidad motora, con fascie que expresa angustia, edad cronológica acorde a la apariencia, vestimenta acorde a su edad sexo y circunstancia, biotipo pícnico, habito higiénico adecuados, hace o visual y no lo mantiene, no colabora con la entrevista 2. NIVEL AFECTIVO: Hipertimia displacentera hacia la Angustia

3.

NIVEL COGNITIVO: 1. 2. 3. 4. 5.

Conciencia: Vigil. Orientación: Orientada en tiempo, persona y espacio. Atención: Concentración: Distractil. Memoria: Memoria inmediata, reciente y remota conservados. 6. Lenguaje: Taquilalia, tono alto 7. Pensamiento: 3.7.1 Curso: Taquipsiquica. 3.7.2 Contenido: Ideas Delirante de decepción amorosa 8. Inteligencia: Promedio. 8. Abstracción: Razonamiento alterado. 3.10 Juicio: Desviado. 3.11 Insigth: Negaivo no tiene consciencia de la enfermedad mental. 4.

NIVEL SENSOPERCERPTIVO:

5.

NIVEL PSICOMOTOR: Agitación Psicomotriz

6.

NIVEL FISIOLOGICO: Sueño: Insomnio total. Apetito: Normal.

V.

VI.

EXAMEN FISICO: Apariencia general regular, Piel: Fria con poca cantidad de panículo adiposo. Actividad Psicomotora: Aumentada, Estado Nutricional: Regular, Estado de Conciencia: Consciente, Cabeza: Normocefalico de 60cm con buena implantación de cabello color negro. Ojos: Pupilas Isocoricas, normoreactivas, escleróticas normales. Oídos: Pabellón auricular simétrico sin coloraciones, sin deformaciones o lesiones sin secreciones. Nariz Simétrica, tabique central permeable. Boca: labios simétricos, húmedos, móviles. Cuello: simétrico sin ingurgitación yugular ni danza carotidea. Torax: normolineo, simétrico, normoexpansible frecuencia respiratoria 22x’ Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, piel intacta sin alteraciones. Extremidades: Simétricas sin laceraciones aparentes con fuerza muscular y sensibilidad conservada. ANTECEDENTES PERSONALES (FISICOS Y MENTALES): 1. PRE NATALES Y POST NATALES:

Nacido por parto vaginal sin complicaciones, recibió lactancia materna hasta los 6 meses. 2.

NIÑEZ La madre refiere que su tamaño era acorde a su edad y jugaba juegos propios de la edad.

3.

VIDA ESCOLAR: La madre refiere que tenía desempeño escolar Excelente.

4.

ADOLESCENCIA: La madre refiere que era extrovertido y tenía muchos amigos, realizaba actividades deportivas y en sus tiempos libres eventualmente asistía a fiestas.

5.

VIDA ADULTA: Trabaja en una empresa vendiendo Vehiculos y se encarga de los labores del hogar.

6.

VEJEZ:

7.

HABITOS: Habito tabaquito acentuado

8.

HISTORIA MEDICA: Sin antecedentes de enfermedades médica. Habito tabaquito desde los 15 años

9.

HISTORIA LABORAL: Trabaja de Vendedor ( venta de vehiculos) desde hace 3 años.

10. SITUACION ACTUAL: El paciente responde a los criterios de un Trastorno de ansiedad generalizada ya que presenta mas de 2 sintomas con los cuales se caracteriza este tipo de afección motivo por el cual se valora 11. PERSONALIDAD PREVIA: Madre refiere: Extrovertida, de muchos amigos y colaborador VII.

VIII.

ANTECEDENTES FAMILIARES (FISICO Y MENTALES) Refiere: Padre vivo. Madre viva con HTA. Hijos: no refiere. Hermano: 3 aparentemente sanos. DINAMICA FAMILIAR:

Vive en casa de material en compañía de su padres y hermanos, el es el que se encarga de la manutención familiar.

IX.

X. XI.

XII.

ENTREVISTA FAMILIAR: Madre refiere que cuando era mas joven su primera erección la obtuvo mirando a una chica cuando cambiaba su ropa interior, llegando a la masturbación y la rapidez por no ser encontrado, aparecen los síntomas luego de ruptura amorosa con su novia por temor a no correspondele sexualmente a su prometida DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Trastorno de Ansiedad Generalizado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Escoptofilia. Fracaso a la Respuesta Sexual. PLAN DE TRATAMIENTO: Terapias cognitivas

XIII.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: HIV, VDRL, Uroanalisis, Hematologia Completa, Plaquetas

XIV.

PRONOSTICO: Se espera que posterior a las terapias cognitivas el paciente pueda ver una mejoria!

HISTORIA CLINICA II.

DATOS DE IDENTIFICACION:

1.10 1.11 1.12 1.13

10. Nombre: 11. Sexo: Masculino Civil: soltero 12. Edad: 21 Años 13. Lugar y Fecha de Nacimiento: 14. Procedencia: 15. Raza: Mestizo 16. Religión: Católico 17. Grado de instrucción: Bachiller 18. Dirección: Teléfono: Informante: Parentesco: Madre Confiabilidad: Dirección del Informante:

Estado

III.

