Formulir Monitoring Sterilisasi Rsbh. Revisi Docx 2r1b6m

FORMULIR MONITORING STERILISASI DI RUMAH SAKIT BINA HUSADA Ruang

:

Bln

:

Beri tanda ( √ ) yang sesuai NO INDIKATOR PENILAIAN 1 Alur a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan pendistribusian alat medis bersih berbeda b. Lokasi masing – masing proses berbeda ( pembersihan, pengemasan, pensterilan dan penyimpanan ) 2 Proses pembersihan a. Proses dilakukan sentral di unit kamar operasi dan sterilisasi b. Alat medis kotor yang akan disterilkan dikirim dengan plastik kuning tertutup c. Serah terima alat kotor antar petugas dan pendokumentasian d. Petugas menggunakan APD e. Alat kotor direndam dalam larutan enzymatic selama 15 menit f. Alat disikat hingga bersih dari kotoran g. Bilas dengan air mengalir hingga bersih dan dikeringkan 3 Proses pengemasan a. Petugas menggunakan APD b. Ada tempat untuk pengemasan c. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan d. Pengemasan menggunakan plastik pouches e. Pemberian Indikator dalam dan indikator luar pada kemasan 4 Proses sterilisasi a. Kemasan ditata di sterilisator sesuai jenisnya b. Alat medis disteril menggunakan autoclaf c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai d. Indikator dalam dan indikator luar berubah warna e. Ada hasil uji kultur alat medis steril 5 Proses penyimpanan a. Ada tempat khusus untuk ruang penyimpanan b. Suhu ruang 25–30 °C dan kelembaban30–70 % c. Ada formulir control suhu dan kelembaban d. Penyimpanan alat dalam rak almari khusus dengan

YA

TIDAK

6

7

jarak dari lantai ±20 cm dari dinding ±5cm e. Ruang penyimpanan selalu bersih dan alat tertata rapi sesuai jenis dan kepemilikan Proses pendistribusian a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit dan menggunakan box container tertutup warna hijau Fasilitas lain dan kebersihan a. Sarana cuci tangan lengkap b. Tersedia APD lengkap c. Ada tiolet dalam kondisi bersih d. Ada tempat B3 e. Ada spilkit B3 dan spilkit infeksius f. Ada bukti hasil pemeriksaan air

Skoring nilai kepatuhan : Total YA x 100 =......% Total YA dan TIDAK

Keterangan : YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Kategori kapatuhan :   

< 75 % Minimal 76 % - 84 % Intermidiate > 85 % Baik

Petugas Unit

(.......................)

IPCN

(.....................)