Formulir Skrining Kesehatan 564e6v

FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA 15-59 TAHUN / ≥60 TAHUN PUSKESMAS MANTRIJERON TAHUN 2018 DATA PRIBADI Nomor KTP Nomor JKN/BPJS Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat Pendidikan Terakhir Status

Menikah / Belum / Janda / Duda

Tanggal Periksa Nomor RM Nama Panggilan Jenis Kelamin No. Telp. Email Agama Pekerjaan Golongan Darah

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR Pada Keluarga Diabetes Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Asthma Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu Thallasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu

Pada Diri Sendiri Diabetes Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Asthma Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu Thallasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu

WAWANCARA Merokok Ya / Tidak Upaya Berhenti Merokok Ya / Tidak Kurang Aktivitas Fisik Ya / Tidak

Kurang Sayur dan Buah Konsumsi Alkohol Stres / SRQ 20 / AMT

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

HASIL PEMERIKSAAN USIA 15-59 TAHUN Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan cm Berat Badan kg Lingkar Perut cm Tekanan Darah mmHg Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Pengengaran Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Emosional dan Perilaku (SRQ) Laboratorium Gula Darah Sewaktu/ Puasa mg/dL Kolesterol Total mg/dL Kolesterol HDL mg/dL Kolesterol LDL mg/dL Trigliserida mg/dL

USIA ≥60 TAHUN Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan cm Berat Badan kg Lingkar Perut cm Tekanan Darah mmHg Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Pendengaran Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Emosional & Perilaku (AMT) Laboratorium Kadar Gula Darah mg/dL Kadar Kolesterol mg/dL

USIA 15-59 TAHUN Khusus Wanita Usia 30-59 Tahun Pemeriksaan Payudara Klinis Benjolan Payudara (SADANIS) Ditemukan / Tidak Pemeriksaan IVA Normal / Tidak Normal Pemeriksaan Lain-lain Uji Fungsi Paru Buruk / Normal Kadar Alkohol Pernafasan Positif / Negatif Tes Amfetamin Urin Positif / Negatif

USIA ≥60 TAHUN Pemeriksaan Lain-lain Uji Fungsi Paru Buruk / Normal Kadar Alkohol Penafasan Tes Amfetamin Urin

Positif / Negatif Positif / Negatif

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR Penyuluhan IVA / CBE Penyuluhan Berhenti Merokok Obat-obatan dari Faskes/Dokter DIAGNOSA

Pemeirksaan Penunjang

Penyuluhan Potensi Cidera Penyuluhan/Konseling Gizi Sehat

1. 2. 3. 4. 5. EKG Radiologi Darah Lengkap

Urin Rutin/Mikroskopis

Rujukan

Ya / Tidak Dirujuk ke ........................................

Yogyakarta, ...................................................... Petugas,

........................................ ........................................

( ................................................ )