Gangguan Sistem Pernapasan 27545w

Gangguan Sistem Pernapasan A. Review Anatomi Fisiologi Pernapasan Sistem pernapasan pada manusia mencakup dua hal, yakni saluran pernapasan dan mekanisme pernapasan. Urutan saluran pernapasan adalah sebagai berikut: rongga hidung - faring – laring - trakea -bronkus - paru-paru (bronkiolus dan alveolus). Adapun alat-alat pernapasan pada manusia adalah sebagai berikut : a.

Alat pernafasan atas 1.

Rongga hidung (cavum nasalis) Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga hidung

berlapis

minyak (kelenjar

selaput

lendir,

sebasea) dan

di

dalamnya kelenjar

terdapat

kelenjar

keringat (kelenjar

sudorifera). Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang masuk lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang berfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk bersama udara. Juga terdapat konka yang mempunyai banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara yang masuk. Di dalam rongga hidung terjadi penyesuaian suhu dan kelembapan udara sehingga udara yang masuk ke paru-paru tidak terlalu kering ataupun terlalu lembap. Udara bebas tidak hanya mengandung oksigen saja, namun juga gas-gas yang lain. Misalnya, karbon dioksida (co2), belerang (s), dan nitrogen (n2). Selain sebagai organ pernapasan, hidung juga merupakan indra pembau yang sangat sensitif. Dengan kemampuan tersebut, manusia dapat terhindar dari menghirup gas-gas yang beracun atau berbau busuk yang mungkin mengandung bakteri dan bahan penyakit lainnya. Dari rongga hidung, udara selanjutnya akan mengalir ke faring.

2.

Faring Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada

bagian depan dan saluran pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring (posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis).masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara. Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga mengakibatkan gangguan kesehatan.

3.

Laring Laring

(tekak)

adalah tempat

terletaknya pita

suara

(pita

vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita suara bergetar

dan

terdengar

sebagai

suara.

Laring

berparan

untuk

pembentukan suara dan untuk melindungi jalan nafas terhadap masuknya makanan dan cairan. Laring dapat tersumbat, antara lain oleh benda asing ( gumpalan makanan ), infeksi ( misalnya infeksi dan tumor)

b. Alat pernafasan bawah 1.

Trakea Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10-12 cm dengan diameter 2,5 cm, terletak sebagian di leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan. Trakea tetap terbuka karena terbentuk dari adanya 16-20 cincin kartilao berbentuk huruf c yang membentuk trakea.

2.

Cabang-cabang bronkus Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus primer (kanan dan kiri). Bronkus kiri lebih tinggi dan cenderung horizontal daripada bronkus kanan, karena pada bronkus kiri terdapat organ

jantung. Bronkus kanan lebih pendek dan tebal dan bentuknya cenderung vertical karena arcus aorta membelokkan trakea kebawah. Masing-masing bronkus primer bercabang lagi menjadi 9-12 cabang untuk membentuk bronkus sekunder dan tersier (bronkiolus) dengan diameter semakin menyempit. Struktur lapisan mukosa bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang lebih besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan sempurna.

3.

Paru-paru Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru

dibungkus

oleh

dua

selaput

yang

tipis,

disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paruparu

disebut

pleura

dalam (pleura

visceralis) dan

selaput

yang

menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar (pleura parietalis). Antara selaput luar dan selaput dalam terdapat rongga berisi cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas paru-paru. Cairan pleura berasal dari plasma darah yang masuk secara eksudasi. Dinding rongga pleura bersifat permeabel terhadap air dan zat-zat lain. Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan pembuluh darah. Paru-paru berstruktur seperti spon yang elastis dengan daerah permukaan dalam yang sangat lebar untuk pertukaran gas. Di dalam paru-paru, bronkiolus bercabang-cabang halus dengan diameter ± 1 mm, dindingnya makin menipis jika dibanding dengan bronkus. Bronkiolus ini memiliki gelembung-gelembung halus yang disebut

alveolus. Bronkiolus memiliki dinding yang tipis, tidak bertulang rawan, dan tidak bersilia.

