Formulir Persetujuan Umum 1i4l5r

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 4220935

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

: .....................................................

Nomor Rekam Medis

: .....................................................

Tanggal Lahir

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

No Telp

: .....................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah, Nama

:

Alamat

:

No Telp

:

Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Kabupaten Bangka Selatan dengan menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya

menyetujui

untuk

perawatan

di

Rumah

Sakit

Kabupaten

Bangka Selatan sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada

kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya

sendiri.

Saya

memahami

dan

menyadari

bahwa

Rumah

Sakit

Kabupaten Bangka Selatan atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit. IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS V. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)): ……………………………………………………………………………………………… VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama (wali jika pasien< 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama Saksi

Tanggal