Fundam. La Nota De Enfermeria (2) f185j

UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICA SEDE: SAN PEDRO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA CURSO: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

PROFESORA: ALEJANDRA MAFFIO

TRABAJO DE INVESTIGACION: LA NOTA DE ENFERMERIA

ALUMNAS: KAREN CABALLERO TELLO MEILIN ESPINOZA DIAZ IVANIA JIMENEZ ROJAS

II CUATRIMESTRE 2012

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INDICE

Numero de página

PORTADA………………………………………………………………………………….1

INDICE……………………………………………………………………………………...2

INTRODUCCION………………………………………………………………………….3

OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS………………………………………………4

JUSTIFICACION………………………………………………………………………….5

MARCO TEORICO………………………………………………………………….6 – 24

CONCLUSION………………………………………………………………………25 - 26

RECOMENDACIONES………………………………………………………………….27

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………..28

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INTRODUCCION En este documento se encuentra información referente a las notas de enfermería, se espera que este sea de gran utilidad para nosotros como futuros profesionales de enfermería, el equipo de atención de la salud tiene como responsabilidad brindar un cuidado de calidad que comprende no sólo la satisfacción de las necesidades por las cuales el paciente acude a solicitar ayuda en el cuidado de su salud, sino también la de hacer constar su trabajo por escrito no tan solo para evaluar nuestro propio trabajo sino para poder dar una mejor calidad de atención. La relevancia que hoy en día se le da a la formulación de las notas de enfermería nos motivó a realizar una investigación, la cual nos ayuda a conocer el nivel de conocimiento en el manejo de las notas de enfermería y a demostrar la importancia que tiene la correcta elaboración de dicho documento. Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo, es importante recalcar que las notas de enfermería, deben ser elaboradas con tiempo, ya que con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería. El personal que labora en el área de enfermería, realiza un sin número de acciones encaminadas en el cuidado del estado de salud de las personas, en todos estos procesos ejecutados realiza anotaciones de los aspectos que pueden servir al resto del equipo de salud para que estos intervengan en pro de la recuperación de los pacientes y brindar una atención integral a cada . Las notas de enfermería son documentos importantes porque permiten tener información a la mano de gran utilidad en el ámbito de la salud, para estudio de procedimientos éticos, jurídicos y sobre todo para evidenciar el cuidado integral que se ofrece a la persona sana o enferma, de las acertadas intervenciones y la evaluación de los resultados considerando a la persona como un ser, en la búsqueda de la conservación y preservación de la salud. Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

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OBJETIVO GENERAL

 Determinar la importancia de elaborar correctamente las notas de enfermería, para llevar a cabo la carrera de una forma eficaz y evitar implicaciones legales en un futuro.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Definir el concepto de nota de enfermería.  Identificar las características de una nota de enfermería.  Indicar los elementos que componen una nota de enfermería.  Identificar los diferentes tipos de notas que se usan.  Establecer la responsabilidad que conlleva la elaboración de notas de enfermería correctas.  Explicar la importancia ética de los registros de enfermería.

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JUSTIFICACION.

Las notas de enfermería permiten perfilar y definir cuidados como una aportación específicamente de la enfermera, el registro puede dar cobertura legal a las actuaciones profesionales pero además nos permite mostrar al resto del quipo y la sociedad que la acción cuidadora se desarrolla a través de la autonomía profesional.

Es importante que el profesional, auxiliar y estudiante de enfermería, tenga conocimiento acerca de las implicaciones legales que puede significar una mala elaboración de las notas de enfermería, ya que esto conlleva a sanciones, la pérdida o suspensión de la licencia e incluso la cárcel.

Es por eso que pretendemos explicar la importancia de las notas de enfermería en la buena práctica de la profesión.

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NOTAS DE ENFERMERÍA

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones

y

cuidados

brindados

a

la

persona,

familia

o

comunidad,

inmediatamente después de su realización. Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

CARACTERÍSTICAS  Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:  Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes.  Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.  Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.  Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

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 Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado  Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.  Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.  Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal.  En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.  Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.  Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.

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ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN TANTO LA HISTORIA CLÍNICA COMO LA NOTA DE ENFERMERÍA

1. Es un documento privado: Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria.

El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

2. Es obligatorio: Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares que en razón de su profesión u oficio estén vinculados con el caso clínico en particular deberán registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.

3. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.

4. La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros, previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica

CALIDAD DE LOS REGISTROS

El equipo de salud tiene la responsabilidad de lograr estrategias para alcanzar el objetivo general, que es brindar una atención en la promoción, mantención y prolongación de la salud en la población. 8

EXIGENCIAS DE UN BUEN REGISTRO

Fecha, hora, inicial de primer nombre y apellido, estamento y firma. “En el caso de alumnado consignar la casa de estudios”

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS PRECISOS:  Veraz,  Objetivo  Legible  Continuo  Breve  Oportuno  Específico  Conciso.

Una nota de enfermería es un documento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e intervenciones brindadas. Una nota debe responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

SIRVEN PARA REGISTRAR CINCO CLASES DE INFORMES: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos del equipo profesional. 2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. 3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico. 4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud. 5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados. 9

La nota de enfermería se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal: 

Apariencia general



Aspecto emocional



Estado de conciencia



Órganos y sentidos



Signos y síntomas



Dieta



Tratamiento



Eliminaciones



Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código, es decir, su número de licencia del Colegio de Enfermeras

Dependiendo de la situación, los aspectos que deben incluirse son los que se enumeran a continuación: 1. Observación en el momento de la isión. 2. Condición general del paciente y cambio aparente. 3. Comunicaciones significativas hechas por el paciente y lo que se ha dispuesto al respecto 4. Razones por las que el paciente no puede dormir, comer, eliminar o llevar acabo otras actividades fisiológicas. 5. Reacciones o tratamientos y medidas tomadas al respecto. 6. Efectividad a ciertos medicamentos o tratamientos. 7. Incidentes poco usuales que ha tenido el paciente y acciones tomadas al respecto. 8. Cambios en su comportamiento habitual.

La enfermera jefe al revisar el registro del paciente, durante las rondas, constatara en las notas de enfermería, los cuidados que ha recibido y cuál ha sido su estado físico y emocional durante las últimas 24 horas.

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ASPECTOS IMPORTANTES DE LA NOTA DE ENFERMERIA  En una nota de enfermería se debe completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible.  La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad.  Asegúrese de anotar los datos más importantes.  No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.  En esta se debe de usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa.  Los colores estandarizados son: el negro y el azul.  Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.  En ella no se debe borrar, usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible.  Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.  No se deben dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas.  Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. Entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Pérez. B. Ibarra, Enfermera.  Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la información. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.  Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que

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cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina  Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.  Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresivo.  Ser específica, no usar términos vagos.  Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.  Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera  Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc. Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.  En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNO: 5 pasos importantes: ¿Cómo se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? 12

¿Cómo queda el paciente?

TIPOS DE NOTAS DE ENERMERÍA:  Ingresos  Evolución  Egresos

NOTA DE INGRESO Es la isión del paciente quien requiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de salud. Es responsabilidad compartida con la oficina de isión, el personal istrativo y el personal médico. Puede darse a través del servicio de urgencias o consulta externa.

Objetivos:  Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información y orientación general dentro del área de salud.  Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente.  Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

Procedimiento:  Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificación con el documento de identificación.  Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre y cargo.  Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la información referente al servicio.  Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica.

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NOTA DE EVOLUCION: Documento legal que forma parte de la historia clínica del paciente.

Objetivo: Registrar datos clínicos significativos que brinden información para planear el cuidado y resolver los problemas del .

Importancia:  Legal.  Verificación de la evolución del .  Respuesta del a la terapéutica.  Comunicación para el personal del equipo.

Contenido:  Medidas terapéuticas por el equipo interdisciplinario.  Ordenes médicas cumplidas o no.  Intervenciones de enfermería realizadas para satisfacción de necesidades especificas.  Conducta del y educación especifica ofrecida.

NOTA DE EGRESO: Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra institución de salud, otro servicio.

Objetivos. Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa egresa del servicio o de la institución.  Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en el nuevo destino.

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 Diligenciar y completar los registros establecidos por la institución, para llevar a cabo el egreso del paciente.

¿COMO CONSTRUIR UNA NOTA DE ENFERMERIA NARRATIVA EXPLICITA? En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo. SOAP S= Subjetivo: Información verbal obtenida por parte del (la) (a), familiar o personal de salud. O= Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las respuestas del (la) (a) al examen físico, estado de vías. A= Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales, heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas. P= Plan: Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones que se le realizan al (la) (a), curación, cuantificación de líquidos, la educación que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) .

SOAPIER

Refleja las cinco etapas del proceso de atención de enfermería. S= Datos subjetivos. O= Datos objetivos. A= Análisis y valoración. P= Plan. I= Intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan. E= Evaluación del plan. R= Revaloración de las necesidades del y del plan de enfermería.

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NOTAS DE EVALUACIÓN

Se utiliza seis métodos a saber: Las notas narrativas, el formato SOVP, el formato PIE, las hojas del curso, las notas localizadas y las notas de excepción.

NOTAS NARRATIVAS: Son una descripción de la información y su anotación cronológica. El mayor inconveniente de las notas narrativas es que el lector le cuesta encontrar toda l información sobre un problema determinado sin examinar todos los datos analizados. La evaluación cronológica se asocia con las historias clínicas fragmentadas.

FORMATO SOVP: Es el acrónimo de datos subjetivos, objetivos, valoración, planificación. Los acrónimos de SOVPEE y SOVPEER se refieren a formatos que añaden la ejecución, evaluación y revisión.

Datos subjetivos: Recoge lo q el cliente percibe y el modo en q lo expresa.

Datos

objetivos:

Incluye

las

mediciones

como

las

constantes

vitales,

observaciones realizadas por los del equipo sanitario.

FORMATO DE PIE: Es el acrónimo de problemas, intervenciones y evolución de la atención de enfermería. GRÁFICAS: Es un registro constituye una forma rápida de reflejar la situación del cliente. Cuando hace faltar recoger con exactitud variables concretas del cliente, como pulso, tensión arterial, medicación, y progresos en el aprendizaje de una técnica nueva.

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Las graficas de uso habitual son: 1. Registro clínico: Indica la temperatura, P.A, F.R, F.C, peso. 2. Registro de balance hídrico en 24 horas: Documenta la ingesta y eliminación a lo largo de un solo turno. 3. Registro de medicación: Fecha de prescripción del medicamento y la fecha de finalización, el nombre y la dosis del medicamento. 4. Registro diario del cuidado de enfermería: Es lo que se recogen en una de valoración.

NOTAS VALORACIÓN FOCALIZADA: Una preocupación o actitud del cliente (como disminución de ingesta de líquidos), un cambio significativo en el estado o la actitud del cliente (como pérdida repentina de sensibilidad en un miembro), un acontecimiento importante en el tratamiento del cliente (como el regreso de cirugía).

NOTAS DE EXCEPCIÓN (NDE): Es un sistema de documentación en el que sólo se anotan hallazgos significativos a las normas. Tiene 3 componentes: 1. Hojas de valoración: Define los parámetros de valoración y hallazgos. 2. Documentación por referencias a los estándares de la práctica de enfermería que elimina gran parte de anotaciones repetitivas de la atención rutinaria. 3. Accesibilidad a pie de cama de los impresos de documentación.

ANOTACIÓN DE ALTA EPICRISIS: Se aplica sólo cuando el cliente es dado de alta y trasladado a otra institución o al entorno domiciliario.

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LOS RESÚMENES AL ALTA INCLUYEN LO SIGUIENTE: 1. Descripción del estado del cliente al alta. 2. Medicamentos actuales. 3. Dieta. 4. Restricciones. 5. Tratamiento.

LA EPICRISIS SUELEN INCLUIR LO SIGUIENTE: 1. Todos los problemas de salud activos. 2. Medicamentos actuales. 3. Tratamientos actuales que han de mantenerse. 4. Capacidad de autocuidado. 5. Organizaciones de apoyo.

ALTA DE UN CLIENTE EN CONTRA DEL CRITERIO MÉDICO (CCM): Cuando los clientes abandonan una institución sin el permiso médico. Estás son altas voluntarias.

Cuando un cliente decide abandonar un centro sanitario CCM están indicadas las siguientes actuaciones: 1. Comprobar porque la persona quiere abandonar el centro. 2. Notificar al médico la decisión del cliente. 3. Entregar al cliente el original del impreso firmado y conservar una copia en la historia.

