Hemorragia Cerebral 4e4e2e

Universidad Autónoma de Chiriquí Facultad de Enfermería Enf( 203ª) Integrantes Daysín Chávez Fuentes Angelina Jinete Marin

Hemorragia cerebral Una hemorragia cerebral (también llamado hemorragia intracerebral, ICH) es un subtipo de hemorragia interacraneal, que en sí se produce en el cerebro. Puede ser causado por un trauma cerebral o espontáneamente puede ocurrir en un accidente. Una hemorragia cerebral es una hemorragia intra-axial, es decir, que se produce en el tejido cerebral en lugar de fuera de él. La otra categoría de hemorragia intracraneal es hemorragia extraaxiales, tales como el hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea, que ocurren dentro de la cabeza, pero fuera del tejido cerebral.

Hemorragia Cerebral La hemorragia intracerebral procede de los vasos cerebrales, la cual se extiende hacia el cerebro o hacia el sistema ventricular. Para su clasificación se emplean 3 criterios:  Según su localización: (subaracnoidea, extradural y subdural).  Según el tipo de vaso afectado:(arterial, venoso y capilar).  Y según su origen: ( traumático, degenerativo)

Hemorragia Cerebral  Las

hemorragias amplias suelen provocar el desplazamiento o destrucción del tejido cerebral. Las hemorragias amplias suelen ser fatales para algunos pacientes.  Dependiendo de la localización y extensión del tejido lesionado, las secuelas son afasia y disminución de la función mental

HIC según su localización La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. Mostrando una hemorragia subaracnoidea (zona blanca en la parte central de la imagen)..

 mostrando una

hemorragia subaracnoidea (zona blanca en la parte central de la imagen).

Hemorragias según su localización  Por

hemorragia subdural se entiende el derrame de sangre de los vasos de la dura, la más externa de las tres capas (meninges) que cubren el cerebro.  Se diferencia de la extradural (abajo) en los vasos sanguíneos rotos están, como el nombre indica, en la parte interior de la duramadre, en vez de la parte exterior.  Como los internos son más pequeños que los externos, el derrame será menos abundante y tenderá a penetrar con mucha lentitud en el espacio existente entre la duramadre y el aracnoides (la meninge intermedia).  Por tanto, suele transcurrir un tiempo relativamente largo. Hasta varias semanas antes de que cause síntomas perceptibles la presión creciente y gradual en lo tejidos situados debajo del cerebro.

Según el tipo de vaso afectado  Hemorragia Arterial: Se caracteriza porque la sangre es de color rojo brillante, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación. La fuerza con la cual la sangre sale a través de una lesión significativa en una arteria, hace que el trabajo

de taponamiento de las plaquetas sea más difícil, ya que cada vez que ellas comienzan a hacer un coágulo en el lugar, otro chorro de sangre pasa y lo retira.  Hemorragia Venosa: Son mas lentas y con un fluido firme de sangre roja oscura. Dado que la sangre está bajo una menor presión en el lado venoso de la circulación, la hemorragia venosa es, de cierta forma, más fácil de controlar y de cesar por sí misma que una hemorragia arterial.  Hemorragia capilar o superficial: Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; generalmente esta hemorragia es escasa y el fluir de la sangre es lento, que generalmente sella por sí mismo. Las hemorragias capilares no representan peligro por la pérdida de sangre, siendo el mayor riesgo que éstas envuelven, la contaminación por bacterias.

Factores de riesgo Los factores de riesgo de la hemorragia cerebral son:  Hipertensión  Diabetes  Menopausia  Tabaquismo  Cafeína  Arterioesclerosis  Aneurisma cerebral  Tumor cerebral  Infartos cerebrovasculares  Traumatismos cefálicos

Signos de una HIC           

Lenguaje confuso Dificultad con el equilibrio o la marcha Dolor de cabeza Letargo o confusión Pérdida del conocimiento Náuseas y vómitos Entumecimiento Crisis epilépticas Problemas del habla Alteraciones visuales Debilidad

Diagnósticos para una hemorragia cerebral  El diagnóstico de hemorragia intracerebral (HIC) se

basa en una serie de características clínicas que identifican las diferentes localizaciones en el tejido cerebral. Éstas se discuten en detalle en otra sección de este congreso. Esta presentación se limitará a la discusión de la patogenia, diagnóstico radiológico, y tratamiento de la HIC.

Patogenia de la HIC  La patogenia de la HIC incluye una alta proporción (45-65%) de

casos debidos a los efectos de la hipertensión arterial crónica. Estos casos generalmente ocurren en individuos de edad media, con hipertensión sistólica, diastólica, o combinada. La localización de la hemorragia favorece los ganglios basales y el tálamo, pero una proporción importante ocurre en la substancia blanca subcortical (hemorragias "lobares"). La predilección de las hemorragias hipertensivas por estas áreas se debe a la presencia de lesiones arteriales (lipohialinosis, microaneurismas, ambas secundarias a hipertensión crónica) de las arterias perforantes con máxima representación en esas zonas del parénquima cerebral. Aunque la hipertensión es un mecanismo predominante, especialmente en individuos de edad media y de raza negra, hay una fracción importante de las HICs que se deben a mecanismos no primariamente hipertensivos (Tabla 1), que se discuten a continuación.