Gas memakai tekanannya sendiri sesuai dengan persentasenya dalam campuran, terlepas dari keberadaan gas lain (hukum dalton). Bronkiolus tidak mempunyi tulang rawan, tetapi rongganya masih mempunyai silia dan di bagian ujung mempunyai epitelium berbentuk kubus bersilia. Pada bagian distal kemungkinan tidak bersilia. Bronkiolus berakhir pada gugus kantung udara (alveolus). Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa kantong kecil yang salah satu sisinya terbuka sehingga menyerupai busa atau mirip sarang tawon. Oleh karena alveolus berselaput tipis dan di situ banyak bermuara kapiler darah maka memungkinkan terjadinya difusi gas pernapasan.

B.

Pola Obstruksi Pada Penyakit Pernapasan

a. PPOK PPOK merupakan salah satu pola obstruktif penyakit paru yang mencakup gangguan konduksi jalan napas atau asinus yang ditandai dengan menurunnya

kemampuan

menghembuskan

udara.

Istilah

PPOK

menunjukkan dua gangguan yang secara umum terjadi bersamaan, adalah bronkitis kronik dan emfisema. b. Bronkitis Kronik Bronkitis kronik merupakan suatu gangguan klinik yang ditandai oleh pembentukan mukus berlebihan dalam bronkus dan dimanifestasikan sebagai batuk kronik dan pembentukan sputum selama minimal 3 bulan dalam setahun, untuk paling sedikit 2 tahun berturut-turut. Batuk

kronik

yang

ditandai

peningkatan

sekresi

bronkus

akan

mempengaruhi bronkiolus yang kecil-kecil sedemikian rupa, sehingga bronkiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar.

Faktor penyebab utamanya adalah merokok dan polusi udara yang terus menerus, sehingga penderita menderita infeksi rekuren, karena polusi akan memperlambat

aktivitas

silia,

sehingga

timbunan

mukus meningkat,

sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah.

c. Emfisema Emfisema paru merupakan suatu perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai dengan pembesaran alveolus dan duktus alveolaris dan kerusakan dinding alveoler. Faktor genetik mungkin merupakan faktor predisposisi emfisema paru, sedangkan merokok dan polusi udara merupakan faktor utama patogenesis emfisema. Terdapat interaksi antara bronkitis dan emfisema. Misalnya seseorang dengan predisposisi genetik mungkin akan menderita emfisema kalau ia kontak dengan polusi udara. Paru-paru penderita emfisema tampak sangat besar. Paru tetap terisi udara dan tidak kolaps. Sering terdapat bullae yaitu rongga parenkim paru yang terisi udara, yang diameternya lebih dari 1 cm, bila pecah akan terjadi bleb yaitu rongga sub pleura

Perubahan patologis utama pada bronkitis kronik adalah hipertrofi kelenjar penyekresi mukosa dan sel goblet dalam trakea dan bronkus yang diperlihatkan sebagai peningkatan volume mukus. Perubahan patologis pada bronkitis kronik akibat merokok biasanya dimulai dari bronkiolus yang paling kecil, jauh sebelum penemuan lanjutan yang berkaitan dengan bronkitis kronik dan emfisema. Sumbatan mukus edema mukosa dan spasme otot menyebabkan penyempitan saluran napas dan obstruksi pada bronkitis kronik. Emfisema yang menyeluruh adalah dilatasi permanen berbagai bagian asinus pernapasan dengan destruksi jaringan tanpa jaringan parut. Emfisema menyebabkan hilangnya rekoil elastik jaringan paru dan menurunkan kekuatan ekspirasi. Dua pola emfisema generalisata adalah sentrilobular dan panlobular.

