Format Penilaian Balita Sehat 6x102

\FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT NAMA ANAK

NO :

KMS KATEGORI :

TGL LAHIR

L / P

UMUR:

1. 6-12 bulan 2. 13-36 bulan 3. 37-60 bulan

NAMA IBU

UMUR:

NAMA BAPAK

UMUR:

ALAMAT

STATUS IBU VARIABEL Pendidikan

Pekerjaan Ibu

NILAI VARIABEL 1.

SD sederajat

10

2.

SMP sederajat

20

3.

SMA sederajat

30

4.

PT sederajat

40

1. Tidak bekerja

10

2. Buruh,tani,nelayan,tukang

20

3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 4. Aparatur negara,Karyawan swasta TOTAL

Skor

30 40

Nilai

1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB) (Z-SCORE) Keterangan

Normal

Gemuk

Kurus

(-2 SD -- + 2 SD)

(> +2 SD)

(< -2SD)

(Skor 30)

(Skor 20)

(Skor 10)

Berat Badan: ……. Kg Tinggi Badan: …... cm TOTAL 2. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

VARIABEL Berat badan saat lahir

NILAI VARIABEL

Skor

1. ≤ 2.500 g

10

2. 2.500 – 3.900 g

30

Tuliskan : ………….gr

3. ≥ 4.000 g

20

Pemberian kapsul Vit. A

1. Tidak Pernah

10

2. Terkadang jika ingat

20

3. Rutin bulan Februari&Agustus Pemberian MP-ASI

30

1. ≤ 4 bulan

10

2. > 4 bulan

20

3. > 6 bulan

30

TOTAL

Keterangan :Lingkar Lengan Atas usia ( 1-5 tahun): < 12,5 cm

: gizi buruk

12,5 cm – 13,5 cm

: gizi kurang

>13,5 cm

: gizi baik

Nilai

3. PEMBERIAN ASI VARIABEL

NILAI VARIABEL

Skor

 Tidak minum ASI

Pemberian ASI Eksklusif

Nilai

10

Sampai dengan usia 4 bulan

20

 Sampai dengan usia 6 bulan

30

TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT VARIABEL

Skor

1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan 10 20 30 2. Postur Tubuh   

Postur tidak tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot tidak padat Postur tegap dan otot padat

3. Rambut Berkilau dan kuat 

Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah dicabut

 

Tidak hitam, kuat, tidak berkilau Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata

10 20 30 10 20 30

4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat 

Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok

10

 

Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik Bersih, kemerahan

20 30

5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar 

Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering

10



Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar

20



Wajah ceria, mata bening, bibir segar

30

Nilai

6. Gigi bersih dan gusi merah muda 

Gigi berlubang, gusi merah muda

10



Gigi kuning, gusi merah muda

20



Gigi putih bersih, gusi merah muda

30

7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur 

Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur

10



Nafsu makan baik, BAB tidak teratur

20



Nafsu makan baik, BAB teratur

30

8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur 

Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar

10



Kurang bergerak aktif, berbicara lancar

20



Bergerak aktif, berbicara lancar

30

9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif   

Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi Aktif bergerak dan dapat berinteraksi

10 20 30

10. Tidur nyenyak 

Terbangun >3x dalam semalam

10



Terbangun 2x dalam semalam

20



Tidak terbangun

30 TOTAL

5. PERKEMBANGAN ANAK No

Umur

Keterangan

SCORE TIDAK

1.

0 – 3 bulan

 belajar Mengangkat kepala  mengikuti objek dengan mata

2.

3 – 6 bulan

 mengangkat kepala 90º  mengangkat dada dengan bertopang tangan

3.

6 – 9 bulan

 tengkurap dan berbalik sendiri  merangkak

4.

9 – 12 bulan

 dapat berdiri sendiri  mengucap 1 atau 2 kata

5.

12 – 18 bulan

 dapat berjalan  mengucap 5-10 kata

6.

18 – 24 bulan

 menyusun kalimat dengan 2 kata  mencoret dengan alat tulis

7.

2 – 3 tahun

 meloncat  menggambar lingkaran

8.

3 - 4 tahun

 memakai baju sendiri  mengenal 2-3 warna

9.

4 - 5 tahun

 mengenal 4 warna  menghitung jari-jarinya  menyebutkan nama hari TOTAL

Skor : Sesuai : 30 Lambat : 20 Tidak : 10

LAMBAT SESUAI

6. STATUS IMUNISASI VARIABEL

NILAI VARIABEL Ya

Tidak

BCG Hepatitis B -0 Hepatitis B -1 Hepatitis B -2 Hepatitis B -3 DPT -1 DPT – 2 DPT – 3 POLIO -1 POLIO -2 POLIO -3 POLIO -4 CAMPAK TOTAL Score: Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur

30

Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur

20

Belum imunisasi

10

Keterangan: Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur : 

6 bulan - 1 tahun

: BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,

CAMPAK  BCG

: 0-2 bulan

 DPT 3 : 6 bulan

 Hep B-0 : 0-7 hari

 Polio 1 : 0-2 bulan

 Hep B-1 : 2-3 bulan

 Polio 2 : 2-3 bulan

 Hep B-2 : 3-4 bulan

 Polio 3 : 3-4 bulan

 Hep B-3 : 4-5 bulan

 Polio 4 : 4-5 bulan

 DPT 1

: 2 bulan

 Campak : 9 bulan

 DPT 2

: 4 bulan