Tabla 1: Causas no-hipertensivas de HIC  Angiopatía cerebral amiloidea  Malformaciones vasculares  Tumores intracraneanos  Anticoagulantes  Agentes trombolíticos  Drogas simpatomiméticas  Vasculitis

CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL MAS FRECUENTE SON: IV Condiciones hemorragíparas

I Hipertensión Arterial A. Hipertensión crónica. B. Encefalopatía hipertensiva. II Alteraciones vasculares A. Aneurismas. B. Angiomas. III Arteriopatías A. Angiopatía amiloide. B. Arteritis.

A. Anticoagulantes. B. Agentes fibrinolíticos. C. Discrasias sanguíneas. V TEC VI Hemorragia en lesiones preexistentes A. Tumores. B. Granulomas. C. Meningitis. D. AVC isquémico ® hemorrágico. VII DrogasA. Cocaína. B. Pseudo efedrina. C. Fenil propanolamina. D. Anfetamina.

Tratamiento de las Condiciones Relacionadas con HIC  En primer lugar se requiere una evaluación del

estado de conciencia y funciones vitales. Entre estas últimas tiene particular importancia la permeabilidad de la vía aérea, ya que la presencia de hipoxia tiende a aumentar la presión intracraneana.

Tratamiento de la Hipertensión Intracraneana El objetivo de este tratamiento es mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) en el nivel normal, de 70 a 100 mm Hg. Ya que este parámetro depende de la presión intracraneana (PIC) y la PA media (PAM), en la siguiente fórmula: PPC=PAM-PIC, el aumento de la PIC causado por el hematoma puede dar lugar a isquemia cerebral, al reducir la PPC. Las terapias de utilidad en el manejo de la hipertensión intracraneana incluyen: 1) Hiperventilación (hasta un PaCO2 de 28 a 35 mm Hg), que produce una rápida baja de la PIC al producir alcalosis del líquido céfalo-raquídeo (LCR), con vasoconstricción en áreas del cerebro con autoregulación conservada. Su mayor desventaja es la corta duración de su efecto (unas pocas horas), como cosecuencia de la normalización del pH del LCR a pesar de que la hipocarbia del plasma se mantenga. 2) Los diuréticos osmóticos, especialmente el manitol, son útiles para bajar la PIC, ya que reducen el volumen cerebral a través de una combinación de mechanismos, que incluyen loa creación de una gradiente osmótica que sustrae agua del tejido cerebral, y una reducción en la producción de LCR. El manitol se usa en una dosis inicial de 0.75-1 g/kg, seguida por 0.25-0.5 g/kg cada 3 a 5 horas, tratando de mantener un estado de hiperosmolaridad plasmática del orden de los 320 mosm/lt, con una volemia normal. Este efecto se puede complementar con el uso de furosemida. La principal desventaja del manitol es la posibilidad de producir grandes variaciones de la volemia (especialmente constricción del espacio intravascular), insuficiencia cardiaca, hipo- o hipernatremia, hipokalemia, e insuficiencia renal.

Tratamiento de la Hipertensión Intracraneana 3) Los barbitúricos endovenosos tienen un valor limitado en el manejo de la hipertensión intracraneana, ya que su uso se complica frecuentemente con hipotensión arterial (e isquemia cerebral). El agente más usado con este propósito es el pentobarbital a una dosis de 1 a 5 mg/kg. Su efecto es de corta duración, generalmente del orden de 6 horas, por lo cual se usa como una medida de emergencia mientras se hacen los preparativos para la istración de terapias más definitivas. 4) Ventriculostomía para drenar LCR es una manera efectiva de reducir la PIC, pero tiene el inconveniente de ser una terapia invasiva, con riesgos de hemorragia e infección. 5) Los córticosteroides son de limitado valor en el manejo de la hipertensión intracraneana debida a HIC. Si bien son claramente efectivos para reducir el edema que rodea a las metástasis cerebrales, su capacidad para controlar la hipertensión intracraneana debida a HIC no ha sido demostrada. Debido a esto, además de los riesgos de complicaciones secundarias, los córticosteroides no son recomendados en pacientes con HIC e hipertensión intracraneana.

Intervenciones de enfermería Objetivos:  Se busca mejorar el flujo sanguíneo y metabolismo cerebrales.  Se conserva el libre flujo de las vías respiratorias y la circulación cerebral.  La oxigenación adecuada de la sangre que llega al cerebro es necesaria para llevar al mínimo las lesiones de este órgano.  La función cerebral depende de que llegue suficiente oxigeno a las neuronas. La presión arterial y el gasto cardiaco deben conservarse para mantener el riego cerebral y es importante la hidratación con líquidos por vía endovenosa para disminuir la viscosidad de la sangre y mejorar la corriente cerebral.

Intervenciones  Se coloca al individuo en decúbito lateral o semiabdominal con

la cabecera de lecho moderadamente elevada para disminuir la presión venosa cerebral.  Se requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica en caso de accidente masivo, ya que un paro respiratorio pone en riesgo la vida del paciente.  Se examina el corazón en busca de anormalidades del tamaño y ritmo; así como signos de insuficiencia congestiva.  Las disritmias pueden causar un embolo cerebral, y es necesario corregirlas.  La embolia cerebral puede ser consecuencia de infarto al miocardio o valvuloplastia cardiaca.  No se permite que la presión arterial descienda de repente, dado que puede surgir isquemia cerebral o miocardica.