Formulir Skrining Gizi Anak 5ur1t

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Jenis Kelamin

Tanggal Pemeriksaan Umur Berat Badan Tinggi Badan/Panjang Badan BMI

: : : :

No

Kriteria Status Antropometri 1. - BB/TB untuk anak < 5 tahun - BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun Kehilangan atau penurunan berat 2. badan akhir akhir ini 3.

4.

Asupan makan dalam satu minggu terakhir Anak sakit berat *)

Kesimpulan

Tindakan

Ahli Gizi

Skor ≥ (- 2 SD) < (- 2 SD) Tidak ada Ada Makan seperti biasa Ada penurunan Tidak makan sama sekali atau sangat sedikit Tidak Ya

0 2 0 2 0 1 2 0 2

Skor total Tanpa resiko Resiko rendah Resiko tinggi Skrining ulang 1 minggu kemudian Skrining ulang 3 hari lagi Rujuk ke dietisien/dokter divisi nutrisi dan penyakit metabolik Nama Tanda tangan

Keterangam: *) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraadomen besar, post opreasi), gangguan pernapasan berat, keganansan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya. Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari Skor 0 :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu