Formulario Afiliacion Arl Sura 2y264u

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES VOLUNTARIOS SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A. NIT: 800.256.161-9

Este formato será el documento que soportará el trámite de su afiliación a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos internos correspondientes. Conserve la copia que le pertenece. Inicio de cobertura: Si cumple con todos los requisitos legales, será al día siguiente de haber recibido la documentación en ARL SURA, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentación deberá recibirse máximo un día antes de la fecha programada. Si se trata de un traslado de ARL, la fecha de inicio de cobertura se calculará de acuerdo a la normatividad vigente. DATOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR Documento CC1047438863

Nombres y Apellidos CATALINA GOMEZ

Fecha de nacimiento 08/08/1991

Sexo F

Correo electrónico [email protected]

Teléfono 6677232

Municipio CARTAGENA DE INDIAS

Departamento residencia BOLIVAR

¿Eres monotributante? NO

EPS CAJACOPI ATLANTICO - CCF

AFP PORVENIR

Ingreso mensual 737,717

Documento CC1052985513

Nombres y Apellidos ENMANUEL MOISES GIRALDO SALAZAR

Fecha de nacimiento 20/05/1993

Sexo M

Dirección BOLIVAR, CARTAGENA DE INDIAS, TV 47 SUR # 23 - 45 CAMPIÑA

Municipio CARTAGENA DE INDIAS

Departamento BOLIVAR

Teléfono 6677232

Celular 3023788621

INFORMACIÓN DEL O

Correo electrónico [email protected]

Vínculo con el trabajador Cónyuge o Compañera(o) Permanente

INFORMACIÓN DE LA OCUPACIÓN U OFICIO DEL TRABAJADOR Cód Ocupación 2266

Ocupación Fonoaudiólogos y terapeutas

Clase de riesgo 3

Tasa de riesgo 2.436

Dirección BOLIVAR, TURBACO, CL 27 OESTE # 31 - 45

Departamento BOLIVAR

Municipio TURBACO

Teléfono 6677232

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS PELIGROS FÍSICOS Energía Mecánica Presiones atmosféricas extremas

Vibración

Ruido

Energía Térmica Temperatura extrema por calor

Temperatura extrema por frío

Energía Electromagnética Radiaciones ionizantes

Radiaciones no ionizantes

PELIGROS QUÍMICOS Agregados moleculares Aerosoles Líquidos: Nieblas

Aerosoles sólidos: Fibras, polvos y humo

Moleculares Vapores

Gases: Orgánicos e inorgánicos

PELIGROS BIÓLOGICOS Microorganismos Virus *

Bacterias

Rickettsias

Hongos

Artropodos Crustaceos

Arácnidos

Roedores

Vertebrados

Vegetales: Musgos, helechos, semillas

Animales Invertebrados: Parásitos, protozoos PELIGROS ERGONÓMICOS Carga física Estática *

Dinámica

Diseño de puesto de trabajo Planos de trabajo inadecuado

Espacios de trabajo inadecuado

PELIGROS PÚBLICOS Hurto *

Manifestación

Terrorismo

Extorsión y Boleteo

Secuestro

Transito *

PELIGROS FENÓMENOS NATURALES Tormentas

Erupción Volcánica

Avalanchas

Inundaciones

Terremotos

PELIGROS DE SEGURIDAD Físico - Químico Incendio

Explosión

Fugas de Productos Químicos

Reacciones Químicas

Eléctrico Alta Tensión

Media Tensión

Baja Tensión

Equipos Eléctricos

Tableros Eléctricos

Instalaciones Eléctricas

Mecánico Maquinas y Equipos

Herramientas

Mecánicos en Movimiento

Equipos y Líneas de Presión

Locativos Trabajo en Alturas

Orden y Aseo

Disposición de Máquinas y Instalaciones * Equipos

PELIGROS PSICOSOCIAL FACTORES DE RIESGO Condiciones Intralaborales Se maneja gran cantidad de información, es compleja y/o debe emplearse de manera simultánea (NO)

Se tiene responsabilidad por manejo de dinero, bienes, salud o seguridad de otras personas (NO)

El trabajo y las condiciones en que se realiza implica un gran esfuerzo físico y fatiga (SI)

Las jornadas de trabajo son El tiempo para desarrollar el extensas, en horario nocturno y/o trabajo es insuficiente (NO) sin descanso (NO)

Se expone a trato negativo La comunicación con otras del público y/o de personas es escasa y/o compañeros de trabajo conflictiva (NO) (SI)

Se cuenta con tiempo para control realizar pausas durante la jornada El trabajo impide el desarrollo de diaria (SI) habilidades y conocimientos (NO)

Condiciones Extralaborales El tiempo dedicado a la familia y el descanso es escaso o limitado (NO)

Las relaciones familiares La situación económica es son conflictivas y/o afectan complicada por bajos el desarrollo del trabajo ingresos y/o deudas (NO) (NO)

El desplazamiento vivienda trabajo vivienda requiere mucho tiempo (SI)

Control El esfuerzo realizado no corresponde con el salario (NO)

CON ESTE FORMATO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y SE CONSTITUYE EN LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS A LA CUAL USTED SE EXPONE EN LA OCUPACIÓN Y OFICIO QUE USTED REALIZA EN SU JORNADA LABORAL DIARIA EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN DECRETO 1563 DE 2016 Y DEMAS NORMAS QUE LOS MODIFICAN, ADICIONAN O COMPLEMENTAN.

Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la información suministrada, o que llegue a suministrar, es verídica. En forma expresa autorizo a la a ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante “Las compañías”,para que la clave de servicios transaccionales sea enviada a la dirección de correo electrónico registrado en esta solicitud. Declaro y acepto que es mi responsabilidad la utilización de la clave asignada. Así mismo, me comprometo a informar o notificar oportunamente a “Las compañías” las novedades que se puedan presentar y que impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a “Las compañías” por el mal uso que pueda hacerse de la clave que se asigna, la cual es de carácter personal, confidencial, indelegable e intransferible.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Autorizo a SURAMERICANA S.A para almacenar y usar mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A; para el tratamiento los mismos, incluso datos biométricos, con el fin de ejecutar el contrato, entregar, transmitir o compartir mi información con: Centrales de Riesgo para reportar mi comportamiento crediticio; con aliados estratégicos, Intermediarios de Seguros, Compañía matriz, filiales y subsidiarias; para ser ado para el envío de información y ofertas de productos. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de sus datos tiene derecho a conocerlos, actualizarlos, revocar y conocer la autorización para su tratamiento, solicitar la supresión cuando proceda y acceder en forma gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento de sus datos es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre éstos comunicarse al 437 8888 (Medellín, Bogotá y Cali) resto del país 01 8000518888. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.

Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medellín y la dirección es la Calle 49No. 63 55 Torre SURAMERICANA

Firma del trabajador independiente voluntario

Firma del representante ARL SURA

ESTE FORMULARIO SÓLO SE ENTIENDE RECIBIDO SI CONTIENE EL SELLO DE ARL SURA La afiliación será efectiva sólo si cumple con todos los requisitos notificados en el proceso de afiliación, de lo contrario no se perfeccionará la afiliación en ARL SURA de conformidad con las normas vigentes. Para verificar el estado de la afiliación, deberá ingresar a nuestro sitio web www.arlsura.com / Gestión istrativa/Afiliación de Independientes Voluntarios, 24 horas hábiles posteriores a la entrega de la información. SI NO SE CUMPLEN LOS REQUISITOS LA DOCUMENTACIÓN SERÁ DESTRUIDA.