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA: El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/. 18

Las notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual. Las notas de enfermería son de gran importancia ya que son documentos que permiten tener a mano información de gran utilidad en el ámbito de la salud, para estudio de procedimientos jurídicos y éticos. Son documentos claves en los cuales se tienen datos u anotaciones objetivas que pueden servir para la recuperación del paciente.

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA: 

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos sino, también los otros registros de enfermería como el registro del control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc.



Teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados.



Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos.



Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos pueden

ser

objeto

de

los

siguientes 19

tipos

del

Código

Penal:

Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis (6) años.

Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años4.

Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infracción al deber objetivo de cuidado que la enfermera debió haber previsto por ser previsible o que habiéndolo previsto confió en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo" (intensión).

Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar algunas actividades a las auxiliares de enfermería, por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instrucción al personal sobre la forma idónea y responsable del diligenciamiento de los registros de enfermería. De todos modos el Profesional de Enfermería debe supervisar y orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermería correctas.

NATURALEZA JURIDICA DEL REGISTRO:

El hecho de registrar una actividad de enfermería da como fruto un documento o un instrumento, en el que se asienta por escrito la actividad realizada. Desde el punto de vista legal este puede tener:

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CONSECUENCIAS JURÍDICAS: Es un medio de prueba. Acredita la existencia de un hecho o circunstancia dentro de un juicio o procedimiento legal, en el que puede fundarse una sentencia o resolución que afecte al ejecutante del hecho.

IMPORTANCIA ETICA DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA:

Similar a la importancia legal, agregando la obligación de registrar, sustento auxiliar eficaz para el motivo central de la enfermería, o sea la conservación y recuperación de la salud.

ANALISIS ETICO - LEGAL DE LOS REGISTROS

EL SECRETO PROFESIONAL: Es aquello que jamás debe transcender, es la exigencia ética, el compromiso, la promesa, el pacto tácito y no divulgar lo conocido durante el desempeño de una profesión.

Elementos a considerar: naturaleza de la enfermedad y circunstancias.

LA CONFIDENCIALIDAD: Es el aspecto de la intimidad del enfermo conocida a través de la actividad sanitaria. Derecho a controlar la información sobre él, la autonomía, la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad, información dada al paciente, su valoración, diagnósticos y evolución son “propiedad del paciente”.

CONTRIBUCION DE LOS REGISTROS AL DESARROLLO DISCIPLINARIO Y PROFESIONAL: Favorecerá al desarrollo la existencia de documentos con constancia de actividades realizadas, pueden ser sometidos a análisis y comparación y posibilita el intercambio de información sobre cuidados mejorando la calidad de atención. 21

RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS ACCIONES: Desde el punto de vista moral y profesional la ausencia de registros puede entenderse como una falta por el equipo de salud que pone en cuestión si asume o no la responsabilidad de su actuación.

RESPONSABILIDAD PERSPECTIVA ETICA: 1. El derecho de los s a tener una información por escrito de todas las acciones que llevamos a cabo. 2. El derecho de los s a la intimidad y confidencialidad 3. El secreto profesional 4. Obligación del equipo a trabajar desde una autonomía profesional 5. La obligación de asumir la responsabilidad de nuestras acciones 6. La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

CONSIDERACIONES: 1. Consignar si el registro es tardío. 2. No debe ser borrado 3. Evitar usar siglas 4. Evitar dejar espacios entre líneas 5. Debe consignar aspectos clínicos relevantes del paciente y necesidades o situaciones alteradas 6. Utilice lápiz adecuado 7. Complete los datos básicos del paciente tan pronto como pueda 8. No se fíe de su memoria.

ASPECTOS LEGALES DE LA NOTA DE ENFERMERÍA:

En las notas de enfermería: lo anotado u omitido en ellas, es permanente y acarrea consecuencias.