Emfisema

sentrilobular

(CLE)

menyerang

bagian

sentral

lobulus,

menyebabkan kerusakan dinding dan pembesaran bronkiolus respiratorius. CLE adalah bentuk emfisema yang paling sering dan penyebarannya tidak merata ke seluruh paru, lebih berat menyerang bagian atas paru dan berkaitan dengan merokok, bronkitis kronik, dan peradangan pada saluran napas distal. Patogenesis CLE tampaknya berkaitan dengan sekresi protease ekstraseluler oleh sel-sel radang lokal. Merokok sigaret juga dapat menghambat efek alfa1antitripsin inhibitor protease sehingga menyebabkan kerusakan. Emfisema panlobular (PLE) melibatkan seluruh lobulus respiratorius: bronkiolus respiratorius, duktus dan sakus alveolaris, serta alveoli. PLE seringkali berkaitan dengan merokok dan cenderung menyebar ke seluruh paru dan lebih menyerang ke bagian dasar paru. Patogenesis PLE seperti juga CLE berhubungan dengan aktivitas protease ekstraseluler yang berlebihan. Seseorang dengan defisiensi alfa1-antitripsin herediter yang berat, khususnya homozigot ZZ, PLE akan muncul pada usia muda. Pasien dengan PPOK digolongkan dalam 2 kelompok berdasarkan gejala klinisnya: emfisema predominan (pink puffer) dan bronkitis predominan (blue bloaters). C. Penyakit Pernapasan Restriktif Penyakit pernafasan restriktif merupakan suatu penyakit yang disebabkan adanya hambatan pada paru untuk mengembang karena suatu hal yang menyebabkan gerakan paru terhambat. Terdapat sejumlah penyakit yang menimbulkan restriktif pulmoner. Penyakit-penyakit tersebut dibagi dalam dua kelas ; gangguan ekstrapulmoner (penyakit di luar paru) dan penyakit intrapulmoner (penyakit yang menyerang pleura dan parenkim paru)

a. Penyakit Ekstrapulmoner Penyakit ini menyatakan bahwa jaringan paru tersebut mungkin normal. 1.

gangguan neurologis (gangguan pada sistem saraf) misal pada pemakaian obat narkotika, adanya trauma kepala akan menekan pusat pernafasan di otak, sehingga proses pernafasan terganggu. Penyakit polio,

sindroma

Guillian

Barre,

Miastenia

Gravis

mengakibatkan

terganggunya

transmisi

saraf

ke

otot

pernafasan,

yang

akan

menyebabkan gangguan inspirasi dan ekspirasi 2.

gangguan muskuler gangguan pada otot itu sendiri, dimana otot-otot pernafasan mengalami kelumpuhan misalnya penyakit Distrofia muskulorum progresif.

3.

gangguan pada dinding dada pada penderita kifoskoliosis (kifosis = kelainan bentuk tulang belakang yang membentuk sudut ke arah posterior (bongkok), sedangkan skoliosis = adalah sudut tulang belakang ke lateral). Hal ini akan mengakibatkan fungsi otot pernafasan tidak normal dan terjadi penekanan pada isi rongga dada. Contoh lain pada fraktur tulang iga sederhana, sehingga timbul rasa nyeri yang akan menghambat usaha respirasi.

b. Penyakit Intrapulmoner Gangguan pada pleura dan rongga pleura dapat menghambat perkembangan paru, oleh karena terjadi penekanan paru. Penekanan ini ditimbulkan oleh timbunan udara, cairan, darah atau nanah dalam rongga pleura.

1. Efusi Pleura Efusi pleura adalah istilah untuk penimbunan cairan dalam rongga pleura. Isi cairan dapa berupa : - darah (hemothorax, hematothorax) misal pada trauma thorax - nanah (empiema) misal pada abses paru - cairan bening (transudat), pada gagal jantung - cairan keruh (eksudat), pada peradangan, keganasan pleura.

2. Pneumothorax Pneumothorax adalah istilah untu adanya udara dalam rongga pleura. Peyebab pneumothorax pada umumnya adalah trauma dada (trauma tembus), tetapi dapat juga terjadi spontan akibat bleb yang pecah pada emfisema paru.

3. Gangguan / Penyakit Parenkim Paru Jaringan paru yang masih sehat akan mengalami kerusakan akibat serangan bakteri, virus, jamur, sel-sel ganas / kanker, serta debu dan uap

yang merangsang. Berbagai sebab tersebut dapat merusak paru dan akhirnya akan terjadi jaringan parut / fibrosis yang akan mengganggu pengembangan paru.