MOTIVO DE CONSULTA: 4. Agresividad 5. Conducta extraña 6. No duerme

IV.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 24 años de edad natural y procedente de la localidad con antecedentes de consumo de marihuana desde los 15 años , y no refiere antecedentes patologicos, quien inicia cuadro clinico hace 3 dias, caracterizado por heteragresividad hacia propio y esternos, asi mismo conducta inadecuada ( Deambulacion Extra-domiciliaria, habla incoherencias) con conmitantemente presenta de inicio abrupto incapacidad de dormir

V.

EXAMEN MENTAL: 2. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA: Paciente masculino traído por familiar (Madre) caminando por sus propios medios, se sienta con voluntad adopta una postura erguida con intranquilidad motora, con fascie que expresa angustia, edad

cronológica acorde a la apariencia, vestimenta acorde a su edad sexo y circunstancia, biotipo pícnico, habito higiénico adecuados, hace o visual y no lo mantiene, no colabora con la entrevista 3. NIVEL AFECTIVO: Hipertimia displacentera hacia la Angustia 4.

NIVEL COGNITIVO:

8. Conciencia: Vigil. 9. Orientación: Orientada en tiempo, persona y espacio. 10. Atención: 11. Concentración: Distractil. 12. Memoria: Memoria inmediata, reciente y remota conservados. 13. Lenguaje: Taquilalia, tono alto 14. Pensamiento: 3.7.1 Curso: Taquipsiquica. 3.7.2 Contenido: Ideas Delirante de decepción amorosa 9. Inteligencia: Promedio. 9. Abstracción: Razonamiento alterado. 3.10 Juicio: Desviado. 3.11 Insigth: Negaivo no tiene consciencia de la enfermedad mental. 5.

NIVEL SENSOPERCERPTIVO:

6.

NIVEL PSICOMOTOR: Agitación Psicomotriz

7.

NIVEL FISIOLOGICO: Sueño: Insomnio total. Apetito: Normal.

VI.

EXAMEN FISICO: Apariencia general regular, Piel: Fria con poca cantidad de panículo adiposo. Actividad Psicomotora: Aumentada, Estado Nutricional: Regular, Estado de Conciencia: Consciente, Cabeza: Normocefalico de 60cm con buena implantación de cabello color negro. Ojos: Pupilas Isocoricas, normoreactivas, escleróticas normales. Oídos: Pabellón auricular simétrico sin coloraciones, sin deformaciones o lesiones sin secreciones. Nariz Simétrica, tabique central permeable. Boca: labios simétricos, húmedos, móviles. Cuello: simétrico sin ingurgitación yugular ni danza carotidea. Torax: normolineo, simétrico, normoexpansible frecuencia respiratoria 22x’ Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, piel intacta

sin alteraciones. Extremidades: Simétricas sin laceraciones aparentes con fuerza muscular y sensibilidad conservada. VII.

ANTECEDENTES PERSONALES (FISICOS Y MENTALES): 2. PRE NATALES Y POST NATALES: Nacido por parto vaginal sin complicaciones, recibió lactancia materna hasta los 6 meses.

3.

NIÑEZ La madre refiere que su tamaño era acorde a su edad y jugaba juegos propios de la edad.

4.

VIDA ESCOLAR: La madre refiere que tenía desempeño escolar Excelente.

5.

ADOLESCENCIA: La madre refiere que era extrovertido y tenía muchos amigos, realizaba actividades deportivas y en sus tiempos libres eventualmente asistía a fiestas.

6.

VIDA ADULTA: Trabaja en una empresa vendiendo Vehiculos y se encarga de los labores del hogar.

7.

VEJEZ:

8.

HABITOS: Habito tabaquito acentuado

9.

HISTORIA MEDICA: Sin antecedentes de enfermedades médica. Habito tabaquito desde los 15 años

10. HISTORIA LABORAL: Trabaja de Vendedor ( venta de vehiculos) desde hace 3 años. 11. SITUACION ACTUAL: El paciente responde a los criterios de un Trastorno de ansiedad generalizada ya que presenta mas de 2 sintomas con los cuales se caracteriza este tipo de afección motivo por el cual se valora 12. PERSONALIDAD PREVIA: Madre refiere: Extrovertida, de muchos amigos y colaborador VIII.

ANTECEDENTES FAMILIARES (FISICO Y MENTALES) Refiere:

Padre vivo. Madre viva con HTA. Hijos: no refiere. Hermano: 3 aparentemente sanos. IX.

DINAMICA FAMILIAR: Vive en casa de material en compañía de su padres y hermanos, el es el que se encarga de la manutención familiar.

X.

ENTREVISTA FAMILIAR: Madre refiere que cuando era mas joven su primera erección la obtuvo mirando a una chica cuando cambiaba su ropa interior, llegando a la masturbación y la rapidez por no ser encontrado, aparecen los síntomas luego de ruptura amorosa con su novia por temor a no correspondele sexualmente a su prometida

XI. XII.

XIII.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Trastorno de Ansiedad Generalizado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Escoptofilia. Fracaso a la Respuesta Sexual. PLAN DE TRATAMIENTO: Terapias cognitivas

XIV.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: HIV, VDRL, Uroanalisis, Hematologia Completa, Plaquetas

XV. PRONOSTICO: Se espera que posterior a las terapias cognitivas el paciente pueda ver una mejoria