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Los registros de las intervenciones de enfermería deben contener firma y fecha. Acotan, además, que todo registro debe ser completo y claro y que los verbos deben evidenciar acciones concretas y cambios exactos. En la nota debe registrarse la información diaria del paciente y, en cada turno, anotar lo necesario. Estos datos proporcionan información para actualizar el plan de cuidados. Las notas tienen que ser fuente constante de información para las enfermeras. Para ellas, los escritos bien diseñados y redactados con precisión serán de valor inestimable para un abogado defensor y proporcionarán pruebas ante los tribunales, ante una demanda. Existe duda de la calidad de los registros; en ellos, la causa más omitida es la relacionada con la mejoría del paciente. Las notas de enfermería sirven como comprobante de los tratamientos y las prescripciones ordenadas por el médico, las acciones de enfermería y la respuesta del paciente. • La responsabilidad profesional es conocida tradicionalmente como culpa. Según el concepto civil de culpa, se definen cuatro categorías: 1. Impericia. Actuación sin los conocimientos fundamentales. Es una ignorancia inexcusable. 2. Imprudencia. Actuación temeraria o precipitada. 3. Negligencia. Omisión o demora injustificada en la actuación o una actuación perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales. 4. Inobservancia de reglamentos o normas. Incumplimiento de la obligación de respetar los reglamentos internos o específicos de la institución y las reglas del servicio; se incluyen los principios éticos, los derechos del paciente, los derechos humanos y otros afines.

REGLAS PARA ESCRIBIR NOTAS DE ENFERMERÍA:

Deben de estar constituidas por las siguientes reglas: 1. Escribir con tinta negra y en forma pulcra o legible. 2. Redactar de manera clara y sin faltas de ortografía. 23

3. Evitar el uso de abreviaturas o usar sólo las autorizadas. 4. Usar el horario establecido en el hospital, reloj de veinticuatro horas o AM, PM. 5. Transcribir detalladamente las prescripciones. 6. Anotar toda la información acerca de los medicamentos. 7. Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos (Satarawala): Características y localización de los catéteres, Número de intentos de la venopunción, Tipo de solución y de perfusión, Medicación istrada. Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento. 8. Realizar pronto los registros. 9. Nunca registrar los cuidados de enfermería antes de ejecutarlos. 10. Identificar claramente los cuidados istrados por otro miembro del equipo de salud. 11. No dejar espacios en blanco entre las notas. 12. Identificar claramente las anotaciones. 13. Corregir las anotaciones incorrectas. 14. Nunca alterar los registros clínicos. 15. Por ningún motivo criticar, en el expediente, a otros profesionales de la salud. 16. Anotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus familiares, relacionados con una posible demanda contra un profesional o el hospital. 17. Eliminar los prejuicios al describir lo relacionado con el paciente. 18. Anotar con exactitud toda información que se notifique al médico relacionada con el paciente, así como lo que respondió y ordenó; además, qué hizo usted y en quién delegó (si fue necesario). 19. Anotar cualquier acto de parte del paciente, considerado como potencialmente contribuyente (datos que afectan el tratamiento). 20. No referirse a la carencia de personal en las notas (canalice por la vía istrativa).

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CONCLUSION

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia.

Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal. Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane. Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre y hospital; regulado por ley básica reguladora de la 25

autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

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RECOMENDACIONES

Ante los resultados obtenidos, se requiere: 1. Estandarizar los Lineamientos de los registros a escala institucional, para integrar el conocimiento de prevención, control y aseguramiento de la calidad en la atención de enfermería. 2. Que las(os) profesionales(es) en Enfermería elaboren el mayor número de notas óptimas, porque es parte de su labor registrar los cuidados que brindan a los pacientes. 3. Repetir la investigación en otros centros hospitalarios a fin de determinar si los problemas detectados son universales. 4. Revisar los puntos débiles, porque la tendencia observada fue omitir, en el registro, hechos importantísimos como: • La descripción de las manifestaciones verbales del cliente relativas al tratamiento. • Toda la información suministrada al médico sobre el estado del paciente, así como la descripción detallada de las respuestas del médico y las acciones que la profesional ejecuta o delega. Reforzar los hechos positivos obtenidos: registros pulcros, color negro de la tinta, letra legible, redacción comprensible y sin tachaduras, pocos errores ortográficos y escasas abreviaturas no autorizadas, para mantener la calidad y superar las debilidades. Sin lugar a dudas, esta actitud beneficiará a las profesionales en Enfermaría al protegerlas de posibles inconvenientes de tipo legal por lo escrito u omitido en los expedientes clínicos.

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BIBLIOGRAFIA

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