D. Gagal Napas Gagal napas adalah sindroma dimana sistem respirasi gagal untuk melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen, dan pengeluaran karbondioksida. Keadekuatan tersebut dapat dilihat dari kemampuan jaringan untuk memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Indikasi gagal napas adalah PaO2 < 60mmHg atau PaCO2 > 45mmHg, dan atau keduanya. (Bruner and Suddart 2002) Gagal nafas terjadi apabila paru tidak lagi dapat memenuhi fungsi primernya dalam pertukaran gas, yaitu oksigenasi darah arteria dan pembuangan karbondioksida (price& Wilson, 2005) Gagal napas adalah ventilasi

tidak

adekuat

ketidakmampuan paru mempertahankan oksigenasi arterial

disebabkan

oleh

atau membuang

karbon dioksida secara adekuat(kapita selekta penyakit, 2011) a. Klasifikasi 1. Gagal napas akut Gagal napas akut terjadi dalam hitungan menit hingga jam, yang ditandai dengan perubahan hasil analisa gas darah yang mengancam jiwa. Terjadi peningkatan kadar PaCO2. Gagal napas akut timbul pada pasien yang keadaan parunya normal secara struktural maupun 2.

fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Gagal napas kronik Gagal napas kronik terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik, seperti bronkhitis kronik dan emfisema. Pasien akan mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapneu yang memburuk secara bertahap.

b. Patofisiologi Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.

Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting

adalah

ventilasi

yang

tidak

adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,

ensefalitis,

meningitis,

hipoksia

dan

hiperkapnia

mempunyai

kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. E.

Tumor Ganas Paru Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC ( Small Cell Lung Cancer ) dan NSLC ( Non Small Cell Lung Cancer / Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar ) Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, Patologi, 2000). a. Klasifikaasi 1. Karsinoma epidermoid (skuamosa). Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang,

secara khas mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. 2.

Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat). Biasanya terletak ditengah

disekitar

percabangan

utama

bronki.Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ – organ distal. 3.

Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar). Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.

4.

Karsinoma sel besar. Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru – paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat –

tempat yang jauh. 5. Lain – lain. 1) Tumor karsinoid (adenoma bronkus). 2) Tumor kelenjar bronchial. 3) Tumor papilaris dari epitel permukaan. 4) Tumor campuran dan Karsinosarkoma 5) Sarkoma 6) Tak terklasifikasi. 7) Mesotelioma. 8) Melanoma. b. Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka. Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Initiati agen biasanya bisa berupa nunsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetik ( DNA ). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan yang

lama

ditandai

dengan

berkembangnya

neoplasma

dengan

terbentuknya tumor, hal ini berlangsung lama meingguan sampai tahunan. Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma epidermoid ( sel skuamosa ). Karsinoma sel kecil ( sel oat ), karsinoma sel besar ( tak terdeferensiasi ) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan karsinoma sel kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel kecil umumnya terbentuk dijalan napas utama bronkial. Karsinoma sel besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang

bronkus perifer dan alveoli. Karsuinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehigga mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan adenokar. Paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan letaknya di dalam rongga dada atau toraksinoma prognosis baik karena pertumbuhan sel ini lambat. F.

Tuberkulosis Paru Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun pada paru yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam yang ditularkan melalui udara yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru / berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun. a. Patofisiologi Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jaringan yang aneh di dalam paru-paru meliputi: penyerbuan daerah terinfeksi oleh makrofag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan fibrosa untuk membentuk apa yang disebut dengan tuberkel. Banyaknya area fibrosis menyebabkan meningkatnya usaha otot pernafasan untuk ventilasi paru dan oleh karena itu menurunkan kapasitas vital, berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan penurunan kapasitas difusi paru secara progresif, dan rasio ventilasi-perfusi yang abnormal di dalam paru-paru dapat mengurangi oksigenasi darah.

Sumber: sloane, ethel. 1994. Anatomi dan fisiologi. Penerbit buku kedokteran. Jakarta.

Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Price, Sylvia Anderson. 2005. Konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6. Jakarta:EGC.