Formulir Dnr p1x5e

FORMULIR DO NOT RESUSCITATE Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Bukti diri/KTP

:……………………………………………………………………………. PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa** Terhadap diri saya sendiri*/istri/suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya* dengan Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Dirawat di

:…………………………………………………………………………….

No Rekam Medis

:…………………………………………………………………………….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya: a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa ** b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan tindakan medis c. Saya telah pehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. ………………, Tgl,…………..Bulan………Tahun……. Saksi-saksi Tanda tangan

(……………..) Nama jelas

Dokter Tanda tangan

(………………….) Nama Jelas

yang membuat pernyataan Tanda tangan

(……………………….) Nama Jelas

(………………) Nama Jelas **Isi dengan tindakan medis yang dilakukan

*lingkari dan coret yang lain

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Bukti diri/KTP

:……………………………………………………………………………. PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa** Terhadap diri saya sendiri*/istri/suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya* dengan Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Dirawat di

:…………………………………………………………………………….

No Rekam Medis

:…………………………………………………………………………….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya: a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa ** b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan tindakan medis c. Saya telah pehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter tentang alternative pelayanan dan tindakan medis d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. ………………, Tgl,…………..Bulan………Tahun……. Saksi-saksi Tanda tangan

(……………..) Nama jelas

Dokter Tanda tangan

(………………….) Nama Jelas

yang membuat pernyataan Tanda tangan

(……………………….) Nama Jelas

(………………) Nama Jelas **Isi dengan tindakan medis yang dilakukan

*lingkari dan coret yang lain