Formato De Carta De Consentimiento x5047

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Instituto de Seguridad Y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

HOSPITAL GENERAL “DR. FERNANDO OCARANZA” CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Sonora a 04 de DICIEMBRE PARAHermosillo, PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICOS, DIAGNÓSTICO O TERAPEUTICOS. del 2018

HERMOSILLO, SONORA A 04 DE DICIEMBRE 2018 SERVICIO: CIRUGIA Nombre del paciente: Cédula: MARIA EDUVIGES MADA PUEBLA Edad: 45 AÑOS Sexo: FEMENINA Hospitalización en número de cama: (hospitalizado) ó externo : CONSULTA EXTERNA Manifiesto haber recibido información completa, clara y precisa del diagnóstico de lo que padezco y estoy de acuerdo y autorizo SI ó No autorizo a que se me realice el procedimiento quirúrgico que enseguida se mencione. Tipo de procedimiento: Quirúrgico: SI . Diagnóstico: Terapéutico: SI . Prioridad del proceso: De urgencia: . Electivo: SI . DIAGNÓSTICO motivo de la intervención: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA Procedimiento a realizar: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA RIESGOS Ó POSIBLES COMPLICACIONES relacionadas con la intervención: ADEMAS DE LAS COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS EVENTOS ANESTESICOS Y LAS REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS, SE AGREGAN QUIRURGICOS COMO SANGRADO, DISRUPCION DE VIAS BILIARES E INTESTINALES, CON FUGAS, COLECCIONES Y FISTULAS BILIOENTERICAS, ADEMAS DE DESARROLLAR SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS), SEPSIS ABDOMINAL Y MUERTE HASTA 0.6%, ASI COMO COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS Y EL 2% DE RIESGO DE CONVERSION DE CIRUGIA ALAPROSCOPICA A CLASICA POR ALTERACIONES ANATOMICAS DEL PACIENTE, FALLAS DEL EQUIPO TECNICO, COMPLICACIONES EVIDENTES TRANSOPERATORIAS Y “DUDAS” QUIRURGICAS DEL CIRUJANO. BENEFICIOS: CURACION DE PATOLOGIA VESICULAR Con el entendimiento de que desistir de mi autorización en cualquier momento antes de dicho procedimiento y que se me ha informado de los riesgos y complicaciones de lo que también ello implica. NOMBRE Y FIRMA DR JESUS MARTIN GONZALEZ GONZALEZ CG 297014 Paciente o familiar Se identifica con:

Firma: Nombre : Se identifica:

MÉDICO Se identifica con: TESTIGOS Firma: Nombre : Se identifica: