Formulir Sip Perawat 5a543q

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – Jember Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap

: ……………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………

Jenis Kelamin

: Laki – laki / Perempuan

Lulusan

: ……………………………………………………………

Tahun Lulus

: …………………………………………………………...

Nomor Surat Ijin Perawat

: …………………………………………………………...

Tempat Bekerja / Instansi

: …………………………………………………………...

Telp. Bekerja / Instansi

: 033 - ……………………………………………………

Alamat Rumah

: …………………………………………………………....

Telp. Rumah / HP

: 033 -

Anggota Organisasi

: …………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 4. Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember 5. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) 6. Foto Copy Ijasah Keperawatan Terakhir 7. Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) yang masih berlaku 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 9. Surat Persetujuan / Keterangan dari Kepala Unit Kerja Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, …………………….. Pemohon

( _____________________)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – Jember Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Nomor Surat Ijin Perawat Tempat Bekerja / Instansi Telp. Bekerja / Instansi Alamat Rumah Telp. Rumah / HP Alamat Praktek Lama Alamat Praktek Baru No. Telp. Tempat Praktek Anggota Organisasi

: …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : Laki – laki / Perempuan : …………………………………………………………… : …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : …………………………………………………………... : 033 - …………………………………………………… : ………………………………………………………….... : 033 : 1. 2. : 1. 2. : 1. 033 2. 033 : …………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Ppraktik Perawat ( SIPP ) ………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239 / 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 4. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) 5. Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah 6. Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat) yang masih berlaku 7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja, Khusus bagi Ahli Madya Keperawatan 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 9. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) 11. Rekomendasi Organisasi Profesi (Domisili) 12. Daftar Peralatan minimal yang dimiliki 13. Persyaratan Bangunan yang dimiliki Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, …………………….. Pemohon

( _____________________)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember di – Jember Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulus Nomor Surat Ijin Perawat Tempat Bekerja / Instansi Telp. Bekerja / Instansi Alamat Rumah Telp. Rumah / HP Alamat Praktek Lama Alamat Praktek Baru No. Telp. Tempat Praktek Anggota Organisasi

: Hj.Tatik Sudjiati, Amd.Kep : Puger, 24 Nopember 1955 : Perempuan : STIKES PRODI D III KEPERAWATAN BANYUWANGI : 2009 : P2T/1593/03.02/I/2011 : Puskesmas Kemuningsari Kidul Jenggawah : : Jl. Kamboja Rt 02 Rw 03 Tutul Tegalsari Ambulu : 0336 – 881818/ 081 230 763 403 : 1. 2. : 1. Jl. Kamboja Rt 02 Rw 03 Tutul Tegalsari Ambulu 2. : 1. 0336 - 881818 2. 081230 763 403 : PPNI Komisariat Tempurejo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Ppraktik Perawat ( SIPP ) ………………………….. sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239 / 2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Map 2. Pas Foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 3. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang kuning) 4. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) 5. Foto Copy Ijasah Ahli Madya Keperawatan ( AMK ) atau Foto Copy Ijasah Pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah 6. Foto Copy SIP ( Surat Ijin Perawat) yang masih berlaku 7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 tahun dari Pimpinan sarana tempat kerja, Khusus bagi Ahli Madya Keperawatan 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 9. Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja Setempat 10. Rekomendasi Organisasi Profesi ( PPNI ) 11. Rekomendasi Organisasi Profesi (Domisili) 12. Daftar Peralatan minimal yang dimiliki 13. Persyaratan Bangunan yang dimiliki Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Jember, 02 Maret 2011 Pemohon

(Hj. Tatik Sudjiati,Amd.Kep)